Cuál es el mejor medicamento para la diabetes? Uno que puede proteger su salud cardíaca

Con los doctores Deepashree Gupta y Matthew Freeby

¿Qué medicamento debería tomar para controlar su diabetes? Esa es una pregunta que debe responderse después de que su médico tenga en cuenta varios factores importantes, como su historial médico personal, incluyendo su salud cardíaca y su riesgo de enfermedad renal. Como sin duda le ha dicho su médico, el mero hecho de tener diabetes tipo 2 (T2D) supone un mayor riesgo de padecer una enfermedad cardíaca, por lo que ambas afecciones deben abordarse simultáneamente.

Afortunadamente, en los últimos años hay más medicamentos disponibles que tienen la capacidad de controlar el azúcar en la sangre y reducir los riesgos asociados a las enfermedades del corazón, dice el Dr. Deepashree Gupta, profesor adjunto de endocrinología en la Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) y endocrinólogo en UCLA Health Westlake Village.

El Dr. Gupta habló sobre «Tantos medicamentos nuevos: ¿Son mejores que los antiguos?» en la 5ª Conferencia anual sobre la vida sana con la diabetes, patrocinada por la UCLA.1

Echando un vistazo a los cambios en el tratamiento farmacológico de la diabetes

En primer lugar, expuso los riesgos, en términos realistas. «La diabetes multiplica por dos o por cuatro el riesgo de enfermedad coronaria y de muerte cardiovascular «2, dice, por lo que es tan importante tener un buen control de la glucosa en sangre como reducir los riesgos de enfermedad cardíaca.

A continuación, hizo un breve repaso de las nuevas clases de fármacos, tanto los pros como los contras. A medida que vaya leyendo, es posible que empiece a entender por qué su médico puede sugerirle un cambio de medicación para su diabetes.

En los últimos años, los ensayos de investigación se habían centrado únicamente en los efectos que la medicación para la diabetes tiene sobre el azúcar en sangre, dice el Dr. Gupta. Hasta 2007, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) sólo exigía que los medicamentos para la diabetes demostraran una reducción sostenida de los niveles de azúcar en sangre con un perfil de seguridad aceptable para obtener la aprobación para su uso por parte de los pacientes.

Todo cambió cuando se descubrió que la rosiglitazona (Avandia), durante las pruebas clínicas, casi duplicaba (43%) el riesgo de sufrir un ataque al corazón.3 «Este medicamento se restringió enormemente a partir de 2008», afirma. «En respuesta a este alarmante hallazgo, un comité consultivo de la FDA exigió que se añadiera una advertencia en el recuadro de Avandia sobre el aumento del riesgo de infarto; así se hizo, y a continuación se restringió su uso en 2010. La FDA adoptó la medida adicional de exigir un procedimiento de evaluación y mitigación de riesgos antes de recetar Avandia, para asegurarse de que los beneficios superaban los riesgos en los pacientes, dice el Dr. Gupta.

La protección contra las enfermedades cardíacas ocupa un lugar central en los nuevos medicamentos para la diabetes

A partir de ese momento, los nuevos medicamentos han tenido que demostrar su seguridad demostrando en estudios clínicos que no hay un aumento inaceptable del riesgo cardiovascular en comparación con los medicamentos existentes. Los investigadores y los fabricantes de medicamentos tuvieron que formular ensayos de medicamentos que incluyeran la consideración de factores clave asociados a la enfermedad cardiovascular (ECV): ictus, infarto de miocardio, muerte por enfermedad cardiovascular, hospitalización por angina inestable y necesidad de procedimientos de revascularización urgentes,4 según la FDA.

Esta orientación de la FDA ha tenido un gran impacto en el desarrollo de nuevos medicamentos para la diabetes,4 al influir en todos los estudios clínicos para que se tengan en cuenta los riesgos cardiacos al probar los medicamentos para la diabetes para mejorar el control de la glucosa. «Ahora hay 40 ensayos de resultados cardiovasculares» de nuevos medicamentos para la diabetes, dice el Dr. Gupta.

La mayor parte de la atención se ha centrado en dos clases de fármacos, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) y los agonistas del péptido similar a la glucosa-1 (GLP-1).

Ejemplos de inhibidores del SGLT-2 son la canagliflozina (Invokana), la dapagliflozina (Farxiga) y la empagliflozina (Jardiance). Estos medicamentos impiden que los riñones reabsorban la glucosa en el torrente sanguíneo. Lo consiguen bloqueando unas proteínas conocidas como proteínas transportadoras de glucosa de sodio.

La clase de agonistas del GLP-1 incluye dulaglutida (Trulicity), exenatida (Byetta) y liraglutida (Victoza). Estos medicamentos para la diabetes actúan imitando una hormona producida por el organismo (GLP-1), que ayuda al páncreas a producir insulina.

Beneficios de añadir un segundo medicamento a su plan de tratamiento de la diabetes

Se ha demostrado que los inhibidores de SGLT-2 disminuyen el riesgo de muerte cardiovascular y de hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva,5,6 dice el Dr. Gupta.

Entre los estudios que citó se encuentra uno sobre Jardiance, en el que participaron más de 7.000 pacientes que tenían tanto diabetes como una enfermedad cardíaca establecida y que fueron seguidos durante unos tres años.5 Los investigadores informaron de una reducción de casi el 14% en el resultado primario estudiado -un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal-.

«La mejora cardiovascular se produce probablemente de forma independiente a la mejora del azúcar en sangre», afirma el Dr. Gupta.

En 2016, la FDA concedió una nueva indicación para Jardiance: reducir el riesgo de muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares en pacientes adultos con enfermedades cardíacas y diabetes de tipo 2.6

Se ha demostrado que losGLP-1 reducen la mortalidad cardiovascular y los episodios de enfermedad cardíaca, como el infarto de miocardio y el ictus.7 Entre los estudios que demuestran este beneficio se encuentra un estudio de más de 9.300 pacientes a los que se les hizo un seguimiento durante casi cuatro años, en el que la mitad de los participantes recibieron liraglutida (Victoza) y la otra mitad un placebo. Todos los pacientes padecían al menos una afección cardiovascular, como una cardiopatía coronaria.7

Los investigadores analizaron la tasa de mortalidad de los pacientes con T2D que habían sufrido al menos un episodio cardiovascular, un infarto de miocardio no mortal o un ictus, y compararon a los que tomaron Victoza con los que recibieron el placebo. Las tasas de todos los resultados adversos de ECV fueron menores en los pacientes que tomaban el medicamento.

En 2013, la FDA eliminó parte de la restricción para prescribir y dispensar rosiglitazona. Esto fue después de que un estudio de 2009, el estudio Resultados de la Rosiglitazona Evaluada para Resultados Cardíacos y Regulación de la Glucemia en la Diabetes (RECORD) no sugiriera un mayor riesgo de exceso de riesgo cardiovascular.

Sin embargo, la Dra. Gupta dice que cree que debe utilizarse con precaución. «Creo que el daño a su reputación ya está hecho». Sin embargo, cualquier preocupación sobre el riesgo de enfermedad renal del paciente debe tenerse en cuenta en la planificación del tratamiento.

Otro punto de inflexión en la gestión de la diabetes se produjo en 2017; la FDA aprobó una nueva indicación para la liraglutida (Victoza), lo que significa que este medicamento para la diabetes fue aprobado para la reducción de los riesgos de todos los principales eventos adversos relacionados con la enfermedad cardíaca en adultos.8

Los resultados de otro estudio sobre el inhibidor del SGLT-2, ertugliflozina, se esperan para 2020, afirma el Dr. Gupta.

Otra clase de tratamiento común para la diabetes, la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), se considera »neutral» para el riesgo cardiovascular», dice. Algunos ejemplos de DPP-4 son sitagliptina (Januvia), saxagliptina (Onglyza), linagliptina (Tradjenta) y alogliptina (Nesina). Aumentan los niveles de la incretina, responsable de estimular la liberación de insulina, inhiben la producción de glucagón y reducen el vaciado gástrico, todo lo cual ayuda a regular los niveles de glucosa en sangre.

Cuando se aconseja tomar otro medicamento se siguen las órdenes del médico

El programa resumió muy bien el debate actual sobre el tratamiento de la diabetes, dice el doctor Matthew Freeby, endocrinólogo del Centro Médico de la UCLA, en Santa Mónica, y director del Centro de Diabetes Gonda, de la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA, que presidió la conferencia.

Los médicos saben que los niveles crónicamente elevados de azúcar en sangre aumentan las complicaciones de los vasos sanguíneos pequeños (microvasculares) en los ojos, los riñones y los pies, dice el Dr. Freeby. Si la diabetes está bien controlada a lo largo de los años, los riesgos asociados a este problema se reducen enormemente. «Sin embargo, las personas que viven con diabetes también corren un alto riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, concretamente infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, lo que requiere una atención similar»

Los resultados de los nuevos estudios centrados en los resultados de las enfermedades cardíacas relacionados con los medicamentos para la diabetes han demostrado que dos clases -los agonistas del receptor del GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2- tienen efectos positivos sobre la salud del corazón, reduciendo los riesgos de infarto y de muerte por ECV. Además, los SGLT-2 han demostrado proporcionar una disminución de las tasas de hospitalización de los pacientes con insuficiencia cardíaca, dice.

Aunque se ha demostrado que la pioglitazona (Actos) reduce el riesgo de ictus, dice, hay pocos datos que sugieran que otras clases de medicamentos tengan esos beneficios positivos para la enfermedad cardíaca. «Por lo tanto, organizaciones como la Asociación Americana de Diabetes están recomendando el uso de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2 para quienes viven con enfermedades cardíacas o tienen un alto riesgo .»

Aunque el estándar de atención para un paciente con diabetes tipo 2 es recibir instrucciones sobre el estilo de vida -adoptar una dieta de estilo mediterráneo y la actividad física diaria- y comenzar con la toma de metformina, los médicos ahora están entendiendo mejor los beneficios de añadir una de estas nuevas clases de medicamentos antes, como las terapias de segunda línea con metformina, dice el Dr. Freeby.

«Las personas que viven con diabetes deben hablar de los posibles riesgos y beneficios de estos medicamentos con su proveedor», afirma, y comprender qué otros riesgos afronta para seleccionar la medicación adecuada que le ayude a mejorar el control de la glucosa en sangre, proteger su salud cardíaca, evitar el aumento de peso (o favorecer una pérdida de peso sostenible) y tener en cuenta cualquier otro riesgo sanitario que pueda afectar a su salud general.

El punto más importante puede ser que cuando su médico le recomiende que añada una segunda (o tercera) medicación, comprenda su importancia y la tome con regularidad; si tiene alguna duda sobre la toma de cualquier medicación prescrita, incluido el coste, debe mencionárselo a su médico para estar seguro de que está gestionando su salud de forma inteligente.

Los médicos no tienen ninguna revelación financiera en relación con esta presentación.

Fuentes

1. Gupta D. So Many New Medications: ¿Son mejores que los antiguos? Presentado en la 5ª Conferencia Anual de Pacientes de Vida Saludable con Diabetes de la Universidad de California en Los Ángeles, el 2 de marzo de 2019, en Los Ángeles, California.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Tendencias de mortalidad entre hombres y mujeres con diabetes, 1971 a 2000. Ann Intern Med. 2007; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effect of Rosaglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med. 2007; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. Documento de orientación de la FDA, Guía para la industria. Disponible en: www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Consultado el 11 de marzo de 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
6. Administración de Alimentos y Medicamentos. La FDA aprueba Jardiance para reducir la muerte cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2. Disponible en: www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Consultado el 11 de marzo de 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375:311-322.
8. Nuevo Nordisk Comunicado de prensa: Victoza aprobado en Estados Unidos como el único tratamiento para la diabetes tipo 2 indicado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. Disponible en: https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.