De cerca: Cuando los pacientes del hospicio viven demasiado tiempo

SAN DIEGO – La muerte a veces llegaba lentamente en uno de los hospicios más grandes y respetados del país. Eso no es inusual. Pero aquí hay un giro: para algunos pacientes, no llegó en absoluto.

Mientras que los hospicios normalmente tratan a pacientes con menos de 6 meses de vida, el Hospicio de San Diego a menudo atendía a personas a las que les quedaba mucho más tiempo.

Ya no. A raíz de una auditoría federal y una investigación interna, el número de pacientes del hospicio sin ánimo de lucro se ha reducido en cientos, ya que dirige sus servicios de forma más estricta sólo a aquellos que se encuentran dentro de la ventana de 6 meses.

La escasez de efectivo resultante le obligó a recortar 260 trabajadores y cerrar un hospital de 24 camas este mes.

En todo el país, los hospicios con políticas de admisión generosas pueden encontrarse también con soporte vital. Medicare, que financia en gran medida los programas de cuidados paliativos, está tomando medidas contra el creciente hábito de la industria de acoger a aquellos cuya muerte no es inminente.

No está claro cuántos programas de cuidados paliativos están siendo investigados. Pero definitivamente hay un mayor nivel de escrutinio, dijo J. Donald Schumacher, presidente y director general de la Organización Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos.

De hecho, la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos, en los últimos años, ha hecho de estas investigaciones una prioridad. En 2012, por ejemplo, el plan de trabajo de la agencia incluía una revisión y evaluación continuas de la «idoneidad de las reclamaciones de atención general a pacientes hospitalizados de los hospicios.» Además, el plan de 2013 hace hincapié en la necesidad de examinar las relaciones entre los hospicios y las residencias de ancianos: «La OIG descubrió que el 82% de las reclamaciones de los hospicios para los beneficiarios en los centros de enfermería no cumplían con los requisitos de cobertura de Medicare»

«Nos enfrentamos a un momento de enfoque mucho más extraordinario en las directrices y regulaciones», dijo Kathleen Pacurar, presidenta y directora ejecutiva de San Diego Hospice, que ha tenido que reducir su personal en aproximadamente un 30%.

Los hospicios son un negocio en auge

¿Por qué este foco en los hospicios? Porque es un negocio en auge, una industria de 14.000 millones de dólares que atendió a unos 1,65 millones de personas en Estados Unidos en 2011. Eso es alrededor del 45% de todos los que murieron ese año, según estimaciones de la asociación de hospicios.

Medicare pagó las prestaciones de los hospicios del 84% de esos pacientes. Cuando se utilizan adecuadamente para proporcionar a los pacientes moribundos cuidados paliativos en lugar de continuar con tratamientos médicos fútiles, los cuidados de hospicio pueden ahorrar dinero al gobierno, según ha demostrado la investigación.

En el hospicio de San Diego, los problemas comenzaron cuando los funcionarios federales lanzaron una auditoría de las admisiones de 2009-2010 que aún está en curso. Una investigación interna en el hospicio reveló que no siempre documentaba adecuadamente que los pacientes tenían 6 o menos meses de vida, según Pacurar.

La auditoría federal llevó a Medicare a suspender temporalmente los reembolsos al hospicio en noviembre; el hospicio dejó brevemente de aceptar nuevos pacientes.

En un comunicado respondiendo a las preguntas sobre el caso de San Diego, los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid dijeron: «Nos tomamos muy en serio nuestra responsabilidad de salvaguardar el dinero de los contribuyentes del fraude y el abuso. Estamos trabajando con este centro para garantizar que se satisfagan las necesidades inmediatas de los pacientes, a la vez que se supervisa activamente la facturación para evitar abusos o fraudes».

En general, la carga de pacientes del Hospicio de San Diego ha bajado de 1.000 a unos 600, aunque Pacurar dijo que sigue aceptando a todos los pacientes elegibles. Dijo que las cifras han bajado por múltiples razones: el hospicio admite menos pacientes debido a criterios más estrictos, ha dado de alta a unos 100 pacientes que no se considera que estén a menos de seis meses de la muerte, y está recibiendo menos pacientes nuevos debido a la mala publicidad.

Las cosas pueden empeorar. En su declaración, los CMS añadieron que cualquier pago en exceso debe ser reembolsado a Medicare. Pacurar dijo que cree que el gobierno no irá tan lejos como para realmente paralizar el hospicio, pero no hay manera de saberlo.

«Esa es la parte difícil de lo que nuestra organización está pasando», dijo. «Somos una de las primeras en pasar por una auditoría tan extensa, y existe la incógnita de lo que están buscando.»

¿No es bueno vivir más tiempo? El gran problema parece ser la tendencia del hospicio a no echar a los pacientes cuando vivían más de 6 meses.

«El otro día hablaba con mi personal y les dije que miraran los porcentajes de pacientes que están aquí más de 6 meses», dijo Pacurar. «Uno de mis empleados dijo: ‘Creo que es algo realmente asombroso cuando tenemos pacientes que se quedan durante mucho tiempo porque demuestra que, sea lo que sea lo que estamos haciendo, está prolongando sus vidas'»

Y ahí está el problema. Si los pacientes se recuperan, Medicare espera que abandonen el programa de cuidados paliativos. Los pacientes pueden permanecer en un programa de hospicio financiado por el gobierno federal durante más de 6 meses, pero sólo si se vuelve a certificar que todavía es probable que mueran dentro de los 6 meses.

«Es una trampa: a menudo estos pacientes tienen pronósticos prolongados porque hemos estado allí trabajando con ellos», dijo Pacurar.

En 2011, por ejemplo, 475 de los 3.700 pacientes del Hospicio de San Diego -el 12,8%- permanecieron más de 180 días, según datos del estado de California. El hospicio dijo que estas cifras parecían ser correctas.

Otra arruga: Medicare paga una cantidad fija cada día que un paciente está en el hospicio, que va desde 153 dólares para la atención rutinaria a 896 dólares para la asistencia durante todo el día. Incluso con los distintos niveles de pago, es difícil que los hospicios ganen dinero durante los periodos intensos de tiempo en que los pacientes se inscriben por primera vez y en las últimas semanas y días de su vida. En cambio, los beneficios suelen llegar durante los periodos intermedios, cuando los pacientes requieren menos atención. Eso crea un incentivo para que los hospicios sigan atendiendo a los pacientes el mayor tiempo posible, incluso durante años.

«Cuanto más tiempo permanezca un paciente, en general, mejor podrá el hospicio hacer frente a esos costes y probablemente tendrá una mayor oportunidad de obtener un mayor margen financiero con ese paciente», dijo Theresa M. Forster, vicepresidenta de política y programas de hospicios de la National Association for Home Care & Hospice, una asociación comercial nacional de agencias de atención domiciliaria, hospicios y organizaciones de ayuda a domicilio.

Pacurar dijo que el Hospicio de San Diego no tenía en mente los beneficios financieros cuando permitió que los pacientes -incluidos los tratados en casa- siguieran recibiendo servicios incluso si no se esperaba que murieran pronto.

Para complicar más las cosas, la evolución de los cuidados de hospicio ha hecho más difícil estimar cuánto tiempo más tienen que vivir los pacientes de hospicio.

El concepto de hospicio ha evolucionado

Cuando el movimiento de hospicio comenzó hace unos 40 años, se centró en los pacientes con cáncer, cuyos meses de vida restantes a menudo serían bastante claros. Ahora, el movimiento de los hospicios abarca una gama más amplia de personas consideradas como enfermos terminales, incluyendo aquellos con condiciones como enfermedades del corazón y la enfermedad de Alzheimer. En general, es más difícil predecir cuándo morirán esos pacientes en comparación con los que padecen cáncer.

«Ahí es donde ha empezado a volverse más gris», dijo Pacurar. «El sector se hizo mucho más amplio en cuanto a los pacientes que aceptamos y, por lo tanto, el pronóstico se volvió más desafiante.»

Otro giro: no es un secreto para los hospicios que ciertos tipos de pacientes son más caros de tratar (como los que tienen cáncer) y otros son más baratos de tratar (los que tienen Alzheimer y los que están en residencias de ancianos).

De hecho, un estudio del Journal of the American Medical Association de 2011 encontró que los hospicios con fines de lucro eran más propensos que sus contrapartes sin fines de lucro a encontrar maneras de evitar la inscripción de pacientes más caros. «Los hospicios con manguera que atienden a los pacientes más necesitados pueden enfrentarse a difíciles obstáculos financieros para proporcionar una atención adecuada en este sistema de pago fijo por día», decía el estudio.

Otro estudio, este publicado en Health Affairs, informa de que muchos hospicios se niegan a aceptar pacientes que requieren tipos de tratamientos caros, como la quimioterapia (que puede utilizarse para reducir los niveles de dolor), la alimentación intravenosa y las transfusiones de sangre.

Los hospicios están bajo escrutinio federal por algo más que su elección de pacientes.

En 2011, Bloomberg News informó de que el crecimiento de los hospicios se ha visto alimentado por las bonificaciones de inscripción a los empleados y los sobornos a las residencias de ancianos que derivan pacientes. Los investigadores alegaron que esto llevó a los hospicios a aceptar pacientes que no eran elegibles para el servicio.

Mientras que Medicare se centra en el problema de los pacientes que se demoran en los hospicios, Schumacher, de la Organización Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos, señaló que un tercio de los pacientes sólo reciben cuidados de hospicio en la última semana de su vida. «Esa es una de mis mayores preocupaciones», dijo. «No reciben todo el beneficio de los servicios de cuidados paliativos»

Pacurar, del Hospicio de San Diego, dijo que otro grupo de pacientes necesita más atención: los que se están muriendo pero no están dentro de esa ventana de 6 meses que los hace elegibles para los cuidados paliativos – en otras palabras, los pacientes que su hospicio solía estar dispuesto a tratar.

Su hospicio ya no los tratará, al menos hasta que estén más cerca de la muerte. Seguirán bajo el cuidado de sus médicos habituales.

«¿Qué haces con los pacientes que quizá no vayan a morir mañana, pero que tienen uno o dos años enteros en los que necesitan un mayor nivel de atención?», preguntó. «Estás viendo cómo la atención sanitaria trata de resolver esa brecha.»