¿Cuántas comidas debe saltarse antes de someterse a una colonoscopia? Un ensayo controlado aleatorio: asociación entre la duración de la abstinencia de alimentos sólidos y la limpieza del intestino en pacientes sometidos a una colonoscopia electiva
Introducción
La colonoscopia se introdujo por primera vez en 1969.1 Con el paso de los años, se han producido muchos avances. La colonoscopia está ampliamente aceptada y actualmente se practica como uno de los procedimientos más seguros que se realizan de forma ambulatoria.1 En la actualidad, la colonoscopia electiva se ha convertido en un procedimiento esencial utilizado en el cribado de los cánceres colorrectales. En los casos no urgentes, se utiliza de forma rutinaria para examinar a los pacientes con antecedentes de hemorragia per rectal crónica, o con hábitos intestinales alterados, como estreñimiento o diarrea persistente. La preparación de un colon limpio mediante un buen régimen de limpieza es importante para obtener los mejores resultados durante una colonoscopia.2 Las lesiones pueden pasar desapercibidas (junto con un procedimiento prolongado) como resultado de no limpiar el intestino adecuadamente.3,4 La preparación intestinal ideal debe cumplir los siguientes criterios: debe ser conveniente con instrucciones sencillas; debe tener un período corto de restricción dietética; debe ser segura, es decir, minimizar los efectos secundarios asociados a los purgantes; y debe ofrecer un sabor y un volumen tolerables para los pacientes.5
Actualmente, no existe un único protocolo universal de preparación intestinal para la colonoscopia ambulatoria. A partir de diversas directrices, no se han realizado estudios formales para aconsejar cuánto tiempo debe retener un paciente las comidas sólidas durante la preparación intestinal antes de una colonoscopia ambulatoria. En los pacientes pediátricos, aunque no existe un protocolo estándar para la preparación intestinal, los pacientes sólo suelen empezar a tomar una dieta líquida la tarde anterior al día del procedimiento. Es lógico que cuanto más tiempo se permita al paciente continuar con su dieta normal (es decir, más tiempo hasta la introducción de una dieta líquida durante la preparación intestinal), mayor será la aceptación y el cumplimiento del paciente al someterse a la preparación intestinal. Este enfoque de fácil manejo sería beneficioso para los pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades comórbidas como la diabetes mellitus y la hipertensión. En la mayoría de los hospitales locales, se aconseja a los pacientes que dejen de consumir alimentos sólidos unas 24 horas antes del día de la colonoscopia. Por lo general, se permite a los pacientes tomar sólidos en el desayuno el día (24 horas) anterior a la colonoscopia. En el hospital general terciario donde se llevó a cabo este estudio, los pacientes que se someten a una colonoscopia electiva se abstienen de consumir alimentos sólidos 24 horas antes de la colonoscopia, lo que significa que se permite a los pacientes tomar su desayuno normal, y luego esto es seguido por líquidos claros desde la tarde del día anterior a la colonoscopia. Los pacientes se mantienen totalmente sin comer desde las 12 de la mañana hasta que se realiza la colonoscopia. Este régimen ha dado lugar a una buena limpieza del colon en la colonoscopia, pero no se ha demostrado científicamente. Sin embargo, en los pacientes pediátricos, un grupo de clínicos permite que los pacientes consuman sólidos hasta mucho más tarde, alrededor de la hora de la cena (entre las 6 y las 8 de la tarde). La abstinencia media de sólidos es de 12-14 horas. Este régimen parece funcionar incluso en pacientes pediátricos de mayor edad (al final de la adolescencia) que siguen una dieta normal para adultos. Sin embargo, tampoco hay datos científicos que lo demuestren. Por lo tanto, extrapolamos que si este enfoque funciona en niños mayores, podría funcionar también en adultos. Una extensa revisión bibliográfica de las poblaciones pediátricas no señaló ningún momento específico para abstenerse de los alimentos sólidos, pero casi toda la bibliografía coincidía en que cuanto más tardía es la abstinencia a los alimentos sólidos, mejor es el cumplimiento del paciente.6-8 El objetivo de este estudio era analizar si éramos capaces de lograr una preparación intestinal limpia permitiendo a nuestros pacientes tomar alimentos sólidos hasta la hora de la cena 1 día antes del procedimiento, que era alrededor de 14 horas antes de la colonoscopia, y compararlo con la norma habitual que utilizamos, que era la abstinencia de alimentos sólidos después del desayuno el día anterior al procedimiento (es decir, 24 horas antes de la colonoscopia).
La Sociedad Americana de Gastroenterología, la Sociedad Británica de Gastroenterología y la Sociedad de Gastroenterología de Australia cuentan con directrices y recomendaciones generales para la preparación del intestino.9,10 Uno de los componentes importantes en los diversos métodos de preparación intestinal es la restricción de la dieta de sólidos. Algunas preparaciones intestinales pueden requerir de 1 a 3 días de dieta líquida clara además de la administración de laxantes. Aunque esto puede dar buenos resultados en la preparación del intestino, lleva mucho tiempo, es inconveniente y puede ser incómodo para el paciente.11 La mayoría de las pruebas que apoyan estos regímenes provienen de estudios de limpieza del colon para la radiografía.11 Un estudio de pacientes internos sometidos a colonoscopia demostró que una dieta líquida clara antes de la preparación intestinal era la única modificación de la dieta que mejoraba la calidad de la preparación.12 Recientemente, otro estudio demostró que el cumplimiento estricto de una dieta líquida 24-48 horas antes de la colonoscopia es una de las razones por las que los pacientes tienen dificultades para cumplir los regímenes actuales.13 En las directrices de la Sociedad Americana de Gastroenterología, se recomendaba una dieta líquida 3-4 días antes para la preparación intestinal, mientras que en las directrices de la Sociedad de Gastroenterología de Cleveland, se permite a los pacientes una última comida de alimentos sólidos hasta 24 horas antes de la colonoscopia.14 Las últimas directrices de 2011 de los Servicios Nacionales de Salud del Reino Unido, que utiliza el University College London Hospital, recomiendan que los pacientes tomen una dieta líquida 2 días antes de la colonoscopia.15
Materiales y métodos
El objetivo principal de este estudio fue comparar el resultado de la limpieza intestinal con respecto a la duración de la abstinencia de alimentos sólidos a las 24 horas en comparación con las 14 horas para los pacientes sometidos a colonoscopia electiva. El uso de purgantes orales se estandarizó para ambos grupos de pacientes. También se evaluó la tasa de finalización de la colonoscopia entre los dos grupos. Los pacientes sometidos a colonoscopia ambulatoria electiva fueron asignados manualmente de forma prospectiva a uno de los dos grupos (figura 1). Todos los pacientes fueron sometidos a un cribado de los criterios de inclusión o exclusión antes de ser reclutados en el estudio. Los criterios de inclusión para este estudio incluían a todos los pacientes electivos sometidos a preparación intestinal en régimen ambulatorio, los pacientes de entre 15 y 65 años de edad, los pacientes que eran capaces de seguir las instrucciones y los que contaban con el consentimiento de los padres o del cuidador en el caso de los pacientes de entre 15 y 18 años de edad y los pacientes con la Sociedad Americana de Anestesiología I, II o III. Los criterios de exclusión fueron los pacientes que presentaban una obstrucción intestinal, los pacientes clínicamente enfermos, los pacientes que no eran capaces de seguir las instrucciones, los pacientes con una colostomía o los que tenían antecedentes de resección del intestino grueso, los pacientes con estreñimiento, los pacientes con insuficiencia renal o cualquier paciente que no estuviera dispuesto a tomar fosfosa sódica oral para la preparación del intestino. La aleatorización se realizó indicando al paciente que cogiera un sobre de un grupo de sobres previamente barajados en una caja, que decidía en qué grupo estaría el paciente (grupo A o grupo B). A los pacientes del grupo A (24 horas) se les indicó que tomaran su última comida sólida a las 8 de la mañana, un día antes de la colonoscopia, seguida de líquidos nutritivos seleccionados. A los pacientes del grupo B (14 horas) se les indicó que tomaran su última comida sólida a las 6 de la tarde, 1 día antes de la colonoscopia, seguida de líquidos nutritivos seleccionados. A ambos grupos de pacientes se les pidió que bebieran 45 mL de fosfosa sódica oral a las 10 pm 1 día antes y a las 6 am el día de la colonoscopia. Se aconsejó a los pacientes que tomaran muchos líquidos claros (un mínimo de 2.000 mL) después de beber fosfosa sódica oral. A todos los pacientes se les mantuvo sin tomar nada por la boca desde las 12 de la mañana del día del procedimiento para evitar la aspiración en caso de que fuera necesario sedarles durante la colonoscopia. Los pacientes acudían a la hora indicada, y los colonoscopistas estaban cegados para saber a qué grupo pertenecían los pacientes; entonces realizaban la colonoscopia, evaluando la limpieza del intestino del paciente mediante la escala visual de la Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) (Figura 2). Antes de proceder a la colonoscopia, la enfermera de guardia preguntaba a los pacientes si habían cumplido con la preparación intestinal que se les había dado. A continuación, se documentó la limpieza del intestino en una hoja prefabricada, según cada segmento del colon (es decir, sigmoide, colon descendente, colon transverso y colon ascendente) (Tabla 1). A continuación se calculó la puntuación media de limpieza del intestino de cada paciente.
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Figura 1 Diagrama de flujo de la aleatorización. |
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Figura 2 La puntuación de limpieza intestinal según la escala visual de la escala de preparación intestinal de Boston. |
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Tabla 1 Hoja de puntuación de la limpieza intestinal del colonoscopista Abreviatura: No, número. |
Para comparar la limpieza de varias preparaciones intestinales, se han utilizado a lo largo de los años diversas escalas, entre las que se encuentran la Escala de Ottawa y las Escalas de Aronchick.16 Sin embargo, la Universidad de Boston ha creado y validado la BBPS en 2009.17 Actualmente, esta escala se utiliza como instrumento válido y fiable para la investigación orientada a la colonoscopia; también tiene en cuenta el uso de purgantes orales, así como cualquier intento de lavado y succión del intestino por parte del endoscopista. Esto significa que podríamos estandarizar y comparar cualquier mejora y cambio en cualquier tipo de métodos de preparación del intestino. Aunque el BBPS original de 2009 no especificaba qué puntuación (0-3) se consideraría como un intestino limpio, un grupo de investigadores de España informó recientemente de la improvisación exitosa de la clasificación del BBPS, en la que una puntuación ≥2 se consideraba indicativa de un intestino limpio.18 Nuestro estudio también utilizó el mismo método de puntuación.
El tamaño de la muestra se calculó basándose en datos anteriores que indicaban que la tasa de fallos entre los controles era de 0,1 y que la verdadera tasa de fallos para los sujetos experimentales era de 0,003;7,19 necesitaríamos, por tanto, estudiar 74 sujetos experimentales y 74 sujetos de control para poder rechazar la hipótesis nula de que las tasas de fallos para los sujetos experimentales y de control eran iguales con una probabilidad (potencia) de 0,8. La probabilidad de error de tipo I asociada a esta prueba para la hipótesis nula era de 0,05. A continuación, se utilizó un estadístico chi-cuadrado no corregido para evaluar la hipótesis nula. Se incorporó una tasa de abandono del 20%; por lo tanto, el tamaño total de la muestra fue de 178 muestras, es decir, 89 muestras en cada brazo.
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación Médica del Centro Médico UKM (código de aprobación: FF-041-2013) y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito antes del reclutamiento y la aleatorización en este estudio. Los datos relativos a los datos demográficos de cada paciente, la indicación de colonoscopia, la puntuación media de limpieza intestinal y la finalización de la colonoscopia se documentaron prospectivamente en una hoja de datos que posteriormente se transfirió a la hoja de datos de SPSS.
El resultado principal fue la puntuación media de limpieza intestinal de los pacientes de cada grupo. Una puntuación media ≥ 2 se tomó como un intestino limpio.16 El resultado secundario de este estudio fue la finalización satisfactoria de la colonoscopia. La finalización de la colonoscopia se definió como la visualización del orificio apendicular y la válvula ileocecal, o si se intuía el íleon terminal. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba U de Mann-Whitney. La colonoscopia completada se comparó mediante la prueba de chi-cuadrado. Un valor de probabilidad <0,05 se consideró significativo (P≤0,05).
Pudimos reducir el sesgo entre operadores durante este estudio. Se imprimieron imágenes pictóricas en color del BBPS y se colocaron en el monitor de la colonoscopia para que el colonoscopista pudiera consultarlas. También se informó al colonoscopista sobre el método de puntuación antes de iniciar el procedimiento. En cada procedimiento se tomaban imágenes y se almacenaban para que las viera otro colonoscopista. Esto minimizó el sesgo del operador con respecto a la limpieza intestinal, y ayudó a llegar a una mejor puntuación media del BBPS.
Para lograr un buen resultado en este estudio, un funcionario de la casa llamaba a cada paciente 3 días antes del día del procedimiento para recordarle que siguiera correctamente las instrucciones de los métodos intestinales elegidos. Varios estudios han demostrado que si sólo se dieran instrucciones por escrito a un paciente, éste seguiría incorrectamente el método de preparación intestinal.20,21
Resultados
En el estudio de 7 meses se reclutó a un total de 178 pacientes. Ninguno de los pacientes retiró su consentimiento durante el estudio. Se reclutaron 89 pacientes en el grupo A y en el grupo B, por separado. La mayoría de los pacientes que se sometieron a una colonoscopia electiva eran de mediana edad, entre 41 y 60 años. La edad media de los pacientes era de 55 años. La mayoría de los pacientes eran mujeres (52,8%). Entre los grupos étnicos, 54 pacientes eran malayos, 72 pacientes eran chinos y 49 pacientes eran indios. Tres pacientes eran extranjeros de Myanmar y Bangladesh (Tabla 2). En cuanto a las indicaciones para la colonoscopia, 57 pacientes se sometieron a la colonoscopia por hemorragia per rectal, 90 pacientes tenían hábitos intestinales alterados, 13 pacientes se sometieron a la colonoscopia para el cribado en vista de una neoplasia colorrectal familiar de alto riesgo, dos pacientes se sometieron al procedimiento por sospecha de pólipos colónicos recurrentes y 16 pacientes se sometieron al procedimiento por dolor o distensión abdominal (Figura 3).
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Tabla 2 Análisis demográfico de los 178 pacientes |
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Figure 3 Indication for colonoscopy for 178 patients (group A and group B). |
Un total de 153 pacientes completaron con éxito el procedimiento de colonoscopia; la tasa global de finalización fue del 86,5%. De los 24 pacientes en los que no se completó la colonoscopia, ocho eran del grupo A y 16 del grupo B. Estos pacientes no fueron reclutados de nuevo como sujetos del estudio, pero se les reprogramó para otra fecha de colonoscopia (figura 3).
La normalidad de los datos se analizó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, que mostró que no se asumía la normalidad. Así, ambos grupos de datos se compararon mediante la prueba U de Mann-Whitney. La puntuación de limpieza intestinal de los pacientes que no completaron la colonoscopia se incluyó en la media de limpieza intestinal. La puntuación media de limpieza intestinal de los pacientes del grupo A fue de 3,0. La puntuación media de limpieza intestinal de los pacientes del grupo B fue de 2,5. Aunque ambos grupos obtuvieron una puntuación de >2 (es decir, limpia), el valor P fue de 0,006, por lo que hubo una diferencia significativa entre la puntuación de limpieza intestinal de los dos grupos (es decir, valor P ≤0,05) (Tabla 3). En el grupo A, diez pacientes tenían una puntuación media de limpieza intestinal de <2, pero sólo seis de ellos no completaron el procedimiento (es decir, es probable que el 6,7% de los pacientes del grupo A no completaran la colonoscopia debido a un intestino sucio). En el grupo B, 21 pacientes tenían una puntuación media de limpieza intestinal de <2, pero sólo 12 de ellos no completaron el procedimiento (es decir, era probable que el 13,4% de los pacientes del grupo B no completaran el procedimiento de colonoscopia debido a un intestino sucio). El 92% de los pacientes del grupo A completaron el procedimiento en comparación con el 82% de los pacientes del grupo B (la tasa de finalización de la colonoscopia entre los dos grupos se comparó mediante la prueba de chi-cuadrado; el valor P fue de 0,052, es decir, no hubo una diferencia significativa entre los dos grupos; valor P ≥0,05) (Tabla 4). Los detalles de la puntuación de limpieza intestinal de cada grupo se muestran en las tablas 5 y 6.
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Tabla 3 Prueba U de Mann-Whitney para la comparación de la puntuación media de preparación intestinal de Boston entre el grupo A y el grupo B |
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Tabla 4 Resultado de la realización de la colonoscopia entre el grupo A y el grupo B mediante la prueba de chi-square test |
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Table 5 Details of the bowel cleanliness score for group A |
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Table 6 Details of the bowel cleanliness score for group B |
Discussion
Preparing a good clean bowel has always been a challenging task for the colonoscopist. Hay algunos componentes en la preparación del intestino, como el momento de la última comida sólida, la medicación purgante intestinal utilizada y el cumplimiento del paciente.22,23 Las largas horas de abstinencia de una comida sólida son uno de los principales problemas que afectan al cumplimiento de la preparación del intestino.24 Este problema es probablemente más evidente entre los pacientes de edades extremas y los que padecen diabetes mellitus y gastritis. Se han realizado muchos estudios para analizar el mejor método de preparación para un intestino limpio. La abstinencia de una comida sólida es igualmente importante en la preparación del intestino. Hasta la fecha, no se han realizado estudios para determinar la duración adecuada en que los pacientes deben abstenerse de consumir una dieta sólida. Sin embargo, se han realizado algunos ensayos clínicos que abordan la dieta en la preparación intestinal. Scott et al. asignaron al azar a 200 pacientes sometidos a colonoscopia con fosfato sódico oral a un desayuno ligero o normal, que no mostró diferencias significativas. Aoun et al25 dieron un paso más y evaluaron la eficacia de una dieta sin restricciones el día antes de la colonoscopia y mostraron resultados satisfactorios.
Fisiológicamente, las comidas ingeridas por una persona llegan al íleon terminal en 6 horas26. Se calcula que, por término medio, los primeros restos de la comida recorren el primer tercio del colon en 6 horas, el segundo tercio en 9 horas y llegan a la parte distal del colon (el colon sigmoide) en 12 horas.26 El transporte es mucho más lento desde el colon sigmoide hasta el ano.26 Si los pacientes realizan sus últimas comidas sólidas antes, a las 8 de la mañana, se espera que los alimentos digeridos lleguen al menos al segundo tercio del colon antes de que comience la limpieza del intestino. En teoría, la limpieza del intestino en los pacientes cuya última comida sólida es a las 8 de la mañana (24 horas antes) debería ser mejor en comparación con los que tuvieron su última comida sólida a las 6 de la tarde un día antes de la colonoscopia. Se postula que si la última comida sólida es a las 6 de la tarde, 1 día antes de la colonoscopia, los alimentos digeridos deberían llegar al segundo tercio del intestino grueso a las 6 de la mañana; la limpieza del intestino después de esto también debería dar resultados aceptables. En nuestro estudio, la puntuación media del BBPS fue de 3,0 para los pacientes que se abstuvieron de una comida sólida durante 24 horas. La puntuación media del BBPS fue de 2,5 para los pacientes que se abstuvieron de una comida sólida durante 14 horas. Aunque hubo una diferencia significativa (P≤0,05), ambos grupos produjeron una preparación intestinal aceptable y buena, lo que permitió completar la colonoscopia. Como no hubo significación estadística con respecto a la tasa de finalización de la colonoscopia entre los dos grupos, concluimos que acortar la duración de la abstención de una dieta sólida hasta 14 horas antes de la colonoscopia era factible para obtener un colon adecuadamente limpio. Este hallazgo debe tomarse como evidencia para no hacer pasar hambre a los pacientes antes de una colonoscopia. Creemos que esta manipulación dietética fácil de usar es beneficiosa para cualquier paciente al que no se le puedan retirar las comidas sólidas durante un largo período de tiempo a pesar de que se le permita tomar líquidos.
Hubo dos limitaciones en este estudio. En primer lugar, la puntuación media de la limpieza del intestino fue inevitablemente baja en los casos en que el colonoscopista no pudo pasar el colonoscopio por un segmento sucio del intestino. Por ejemplo, cuando un colonoscopista se encontraba con una zona sigmoidea sucia, suponía que el intestino proximal estaba igualmente sucio, por lo que abandonaba el procedimiento. Sin embargo, basándonos en la fisiología, sabemos que habría sido posible que el intestino proximal estuviera limpio, ya que todos los alimentos digeridos habrían viajado en sentido distal. En segundo lugar, debería haberse realizado una recopilación de datos adicional y un análisis sobre las actitudes y los niveles de satisfacción de los pacientes hacia la preparación del grupo B. Como nota positiva, varios pacientes del grupo B han comentado verbalmente que estaban encantados de poder tomar su última comida sólida a las 6 de la tarde, 1 día antes de la colonoscopia, en lugar de no tomar comidas sólidas durante 10 horas más.
Conclusión
La abstinencia de alimentos sólidos a las 24 horas antes de la colonoscopia se demostró que producía una limpieza intestinal significativamente buena durante este estudio; pero esto significaba que los pacientes no podían tomar otras dos comidas principales (es decir, el almuerzo y la cena). La abstinencia de alimentos sólidos 14 horas antes de la colonoscopia también dio lugar a una limpieza intestinal significativamente buena durante el procedimiento, y condujo a una buena tasa de finalización del 82%. En este grupo, se permitió a los pacientes realizar las tres comidas principales del día anterior a la colonoscopia (es decir, el desayuno, la comida y la cena). La abstención de alimentos sólidos durante 24 horas o 14 horas antes de la colonoscopia produjo puntuaciones de preparación intestinal limpias. Tal vez los pacientes que pueden permitirse saltarse más comidas sólo deban interrumpir la ingesta de alimentos sólidos 24 horas antes de la colonoscopia. Sin embargo, a los pacientes que no puedan tolerar la abstinencia de comidas sólidas durante largos periodos de tiempo (a pesar de poder tomar líquidos) se les debería permitir tomar alimentos sólidos hasta 14 horas antes del procedimiento, reduciendo así la necesidad de hacerles pasar hambre. También nos gustaría recomendar que se reexaminen las directrices de preparación intestinal que exigen que los pacientes eviten las comidas sólidas durante más de 24 horas antes de una colonoscopia.
Reconocimiento
Los autores desean agradecer al Centro Médico UKM y al Hospital Tuanku Jaafar Seremban por proporcionar la aprobación ética y por su apoyo a lo largo de esta investigación.
Divulgación
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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