Con el agotamiento de los ventiladores, los médicos dicen que las máquinas se utilizan en exceso para Covid-19
Incluso mientras los hospitales y los gobernadores dan la alarma sobre la escasez de ventiladores, algunos médicos de cuidados críticos están cuestionando el uso generalizado de las máquinas de respiración para los pacientes de Covid-19, diciendo que un gran número de pacientes podrían ser tratados en su lugar con una asistencia respiratoria menos intensiva.
Si los iconoclastas tienen razón, poner a los pacientes con coronavirus en respiradores podría ser poco beneficioso para muchos e incluso perjudicial para algunos.
Lo que está impulsando esta reevaluación es una observación desconcertante sobre el Covid-19: Muchos pacientes tienen niveles de oxígeno en sangre tan bajos que deberían estar muertos. Pero no están jadeando, sus corazones no se aceleran y sus cerebros no muestran signos de parpadeo por la falta de oxígeno.
Eso está haciendo que los médicos de cuidados críticos sospechen que los niveles de oxígeno en sangre, que durante décadas han guiado las decisiones sobre la asistencia respiratoria a los pacientes con neumonía y dificultad respiratoria aguda, podrían estar engañándoles sobre cómo atender a los que tienen Covid-19. En particular, cada vez son más los que se preocupan por el uso de la intubación y los respiradores mecánicos. Argumentan que un mayor número de pacientes podría recibir una asistencia respiratoria más sencilla y no invasiva, como las máscaras respiratorias utilizadas en la apnea del sueño, al menos para empezar y tal vez mientras dure la enfermedad.
«Creo que, efectivamente, podríamos asistir a un subgrupo de estos pacientes» con una asistencia respiratoria menos invasiva, dijo Sohan Japa, médico de medicina interna del Brigham and Women’s Hospital de Boston. «Creo que tenemos que ser más matizados sobre a quién intubamos».
Publicidad
Eso ayudaría a aliviar una escasez de ventiladores tan crítica que los estados están luchando por conseguirlos y algunos hospitales están dando el paso sin precedentes (y en gran medida no probado) de usar un solo ventilador para más de un paciente. Y significaría que menos pacientes con Covid-19, especialmente los de edad avanzada, correrían el riesgo de sufrir los efectos cognitivos y físicos a largo plazo de la sedación y la intubación mientras están conectados a un respirador.
Nada de esto significa que los respiradores no sean necesarios en la crisis del Covid-19, o que los hospitales se equivoquen al temer quedarse sin ellos. Pero a medida que los médicos aprenden más sobre el tratamiento del Covid-19, y cuestionan el viejo dogma sobre el oxígeno en la sangre y la necesidad de ventiladores, podrían sustituirlos por dispositivos más sencillos y disponibles.
Una tasa de saturación de oxígeno por debajo del 93% (lo normal es entre el 95% y el 100%) se ha tomado durante mucho tiempo como una señal de hipoxia potencial y de daño orgánico inminente. Antes de Covid-19, cuando el nivel de oxígeno caía por debajo de este umbral, los médicos apoyaban la respiración de sus pacientes con dispositivos no invasivos como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, el dispositivo para la apnea del sueño) y los ventiladores de presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP). Ambos funcionan a través de un tubo en una máscara facial.
En caso de neumonía grave o dificultad respiratoria aguda no relacionada con Covid-19, o si los dispositivos no invasivos no aumentan los niveles de oxígeno lo suficiente, los médicos de cuidados intensivos recurren a ventiladores mecánicos que impulsan el oxígeno hacia los pulmones a una velocidad y fuerza preestablecidas: Un médico introduce un tubo de plástico de 10 pulgadas por la garganta del paciente hasta los pulmones, lo conecta al ventilador y administra una sedación fuerte y duradera para que el paciente no pueda luchar contra la sensación de no poder respirar por sí mismo.
Pero como en algunos pacientes con Covid-19, los niveles de oxígeno en sangre caen a niveles apenas visibles, hasta los 70 e incluso más bajos, los médicos los están intubando antes. «Los datos de China sugerían que la intubación temprana evitaría que el corazón, el hígado y los riñones de los pacientes con Covid-19 fallaran debido a la hipoxia», dijo un veterano médico de urgencias. «Esto ha sido lo que ha impulsado las decisiones sobre la asistencia respiratoria: Noquearlos y ponerles un respirador».
Para estar seguros, muchos médicos están empezando de forma sencilla. «La mayoría de los hospitales, incluido el nuestro, están utilizando primero estrategias más sencillas y no invasivas», incluidos los dispositivos de apnea e incluso las cánulas nasales, dijo Greg Martin, médico de cuidados críticos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory y presidente electo de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. (Las cánulas nasales son tubos cuyas dos puntas, sujetas por debajo de las fosas nasales mediante un elástico, suministran aire a la nariz). «No requiere sedación y el paciente puede participar en sus cuidados. Pero si la saturación de oxígeno es demasiado baja, se puede conseguir un mayor suministro de oxígeno con un ventilador mecánico.»
La cuestión es si los médicos de la UCI están pasando a los pacientes a ventiladores mecánicos con demasiada rapidez. «Casi todo el árbol de decisiones se rige por los niveles de saturación de oxígeno», dijo el médico de urgencias, que pidió no ser nombrado para no parecer que criticaba a sus colegas.
Eso no es descabellado. En los pacientes que están conectados a respiradores debido a una neumonía no causada por el virus Covid-19 o a una dificultad respiratoria aguda, un nivel de oxígeno en sangre en los 80 puede significar una muerte inminente, sin margen para dar más tiempo a la asistencia respiratoria no invasiva para que funcione. Los médicos están utilizando su experiencia con los respiradores en esas situaciones para guiar su atención a los pacientes de Covid-19. El problema, dijo esta semana a Medscape el médico de cuidados intensivos Cameron Kyle-Sidell, es que como los médicos estadounidenses nunca habían visto el Covid-19 antes de febrero, están basando sus decisiones clínicas en condiciones que pueden no ser buenas guías.
«Es difícil cambiar de vía cuando el tren va a un millón de millas por hora», dijo Kyle-Sidell, que trabaja en un hospital de Nueva York. «Esta puede ser una enfermedad totalmente nueva», lo que hace que los protocolos de ventilación desarrollados para otras afecciones sean menos ideales.
Sin embargo, a medida que los médicos aprenden más sobre la enfermedad, tanto la experiencia de primera línea como algunos pequeños estudios le están llevando a él y a otros a cuestionar cómo, y con qué frecuencia, se utilizan los ventiladores mecánicos para el Covid-19.
La primera tanda de pruebas se refiere a la frecuencia con la que las máquinas no ayudan. «En contra de la impresión de que si los pacientes extremadamente enfermos con Covid-19 son tratados con ventiladores vivirán y si no lo son, morirán, la realidad es muy diferente», dijo la médica de cuidados geriátricos y paliativos Muriel Gillick, de la Facultad de Medicina de Harvard.
Investigadores de Wuhan, por ejemplo, informaron de que, de 37 pacientes gravemente enfermos de Covid-19 a los que se les pusieron ventiladores mecánicos, 30 murieron en el plazo de un mes. En un estudio estadounidense sobre pacientes de Seattle, sólo uno de los siete pacientes mayores de 70 años a los que se les colocó un ventilador sobrevivió; sólo el 36% de los menores de 70 años lo hizo. Y en un estudio publicado por JAMA el lunes, los médicos italianos informaron de que casi el 90% de los 1.300 pacientes en estado crítico con Covid-19 fueron intubados y conectados a un respirador; sólo el 11% recibió ventilación no invasiva. Una cuarta parte murió en la UCI; el 58% seguía en la UCI y el 16% había sido dado de alta.
Los pacientes mayores que sobreviven corren el riesgo de sufrir daños cognitivos y respiratorios permanentes por estar sometidos a una fuerte sedación durante muchos días, si no semanas, y por la intubación, dijo Gillick.
Sin duda, la mera necesidad de respiradores en los pacientes de Covid-19 sugiere que muchos de los estudios estaban tan gravemente enfermos que sus posibilidades de supervivencia eran escasas independientemente de los cuidados que recibieran.
Pero una de las consecuencias más graves de Covid-19 sugiere otra razón por la que los respiradores no son más beneficiosos. En el síndrome de dificultad respiratoria aguda, que se produce cuando las células inmunitarias arrasan los pulmones y mata a muchos pacientes de Covid-19, los sacos de aire de los pulmones se llenan de un líquido amarillo gomoso. «Eso limita la transferencia de oxígeno de los pulmones a la sangre, incluso cuando una máquina bombea oxígeno», dijo Gillick.
A medida que los pacientes van descendiendo, los protocolos desarrollados para otras afecciones respiratorias piden que se aumente la fuerza con la que un ventilador suministra oxígeno, la cantidad de oxígeno o la velocidad de suministro, explicó. Pero si el oxígeno no puede pasar a la sangre desde los pulmones en primer lugar, esas medidas, especialmente una mayor fuerza, pueden resultar perjudiciales. Los niveles elevados de oxígeno dañan los sacos de aire de los pulmones, mientras que una presión elevada para forzar la entrada de más oxígeno daña los pulmones.
En una carta publicada la semana pasada en la revista American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, los investigadores de Alemania e Italia afirmaron que sus pacientes de Covid-19 no se parecían a ningún otro con dificultad respiratoria aguda. Sus pulmones son relativamente elásticos («conformes»), un signo de salud «que contrasta con las expectativas del SDRA grave». Su bajo nivel de oxígeno en sangre podría ser el resultado de cosas que los ventiladores no solucionan. Estos pacientes necesitan «una ventilación lo más baja posible y suave», señalaron, abogando por no aumentar la presión aunque los niveles de oxígeno en sangre sigan siendo bajos. «Tenemos que ser pacientes»
«Tenemos que preguntarnos si estamos utilizando los ventiladores de una forma que tiene sentido para otras enfermedades pero no para ésta». , dijo Gillick. «En lugar de preguntar cómo racionamos un recurso escaso, deberíamos preguntar cómo tratamos mejor esta enfermedad?»
Los investigadores y los clínicos en primera línea lo están intentando. En un pequeño estudio publicado la semana pasada en Annals of Intensive Care, los médicos que trataron a pacientes con Covid-19 en dos hospitales de China descubrieron que la mayoría de los pacientes no necesitaban más que una cánula nasal. Entre el 41% que necesitaba una asistencia respiratoria más intensa, ninguno fue conectado a un respirador de inmediato. En lugar de ello, se les administraron dispositivos no invasivos como el BiPAP; sus niveles de oxígeno en sangre «mejoraron significativamente» al cabo de una o dos horas. (Finalmente, dos de los siete necesitaron ser intubados). Los investigadores concluyeron que la cánula nasal, más cómoda, es tan buena como la BiPAP y que un punto intermedio es tan seguro para los pacientes con Covid-19 como el uso rápido de un ventilador.
«La experiencia anecdótica de Italia de que fueron capaces de apoyar a un número de personas utilizando estos métodos», dijo Japa.
Ser «más matizados sobre a quién intubamos», como sugiere, empieza por cuestionar la importancia de los niveles de saturación de oxígeno. Esos niveles a menudo «parecen más que horribles», dijo Scott Weingart, médico de cuidados críticos en Nueva York y presentador del podcast «EMCrit». Pero muchos pueden hablar con frases completas, no informan de que les falte el aire y no presentan signos de las anomalías cardíacas o de otros órganos que puede causar la hipoxia.
«Los pacientes que tengo delante no se parecen a ninguno que haya visto nunca», dijo Kyle-Sidell a Medscape sobre los que atendió en un hospital de Brooklyn muy afectado. «Parecían mucho más enfermos de altitud que de neumonía».
Debido a que los datos estadounidenses sobre el tratamiento de los pacientes de Covid-19 son casi inexistentes, los trabajadores de la salud están volando a ciegas cuando se trata de atender a estos pacientes tan confusos. Pero anecdóticamente, dijo Weingart, «hemos tenido un número de personas que mejoraron y dejaron la CPAP o el alto flujo que habrían sido entubados 100 de 100 veces en el pasado». Lo que él llama «esta respuesta instintiva» de poner a la gente en ventiladores si sus niveles de oxígeno en sangre siguen siendo bajos con dispositivos no invasivos «es realmente malo. … Creo que estos pacientes están mucho, mucho peor con el ventilador».
Eso podría deberse a que los que son intubados son los más enfermos, dijo, «pero esa no ha sido mi experiencia: Empeora las cosas como resultado directo de la intubación». Los altos niveles de fuerza y de oxígeno, ambos en busca de restablecer los niveles de saturación de oxígeno a la normalidad, pueden dañar los pulmones. «Yo haría todo lo que estuviera en mi mano para evitar intubar a los pacientes», dijo Weingart.
Una de las razones por las que los pacientes de Covid-19 pueden tener niveles casi hipóxicos de oxígeno en sangre sin los habituales jadeos y otros signos de deterioro es que sus niveles de dióxido de carbono en sangre, que se difunde en el aire de los pulmones y luego se exhala, siguen siendo bajos. Esto sugiere que los pulmones siguen cumpliendo con el trabajo crítico de eliminar el dióxido de carbono aunque estén luchando por absorber el oxígeno. Esto también recuerda al mal de altura más que a la neumonía.
Los dispositivos no invasivos «pueden proporcionar cierta cantidad de apoyo para la respiración y la oxigenación, sin necesidad de un ventilador», dijo el médico de la UCI y neumólogo Lakshman Swamy del Centro Médico de Boston.
Un problema, sin embargo, es que la CPAP y otras máquinas de presión positiva suponen un riesgo para los trabajadores de la salud, dijo. Los dispositivos empujan partículas de virus aerosolizadas en el aire, donde cualquiera que entre en la habitación del paciente puede inhalarlas. La intubación requerida para los ventiladores mecánicos también puede aerosolizar partículas de virus, pero la máquina es un sistema contenido después de eso.
«Si tuviéramos un suministro ilimitado de equipos de protección y si tuviéramos una mejor comprensión de lo que este virus realmente hace en términos de aerosolización, y si tuviéramos más salas de presión negativa, entonces podríamos utilizar más» de los dispositivos de soporte respiratorio no invasivo, dijo Swamy.