Derivación portosistémica en perros y gatos (Procedimientos)
La derivación portosistémica (PSS) es un vaso anormal que desvía la sangre portal de la circulación esplácnica para que fluya directamente a la circulación sistémica pasando por el hígado. Las toxinas, las hormonas, los nutrientes, las bacterias que se escapan y los fármacos exógenos también pasan por el hígado, lo que da lugar a la encefalopatía hepática (HE). El crecimiento y el tamaño del hígado se mantienen gracias al flujo sanguíneo portal normal (80% del flujo sanguíneo total del hígado) y a las hormonas hepatotróficas (insulina, glucagón). La desviación del flujo sanguíneo portal da lugar a la atrofia del hígado, induciendo un mayor deterioro de la función hepática. Los perros o gatos con shunt portosistémico congénito presentan múltiples signos clínicos relacionados con la ES. Es importante diferenciar entre los shunts congénitos únicos y los shunts múltiples adquiridos, ya que su tratamiento y pronóstico son muy diferentes. El tratamiento de elección para el shunt congénito es la ligadura quirúrgica parcial o completa del vaso anómalo; esto puede dar lugar a una hipertensión portal mortal en los pacientes con shunt adquirido. La hipertensión portal secundaria a una enfermedad hepática primaria (es decir, cirrosis hepática) suele provocar el desarrollo de shunts adquiridos.
Los shunts portosistémicos congénitos pueden clasificarse como únicos o múltiples e intrahepáticos o extrahepáticos. Se han descrito cinco tipos de PSS. El 80% de los PSS son únicos, el 72% son extrahepáticos y el 95% se encuentran entre la vena porta y la vena cava caudal.
Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática (HE) está relacionada con la acumulación de neurotoxinas en la circulación sistémica normalmente extraídas por el hígado. Las dos causas más comunes de la ES son la insuficiencia hepática (con una reducción significativa de la función hepática) o la EVP. El amoníaco, los mercaptanos, el triptófano, los aminoácidos aromáticos, los ácidos grasos de cadena corta, los «falsos» neurotransmisores y el ácido gamma amino butírico son las principales toxinas conocidas que participan en la fisiopatología de la ES.
El amoníaco se deriva de la degradación de proteínas y aminoácidos dietéticos o endógenos por parte de las bacterias del intestino. Las bacterias ureas positivas de la flora normal del intestino producen amoníaco a partir de la urea. En el hígado, el amoníaco transportado por la circulación portal se transforma en urea. Sin embargo, en los pacientes con SPS, el amoníaco se distribuye sin cambios a la circulación sistémica, donde actúa como una potente neurotoxina. También aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. El amoníaco también puede aumentar las concentraciones cerebrales de neurotransmisores inhibidores. Aunque el amoníaco es una potente neurotoxina, no existe una correlación entre el nivel de amoníaco en sangre del paciente y la gravedad de los signos neurológicos. Esto puede sugerir la importancia de otras toxinas.
El mercaptano es el resultado del metabolismo bacteriano de la metionina en el intestino. El metanotiol es el metabolito más tóxico del mercaptano. En dosis bajas, actúa de forma sinérgica con el amoníaco y los ácidos grasos de cadena corta para inducir la ES y el coma.
El metabolismo de los triglicéridos de cadena media de la dieta produce ácidos grasos de cadena corta (SCFA); (ácidos butírico, octanoico, valérico). Los SCFA alteran el metabolismo energético del cerebro pero son menos neurotóxicos que el amoníaco o los mercaptanos.
Otras toxinas que pueden estar implicadas en la patogénesis de la ES incluyen los fenoles, las sales biliares y la «molécula media». Estas neurotoxinas no inducen la ES por sí solas, sino que tienen un efecto sinérgico con el amoníaco.
La concentración de Aminoácidos Aromáticos (AAA) circulantes (fenilalanina, tirosina y triptófano), aumenta durante la ES. Los AAA inducen la síntesis de neurotransmisores débiles y/o neurotransmisores inhibidores. La fenilalanina y la tirosina son precursores de la síntesis de los neurotransmisores débiles (octopamina y beta-fenilalanina) mientras que el triptófano es un precursor de la serotonina, un potente inhibidor. El triptófano por sí mismo es altamente neurotóxico y puede inducir signos neurológicos. El ácido gamma aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor, se encuentra en mayor concentración en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes con ES. Las sustancias con actividad similar al GABA son producidas por las bacterias del tracto gastrointestinal. La importancia del GABA como neurotransmisor inhibidor que se une a los receptores de benzodiazepina en el cerebro es controvertida en la patogénesis de la ES.
Diagnóstico
Hallazgos clínicos
No se ha demostrado predilección por la raza, ni por el sexo en los pacientes con ESP; sin embargo, los perros de raza pura parecen tener una mayor incidencia. El Schnauzer, el Yorkshire Terrier, el Perro de Montaña de Berna, el Husky, el Pastor Alemán y el Lobero Irlandés son los más frecuentemente representados. La mayoría de los pacientes con PSS se diagnostican aproximadamente al año de edad, sin embargo, los signos clínicos pueden aparecer a partir de las 6 semanas o hasta los 8 años de edad.
Los signos de presentación más consistentes en los pacientes con PSS incluyen una estatura corporal pequeña, falta de crecimiento y pérdida de peso. Con frecuencia, los pacientes muestran signos de encefalopatía hepática, trastornos gastrointestinales, anomalías en las vías urinarias e intolerancia a diversos fármacos. Los signos más comunes de la encefalopatía hepática incluyen apatía, depresión, ataxia, presión en la cabeza, ceguera cortical y convulsiones. Se han notificado cambios de comportamiento en perros y gatos. Los gatos suelen presentar ptialismo. Debido a la patogénesis de la HE, el 25% de los pacientes con PSS presentan una exacerbación de los signos clínicos con la ingestión de una comida proteica. La anorexia, los vómitos y la diarrea que no responden al tratamiento médico son signos gastrointestinales comunes. Con poca frecuencia, los perros pueden ser polifágicos. La polaquiuria, la hematuria y la disuria son algunos de los signos comunes asociados a los cristales de urato en pacientes con PSS. La enzima uricasa del hígado normalmente convierte el ácido úrico, un subproducto del metabolismo de las purinas, en alantoína hidrosoluble. Presumiblemente, la hiperuricemia y la hiperamonemia en los pacientes con SSP conducen a un aumento de la excreción urinaria de urato y amoníaco, lo que a su vez conduce a la formación de cristales de biurato de amonio. Los pacientes con un SSP tienen tiempos de recuperación más largos después de la cirugía si se han utilizado benzodiazepinas, barbitúricos y fenotiazinas. Estos fármacos tienen una vida media más larga porque su desintoxicación requiere una función hepática normal. Los signos clínicos pueden ser muy variables en el momento de la presentación, lo que hace que el diagnóstico sea confuso.
Hallazgos de laboratorio
Los hallazgos clínicos de laboratorio en pacientes con PSS también son variables. El 50% de los perros y el 15% de los gatos tienen una anemia microcítica normocrómica. La fosfatasa alcalina (ALP) y la alanina aminotransferasa (ALT) suelen estar ligeramente elevadas. El aumento de la ALP se debe en parte al recambio óseo en los animales jóvenes. La bilirrubina suele ser normal, ya que no hay obstrucción del flujo biliar y sólo es necesaria una pequeña porción de hígado funcional para conjugar la bilirrubina libre. La disminución del BUN, secundaria a la disminución de la conversión de amoníaco en urea, se encuentra en el 64% de los pacientes con SSP. La hipoglucemia es un hallazgo constante debido a la disminución del metabolismo de la insulina por el hígado y al insuficiente almacenamiento de glucógeno hepático. La derivación portosistémica puede provocar hiperglucagonemia. La hipocolesterolemia está presente en el 65% de los casos. Los niveles de proteínas, y en concreto de albúmina, están reducidos en los pacientes con PSS. En un estudio, el 90% de los perros tenían una concentración de albúmina disminuida. Los hepatocitos son responsables de la síntesis de albúmina. Debido a la disminución de la capacidad funcional del hígado en los pacientes con PSS, la producción de albúmina está disminuida. Si la hipoalbuminemia es lo suficientemente grave, puede provocar ascitis.
Las pruebas de función hepática son importantes para el diagnóstico del PSS. La bromosulfoftaleína, la tolerancia al amoníaco y los ácidos biliares son las pruebas más utilizadas. Sin embargo, los ácidos biliares son la única prueba que depende del flujo vascular sistémico portal. La concentración plasmática de ácido biliar depende de la circulación enterohepática. La evaluación de los ácidos biliares es tan sensible como la TCA para la detección de anomalías circulatorias. La evaluación de los ácidos biliares postprandiales mejora la capacidad diagnóstica de los valores en ayunas para el SSP. Después de 12 horas de ayuno, se recoge una muestra de sangre venosa para determinar la concentración de ácidos biliares preprandiales. Se alimenta al animal con una comida rica en proteínas. La concentración de ácidos biliares en suero se determina 2 horas después de la comida. El valor normal de los ácidos biliares en ayunas es < 5 microM/l en perros y < 2 microM/l en gatos. Los valores postprandiales normales son < 15,5 microM/l en perros y < 10,0 microM/l en gatos.
El urianálisis puede revelar cristales de biurato de amonio. Los urolitos de biurato de amonio son un hallazgo diagnóstico importante; se han notificado en el 50 al 64% de los pacientes con PSS.
Hallazgos radiográficos
La ecografía puede utilizarse para diagnosticar un PSS. La ecografía es muy sensible para la derivación intrahepática. Las radiografías abdominales revelan una disminución generalizada del contraste debido a la disminución de la grasa abdominal. El tamaño del hígado suele estar reducido (atrofia) y los riñones aumentados.
La gammagrafía portal rectal con pertecnetato de tecnecio 99m es el método de elección para el diagnóstico del SSP. Se trata de una técnica no invasiva que comprueba la integridad de la circulación portal. Tras un enema, se coloca una dosis de 1 mCi/kg de pertecnetato de tecnecio 99m en el colon descendente con una sonda de alimentación pediátrica de plástico blando. Las imágenes se registran con una cámara gamma inmediatamente después de la inyección y durante 3 minutos. En un perro normal, la captación hepática del radioisótopo es mayor que la del corazón. Sin embargo, cuando hay un PSS, la captación del corazón es mayor y más temprana que la del hígado. La fracción de derivación da una idea de la importancia de la derivación. Los perros normales tienen una fracción de derivación < del 10% mientras que los perros con PSS tienen una fracción de derivación > del 50%.
Tratamiento
La cirugía es reconocida como el tratamiento de elección para el PSS. Dado que el hígado necesita sustancias hepatotróficas del flujo sanguíneo portal, cabe esperar un deterioro de la función hepática si el flujo sanguíneo desviado no se corrige quirúrgicamente en una dirección fisiológica. El tratamiento médico no corregirá esta alteración, por lo que no se espera una supervivencia a largo plazo. En un estudio, sólo 2 de 8 perros con tratamiento médico seguían vivos a los 6 meses. Por lo general, se informa de una esperanza de vida de entre 2 meses y 2 años; el tiempo real depende presumiblemente de la cantidad de flujo sanguíneo portal. El restablecimiento del flujo de sustancias hepatotróficas al medio sinusoidal da lugar a una regeneración hepática sustancial y a la reversión del deterioro funcional.
Tratamiento médico
El tratamiento médico preoperatorio se utiliza para disminuir los signos agudos de la encefalopatía hepática (coma, convulsiones, comportamiento anormal) dando como resultado un paciente en mejores condiciones para la anestesia y la cirugía. El objetivo del tratamiento médico es disminuir la producción de amonio y su absorción en el intestino. Los pacientes que presentan convulsiones o coma requieren un tratamiento de urgencia que incluye: fluidoterapia, enema de betadine, neomicina oral (20 mg/kg) o metronidazol (7,5 mg/kg tres veces al día) y lactulosa oral cuando la administración oral es factible. La deshidratación debe tratarse de forma agresiva, ya que la azotemia puede agravar el estado encefalopático al aumentar la producción intestinal de amoníaco. Se recomienda la reposición de líquidos utilizando NaCl al 0,45% con dextrosa al 2,5%. Los animales con enfermedad hepática tienden a volverse hipoglucémicos y a retener sodio. Las benzodiacepinas o los barbitúricos para controlar las convulsiones deben utilizarse con precaución debido al aumento de la sensibilidad al fármaco. Puede utilizarse manitol (0,5 mg/kg IV) para reducir la presión intracraneal. Los trastornos electrolíticos y el desequilibrio ácido-base deben corregirse según el perfil bioquímico. Se suspende toda ingesta de alimentos por vía oral durante 24 a 48 horas. El enema de betadine y la terapia antimicrobiana disminuyen la flora bacteriana del colon. Una vez que el animal se estabilice y mejore el tratamiento crónico para la ES debe instituirse y planearse la cirugía. La terapia antimicrobiana y la lactulosa disminuyen la producción de amoníaco al disminuir la flora colónica. La lactulosa actúa acidificando el contenido intestinal, reduciendo así la absorción de amoníaco, disminuyendo el tiempo de tránsito y reduciendo la población bacteriana colónica. La dosis de lactulosa utilizada es muy variable: de 2,5 ml a 25 ml tres veces al día en un perro. La dieta restringida en proteínas es necesaria para reducir la cantidad de amoníaco en el intestino.| La dieta ideal debe ser: altamente digerible (pocos residuos llegan a las bacterias colónicas), contener proteínas de alto valor biológico (altos niveles de aminoácidos de cadena ramificada y arginina y bajos niveles de aminoácidos aromáticos y metionina), y tener un carbohidrato altamente digerible como principal fuente de calorías. El contenido de proteínas debe ser del 14 al 17 % para el perro y del 30 al 35 % para el gato.
Tratamiento quirúrgico
Los pacientes con PSS experimentan una reducción en la absorción, el metabolismo y el aclaramiento de los fármacos debido a la alteración del hígado. Se puede utilizar fentanilo para la sedación. La inducción con máscara con isoflurano seguida de intubación endotraqueal es el método de elección. La dextrosa (2,5%) es importante durante la cirugía y el postoperatorio inmediato para mantener la glucemia. Se recomienda una cefalosporina perioperatoria. Puede producirse un episodio isquémico en el intestino durante la manipulación del PSS que puede dar lugar a una embolización bacteriana.
Técnicas quirúrgicas
Identificación de la derivación
Se realiza una celiotomía estándar en la línea media ventral desde el xifoides hasta el pubis para explorar el sistema portal. La vena porta y la vena cava caudal se localizan retrayendo el duodeno medialmente. La vena porta se identifica ventralmente a la vena cava caudal en el aspecto más dorsal del mesoduodeno. La vena cava caudal se examina para identificar cualquier vaso sanguíneo anormal. Normalmente, desde las venas renales y frenicoabdominales hasta el hilio del hígado no debe haber vasos sanguíneos que entren en la vena cava caudal ventralmente. Cualquier vaso sanguíneo en esta zona debe ser sospechoso de ser un vaso sanguíneo de derivación extrahepática. La turbulencia en esta porción de la vena cava es otra pista importante para localizar una posible derivación. Si no se observa nada anormal, se entra en la bursa omental izquierda y se identifican todos los afluentes de la vena porta. Lo más frecuente es que los vasos de derivación provengan de la vena gastrosplénica en los perros y de la vena gástrica izquierda en los gatos. Si no se puede localizar ningún vaso de derivación, se inicia la investigación de una derivación intrahepática. La inspección de las venas hepáticas craneales al hígado y la inspección de los lóbulos hepáticos en busca de dilatación son los primeros pasos en la identificación de una derivación intrahepática.
Ligación del shunt
La oclusión completa del shunt en el momento de la cirugía se asocia a un mejor pronóstico. Sin embargo, la oclusión completa puede no ser posible en el momento de la cirugía porque el parénquima hepático no puede acomodar el aumento del flujo sanguíneo. Entonces se produce una hipertensión portal. La oclusión de un PSS se ha realizado tradicionalmente con una sutura colocada alrededor de la derivación y apretada mientras se medía la presión portal. Esta técnica dio lugar a una hipertensión portal aguda o crónica en el 15-20% de los casos. La hipertensión portal aguda provocó la muerte en la mayoría de los casos. La hipertensión portal crónica indujo ascitis y la apertura de shunts adquiridos.
Para paliar estos problemas y conseguir una oclusión completa del SSP se ha realizado una oclusión gradual con un constrictor ameroide o una banda de celofán. Ambos dispositivos inducen una oclusión lenta y completa del SSP durante 4 a 8 semanas. El parénquima hepático puede entonces acomodar el aumento del flujo sanguíneo sin inducir hipertensión portal.
Tratamiento postoperatorio
En el postoperatorio, se examina a los pacientes en busca de signos de hipertensión portal: sepsis, dolor abdominal, diarrea con sangre y ascitis. Si se producen signos de hipertensión portal, se lleva al paciente de nuevo a cirugía y se libera la sutura. Si no se retira la ligadura, se producirá un shock séptico y la muerte. La hipotermia durante la cirugía y en el postoperatorio debe corregirse de forma agresiva. Se mantiene la dextrosa (2,5%) por vía intravenosa. Se ha informado de una trombosis de la vena porta como complicación de una ligadura parcial del SLP intrahepático. Se han notificado convulsiones postoperatorias como complicación de la ligadura del SLP y conllevan un mal pronóstico. Las convulsiones pueden ocurrir inmediatamente o hasta 3 días después de la operación.
La mortalidad quirúrgica asociada al tratamiento del SLP puede llegar al 20%. Los períodos intraoperatorio y postoperatorio inmediato son los más críticos. La hipotermia y la hipoglucemia deben preverse y tratarse con prontitud. Con los dispositivos de oclusión gradual la incidencia de complicaciones parece reducirse significativamente.
En el postoperatorio los animales deben mantenerse con una dieta baja en proteínas, amoxicilina o neomicina y lactulosa. Los ácidos biliares deben controlarse al mes, a los tres y a los seis meses después de la cirugía. La lactulosa debe interrumpirse un mes después de la cirugía. A continuación, deben eliminarse los antibióticos del tratamiento. Tres meses después de la cirugía, la dieta puede volver progresivamente a la normalidad. Si el animal está mostrando signos de encefalopatía hepática entonces se reinstituye la dieta baja en proteínas.