Cuál es la terapia óptima para la TVP aguda?

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El caso

Una mujer de 55 años se somete a una colecistectomía. En el día 2 del postoperatorio, presenta hinchazón y dolor en la extremidad inferior derecha; la ecografía venosa detecta una trombosis venosa profunda (TVP) proximal. La paciente niega haber fumado o haber tomado medicamentos hormonales. No tiene antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV), aunque su hermano tuvo una TVP a los 60 años. Se consulta al equipo hospitalario para el manejo de la TVP aguda.

Una ecografía Doppler que muestra una trombosis venosa profunda (TVP) aguda que obstruye una vena.

Una ecografía Doppler que muestra una trombosis venosa profunda (TVP) aguda que obstruye una vena.

Presentación

La TEV, que incluye la TVP de las extremidades inferiores y superiores y la embolia pulmonar (EP), es una de las enfermedades hospitalarias más comunes y prevenibles. La TVP con EP se asocia a una tasa de mortalidad del 10%, y la TVP con síndrome postrombótico puede asociarse a una morbilidad significativa, incluyendo dolor, edema, cambios en la piel/pigmentación, dilatación venosa y desarrollo de úlceras.1,2 El reconocimiento de los síntomas clínicos y los factores de riesgo de la TVP (véase la tabla 1) junto con los predictores de puntuación clínica validados (como la regla de predicción de Wells) y un ensayo de dímero D de alta sensibilidad pueden ayudar a diagnosticar la afección y determinar la necesidad de realizar una ecografía.3-7

Tratamiento farmacológico

La anticoagulación debe iniciarse en todos los pacientes con TEV, independientemente de los síntomas del paciente. Las opciones de anticoagulantes incluyen:

  • Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa (IV) o subcutánea (SC);
  • Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) SC, como la enoxaparina y la dalteparina; y
  • Fondaparinux (tan eficaz como la HBPM para el tratamiento agudo de la TEV).8

Estos agentes pueden utilizarse durante la transición a los antagonistas orales de la vitamina K (AVK), como la warfarina.3

Las directrices del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) de 2012 sobre la terapia antitrombótica para la TEV recomiendan la terapia inicial con HBPM o fondaparinux (en lugar de HNF IV o SC). Las directrices sugieren que se favorezca la dosificación de HBPM una vez al día en lugar de dos veces al día, basándose principalmente en la conveniencia del paciente, aunque esta es una recomendación débil (2C) basada en la calidad general de los datos. La recomendación sólo se aplica si la dosis diaria de la HBPM, incluidas la tinzaparina, la dalteparina y la nadroparina, es equivalente a la dosis de dos veces al día (es decir, la dalteparina puede dosificarse a 100 unidades/kg BID frente a 200 unidades/kg diarias). Es importante señalar que la enoxaparina no se ha estudiado con una dosis de una vez al día (2 mg/kg), que es equivalente al régimen de dos dosis diarias (1 mg/kg dos veces al día). Además, un estudio sugiere que la dosis de una vez al día de enoxaparina 1,5 mg/kg podría ser inferior a la dosis de 1 mg/kg dos veces al día; por lo tanto, se debe tener precaución al aplicar esta recomendación a la enoxaparina HBPM en este momento.3,27,28 (actualizado el 28 de agosto de 2012)

La warfarina debe iniciarse simultáneamente a una dosis diaria habitual de 5 mg durante los dos primeros días, con dosis posteriores ajustadas para lograr un objetivo de relación internacional normalizada (INR) de 2,0 a 3,0. Los agentes parenterales deben administrarse durante un mínimo de cinco días y hasta que el INR haya sido >2,0 durante al menos 24 horas.3

El nuevo inhibidor del factor Xa, rivaroxaban, y el inhibidor directo de la trombina, dabigatran, son alternativas orales prometedoras a la warfarina.9-11 Sin embargo, ninguno de los dos fármacos está actualmente aprobado por la FDA para el tratamiento de la TEV, ni son recomendados por las directrices actuales (dados los limitados datos para el tratamiento de la TVP y la preocupación por el riesgo de hemorragia).3,12,13 Véase la Tabla 2 (arriba) para las comparaciones de los anticoagulantes comunes.3,14-17

Duración de la anticoagulación. El tratamiento anticoagulante de la TVP aguda debe continuar durante al menos tres meses, ya que duraciones más cortas se asocian a mayores tasas de recurrencia. Puede estar indicado un tratamiento más prolongado en función del riesgo de recurrencia del paciente.3

Las directrices de la ACCP estiman el riesgo de recurrencia utilizando factores primarios, secundarios y adicionales (ver Tabla 3, p. 19) y recomiendan las siguientes duraciones:

  • Primer episodio provocado: tres meses (proximal o distal, provocado por cirugía o por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico);
  • Primer episodio distal no provocado: tres meses (véase «Consideraciones sobre la TVP distal aislada», más adelante);
  • Primer episodio no provocado proximal: Indefinido si el riesgo de hemorragia es bajo o moderado, tres meses si el riesgo de hemorragia es alto;
  • Recurrente no provocado: Indefinida si riesgo de hemorragia de bajo a moderado, tres meses si riesgo de hemorragia alto;y
  • Con cáncer activo: Indefinida con HBPM debido al mayor riesgo de recurrencia.3,18

Estas pautas de duración del tratamiento podrían necesitar ser individualizadas en base a otros factores, incluyendo la preferencia del paciente, la capacidad de obtener una monitorización precisa del INR (para los que están en warfarina), el coste del tratamiento y las comorbilidades.3

Consideraciones para la TVP distal aislada. Los pacientes con un episodio inicial de TVP distal, sin síntomas significativos o factores de riesgo de extensión (por ejemplo, dímero D positivo, coágulo extenso cerca de las venas proximales, ausencia de un factor provocador reversible, cáncer activo, estado de hospitalización o ETV previa) podrían no necesitar anticoagulación.

La TVP puede seguirse con ecografías seriadas durante las dos primeras semanas; la anticoagulación se recomienda sólo si el trombo se extiende durante ese período de tiempo. El desarrollo de síntomas significativos o de factores de riesgo de extensión podría indicar la necesidad de anticoagulación.3

Consideraciones para la TVP de las extremidades superiores (TVES). La anticoagulación para una TVPU es generalmente consistente con las directrices anteriores para la TVP de las extremidades inferiores, con algunas advertencias. Si una TVU está asociada a un catéter venoso central (CVC), el CVC debe retirarse si es posible; no existen recomendaciones para determinar si la retirada del CVC debe ir precedida de un periodo de anticoagulación.

Una TVU asociada a un catéter requiere un mínimo de tres meses de anticoagulación; si el CVC permanece colocado más allá de tres meses, la anticoagulación debe continuar hasta que se retire el catéter. La TVPUE no provocada tiene un menor riesgo de recurrencia que la TVP de las extremidades inferiores y se recomiendan tres meses de anticoagulación, en lugar de una terapia indefinida.3

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Tabla 2. Comparación de la medicación anticoagulante3,14-17

Tratamiento mecánico

Las terapias no farmacológicas, como las medias de compresión graduada hasta la rodilla con una presión de 30 mmHg a 40 mmHg en el tobillo, pueden ayudar a reducir la morbilidad del síndrome postrombótico (SPT) cuando se combinan con la anticoagulación. Los pacientes sintomáticos que utilizan medias de compresión tan pronto como sea posible y durante un mínimo de dos años pueden reducir su incidencia de STP en un 50%.3,19,20

Las medias hasta el muslo no son más eficaces que las que llegan hasta la rodilla, y aunque los vendajes de compresión multicapa podrían aliviar los síntomas durante la primera semana tras la TVP, no reducen la incidencia de STP al año.21,22 La movilización temprana no se asocia con un mayor riesgo de EP, extensión de la TVP o muerte; los pacientes deben deambular tan pronto como sean físicamente capaces.23,24

Trombólisis farmacomecánica

Para la TVP aguda, las directrices de la ACCP recomiendan la anticoagulación sola en lugar de la trombólisis farmacomecánica (trombólisis sistémica o dirigida por catéter y fragmentación mecánica del trombo). El raro paciente con gangrena venosa inminente a pesar de la anticoagulación es el único escenario clínico en el que la trombólisis está claramente indicada. Los pacientes que se someten a trombólisis farmacomecánica siguen necesitando un tratamiento estándar de anticoagulación.3

Función de los filtros de vena cava inferior

El papel óptimo de los filtros de vena cava inferior (VCI) sigue siendo incierto. Sólo un ensayo aleatorizado encontró que los filtros de VCI, junto con la anticoagulación sistémica frente a la anticoagulación sistémica sola, se asociaron con reducciones a corto plazo en la incidencia de EP pero con aumentos a largo plazo en la TVP recurrente, sin diferencias en la mortalidad o la hemorragia mayor. Sin embargo, ningún ensayo ha comparado la anticoagulación más la colocación de un filtro VCI con la colocación de un filtro VCI solo.25,26

Las directrices de la ACCP recomiendan la colocación de un filtro VCI solo en pacientes con TVP aguda y proximal de la extremidad inferior, y con una contraindicación al tratamiento anticoagulante. Si la contraindicación se resuelve, se puede iniciar un curso convencional de anticoagulación. No se recomienda combinar un filtro VCI con un anticoagulante. Los riesgos y beneficios de los filtros recuperables requieren más investigación.3

Volver al caso

Nuestra paciente tiene una TVP provocada secundaria a un factor de riesgo reversible (cirugía) sin factores de riesgo clínicos adicionales. Sus antecedentes familiares de TVP no son significativos (su hermano tenía >edad 50 años cuando se produjo). Esta paciente debe ser tratada con HBPM o fondaparinux con inicio de warfarina con objetivo de INR de 2,0 a 3,0 durante al menos tres meses. No necesita un filtro de VCI y debe usar medias de compresión para reducir el riesgo de STP.

Línea de fondo

En los pacientes hospitalizados, el tratamiento de la TVP debe incluir la anticoagulación inmediata con HBPM, fondaparinux o heparina IV (en pacientes con insuficiencia renal) con transición a warfarina y un INR objetivo de 2,0 a 3,0. Los nuevos anticoagulantes orales podrían resultar beneficiosos en el tratamiento agudo de la TVP, pero requieren más pruebas. La duración del tratamiento depende de cada paciente, pero la mayoría debe ser anticoagulada durante al menos tres meses; algunos justifican una terapia indefinida en función de los factores de riesgo.

El Dr. Sebasky es profesor adjunto y el Dr. DeKorte es profesor adjunto de medicina en la división de medicina hospitalaria de la Universidad de California en San Diego.

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