Cistotomía – La eliminación de cálculos en la vejiga

Cálculos quísticos

Los cálculos quísticos, también llamados cálculos en la vejiga o urolitos, se ven comúnmente tanto en perros como en gatos. Hay cuatro tipos predominantes de cálculos vesicales: estruvita, oxalato de calcio, purina y urato. Entre el 5 y el 15% de los cálculos vesicales son de composición mixta. Las opciones de tratamiento y los factores de riesgo dependen del tipo de cálculo presente, por lo que a continuación se describe cada uno de los cálculos vesicales:

1. Estruvita

Los cálculos de estruvita están compuestos por fosfato amónico de magnesio hexahidratado (figura 1A & B).

Figura 1A. Cristales de estruvita en el sedimento de orina. Fotografía cortesía de Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figura 1B. Cálculos de estruvita. Fotografía por cortesía de la Dra. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Los cálculos de estruvita son los más comunes en la vejiga de los perros, y suelen estar asociados a infecciones bacterianas del tracto urinario. Los gatos suelen tener estruvitas estériles, lo que significa que los cálculos no están asociados a una infección del tracto urinario. Dado que las perras tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones del tracto urinario, los cálculos de estruvita son más frecuentes en las perras. Los cálculos de estruvita pueden disolverse mediante una dieta de disolución de estruvita y/o la administración de un antibiótico adecuado según el cultivo de orina y la sensibilidad. Este proceso de disolución puede durar de semanas a meses.

1. Oxalato de calcio

Los cálculos de oxalato de calcio pueden asociarse con aciduria (orina ácida) e hipercalcemia (niveles elevados de calcio en sangre) (figura 2). Algunas razas de gatos y perros están predispuestas, como los gatos de pelo largo y las razas de perros pequeñas (schnauzer miniatura, Lhasa Apso, Shih Tzu y Yorkshire terrier). Desgraciadamente, los cálculos de oxalato de calcio no pueden disolverse mediante un tratamiento médico.

Figura 2. Cálculos de oxalato de calcio. Fotografía por cortesía del Dr. Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Urolitiasis de oxalato de calcio, Clinician’s Brief 2014.

1. Purina

Los cálculos de purina o uratos están formados por 3 grupos de compuestos: oxipurinas, aminopurinas y metilpurinas (figura 3).

Figura 3. Cálculos de urato. Foto cortesía de V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Estos cálculos son más comunes en perros que en gatos. A menudo se observan en animales de menos de 7 años de edad. Los uratos suelen formarse de forma secundaria a una enfermedad hepática como las derivaciones vasculares portosistémicas. Algunas razas de perros, como los dálmatas o los bulldogs ingleses, están predispuestas a sufrir trastornos metabólicos que provocan un nivel elevado de urato en la orina. Es posible disolver los cálculos de urato con una dieta restringida en purina y medicamentos. Sin embargo, si existe una condición subyacente, como una enfermedad del hígado, ésta debe ser tratada primero.

1. Cristina

Los cálculos de cistina se ven comúnmente en perros que tienen un defecto genético. Suelen verse en Terranovas, Dachshunds, Basset hounds, Bulldogs ingleses, Chihuahuas, Yorkshire Terriers, Terriers irlandeses y perros de raza mixta. Es más frecuente en los perros machos. Los cálculos de cistina caninos pueden disolverse médicamente, pero esto no ha tenido éxito en los gatos.

Síntomas

Los síntomas más comunes asociados a los cálculos en la vejiga incluyen estrangulamiento (esfuerzo para orinar), polaquiuria (orinar cantidades pequeñas y frecuentes), hematuria (sangre en la orina) o micción inapropiada (orinar en la casa). Estos signos clínicos pueden ser los mismos que los de las infecciones del tracto urinario, por lo que se recomienda realizar un diagnóstico para descartar ambas afecciones. En ocasiones, un cálculo vesical puede migrar desde la vejiga y obstruir la uretra. Los signos clínicos de una obstrucción de la vejiga incluyen esfuerzos para orinar con una producción mínima de orina, vocalización, vómitos, disminución del apetito y letargo. Los animales que no pueden orinar pueden desarrollar graves anomalías electrolíticas, cambios en la presión arterial, arritmias cardíacas, insuficiencia renal e incluso la muerte. La obstrucción urinaria se considera una emergencia y es esencial el tratamiento inmediato por parte de un veterinario.

Diagnóstico

Las radiografías (rayos X) abdominales son la herramienta de diagnóstico más definitiva para la detección de la mayoría de los urolitos (figura 4 + 5A).

Figura 4. Radiografía (rayos X) de una vejiga canina con múltiples urolitos.

Sin embargo, no todos los cálculos pueden verse en las radiografías. Por lo tanto, puede ser necesario realizar una ecografía o una cistografía de doble contraste. La cistografía de contraste es un estudio médico con tinte que se utiliza para resaltar los cálculos radiolúcidos en las radiografías.

Los diagnósticos adicionales que se recomiendan incluyen el análisis de orina y el cultivo de orina. Un análisis de orina puede proporcionar información sobre la gravedad específica de la orina y el pH de la orina, lo que puede sugerir qué tipo de urolito está presente. Un análisis de orina también informa al veterinario si hay cristaluria. Aunque la cristaluria puede sugerir una sobresaturación cristalina, esto no confirma ni niega la presencia de cálculos en la vejiga. Como se ha comentado anteriormente, algunos cálculos de la vejiga, como los de estruvita, pueden estar asociados a una infección de la vejiga. Por lo tanto, un cultivo de orina y la sensibilidad nos dará información con respecto a la presencia de una infección del tracto urinario, así como los antibióticos adecuados para tratar la infección.

Por último, el análisis de sangre se indica a menudo. Esto es para descartar la presencia de otros procesos de enfermedad como la hipercalcemia (niveles elevados de calcio en la sangre) o la enfermedad hepática que puede predisponer a los animales a ciertos tipos de cálculos en la vejiga.

Tratamiento – médico frente a quirúrgico

Si se conoce el tipo de cálculo y es susceptible de disolución, se puede intentar el manejo médico. Sin embargo, muchas veces no sabemos el tipo de cálculo presente o si es un tipo que se puede disolver. Por lo tanto, se recomienda la cirugía.

Cirugía

El procedimiento quirúrgico más común para los cálculos quísticos es la cistotomía. Para este procedimiento se realiza una incisión en la cavidad abdominal. La vejiga se localiza y se aísla (figura 6A).

Figura 6. A) La vejiga se aísla fuera de la cavidad abdominal y se mantiene en su lugar con suturas. B) Una incisión se hace entonces en la vejiga. Fotos cortesía de la Dra. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

A continuación se realiza una pequeña incisión en la vejiga (figura 6B). Los cálculos se identifican y se extraen (figura 7A). A menudo se coloca un catéter desde la uretra a la vejiga y luego a la inversa para lavar los cálculos restantes que podrían haber migrado a la uretra. Una vez eliminados todos los cálculos, se sutura la pared de la vejiga y se cierra la pared abdominal (figura 7B).

Figura 7. A) Se identifica y se extrae el cálculo vesical. B) Una vez que todas las piedras se eliminan la pared de la vejiga se sutura cerrada. Fotos cortesía de la Dra. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Ocasionalmente se puede enviar una muestra de la mucosa de la vejiga para su cultivo y sensibilidad. Se pueden realizar radiografías después del procedimiento para confirmar la eliminación de todos los cálculos de la vejiga.

Hay otros procedimientos quirúrgicos que pueden considerarse con cálculos quísticos como la uretrostomía preescrotal, la uretrostomía escrotal y la uretrostomía perineal. La uretrostomía escrotal se explicará con más detalle a continuación.

Cuidados postoperatorios

Típicamente, los animales permanecen una noche en el hospital para su monitorización durante su recuperación. Es imperativo que el animal lleve un collar electrónico en todo momento para evitar que se lama, se autotraiga y dañe la reparación quirúrgica hasta que se cure. Normalmente se recomiendan de dos a tres semanas de restricción del ejercicio para permitir que la vejiga se cure. Los analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos se prescriben a discreción del cirujano. Dependiendo del material de sutura utilizado, puede ser necesario un seguimiento para la retirada de la sutura. Puede estar justificado un tratamiento médico adicional basado en el análisis de los cálculos y/o el cultivo y la sensibilidad. Los animales pueden seguir esforzándose por orinar, tener micción frecuente o hematuria (sangre en la orina) durante 3-4 días después de la cirugía.

Complicaciones potenciales

Las complicaciones de este procedimiento son raras. Entre las posibles complicaciones se encuentran la dehiscencia de la incisión, las fugas, la infección, la formación de estenosis/tejido de granulación o la pérdida de un cálculo en la vejiga durante la cirugía.

Pronóstico

El pronóstico de una cistotomía es excelente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, dependiendo del tipo de cálculos presentes, puede producirse una recurrencia de los mismos. Las recomendaciones en cuanto al manejo médico y la prevención de los cálculos se harán tras el análisis de los mismos.

Uretrostomía escrotal

Como se ha mencionado anteriormente, un cálculo vesical puede migrar ocasionalmente y obstruir la uretra. Esto ocurre más comúnmente en los perros y gatos machos porque su uretra es anatómicamente más pequeña que en las hembras. Dado que se trata de una emergencia quirúrgica, puede recomendarse una intervención quirúrgica adicional para prevenir la aparición de una obstrucción uretral en perros machos con múltiples episodios de cálculos en la vejiga. El procedimiento quirúrgico más común en los perros macho se conoce como uretrostomía escrotal. Por favor, consulte la página adicional de DVSC sobre Uretrostomía Perineal para leer sobre el procedimiento quirúrgico más común en los gatos machos.

Uretrostomía escrotal es una nueva abertura creada quirúrgicamente en la uretra para eludir la zona estrecha donde suele producirse la obstrucción. Se realiza una incisión a través de la piel y la uretra a nivel del escroto (figura 8A & 8B). A continuación se sutura el revestimiento de la uretra a la piel (figura 8C).

Figura 8. A) Se realiza una incisión cutánea en el escroto. B) Se realiza una segunda incisión en la uretra. C) El revestimiento de la uretra se sutura a la piel para crear una abertura uretral más grande. Foto cortesía de Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc, an affiliate of Elsevier Inc.

Este procedimiento resulta en una apertura más amplia de la uretra para que pasen los cálculos pequeños. Es importante tener en cuenta que si el animal está intacto tendrá que ser castrado para someterse a este procedimiento. Los posibles problemas postoperatorios son la hemorragia (sangrado en el lugar de la cirugía durante unos días o semanas), infecciones recurrentes del tracto urinario (15% de los casos), irritación intermitente de la piel por la orina, tener que mantener el pelo recortado alrededor de la nueva abertura y, en raras ocasiones, obstrucción recurrente por cálculos urinarios. Sin embargo, la mayoría de los perros superan muy bien este procedimiento. Los cuidados postoperatorios y la recuperación son similares a los anteriores para una cistotomía.