Desgarro del dorsal ancho y del teres mayor en un atleta lanzador

Un jugador de béisbol profesional de 23 años se presenta con dolor en el pliegue axilar posterior del brazo derecho tras un lanzamiento específico. La RMN demuestra un desgarro del dorsal ancho y posiblemente del teres mayor. Cuál es el siguiente paso?

Autores

Brandon J. Erickson, MD, y Anthony A. Romeo, MD

Introducción

Las lesiones del dorsal ancho (LD) y del teres mayor (TM) son problemas poco comunes que afectan a los atletas, específicamente a los que participan en deportes por encima de la cabeza como el béisbol. Desgraciadamente, debido a que estas lesiones son poco comunes, a menudo son difíciles de diagnosticar y, por lo tanto, suelen pasar desapercibidas, lo que conlleva problemas para que estos atletas vuelvan a practicar deporte. El tratamiento de estas lesiones varía y puede implicar reposo y rehabilitación o reparación quirúrgica.

El LD tiene su origen en las costillas inferiores, la cresta ilíaca y las apófisis espinosas de las 6 vértebras torácicas inferiores. Al dirigirse hacia su inserción en el suelo del surco intertubercular del húmero, gira externamente 90° para permitir que el músculo trabaje con mayor eficacia. El MT se origina en la superficie dorsal del ángulo inferior de la escápula y se inserta en el labio medial del intertubercular del húmero. El TM es profundo y craneal al LD. Los estudios cadavéricos han constatado que los tendones del LD y del TM a menudo se unen antes de la inserción; ocasionalmente el TM se inserta en el LD.

El LD y el TM son fuertes rotadores internos del húmero y son más activos durante las fases de amartillado tardío y aceleración del ciclo de lanzamiento; también tienen una pequeña activación durante la fase de desaceleración. El LD y el TM son estructuras importantes en la cadena cinética del lanzamiento, por la que la fuerza generada desde la extremidad inferior y el tronco se transfiere al húmero y la extremidad superior. Estos músculos desempeñan un papel en la protección del hombro contra el exceso de cizallamiento y la fabricación de la velocidad de lanzamiento.

La función principal del LD y TM es la extensión, aducción y rotación interna del húmero. Con respecto al lanzamiento, esto equivale a varias funciones importantes:

• Los LD y TM se contraen excéntricamente al final de la fase de amartillado tardío para desacelerar el brazo y detener la rotación externa del hombro, protegiendo la cápsula anterior.
• Los LD y TM se contraen concéntricamente durante la fase de aceleración, produciendo la rotación interna del húmero.
• Los LD y TM juegan un papel en la desaceleración del brazo en la fase de desaceleración/seguimiento.

Como resultado, los desgarros del LD y el TM en atletas de alto nivel a menudo les impiden seguir compitiendo a su nivel normal sin tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.

Aunque las lesiones del LD y el TM se observan con mayor frecuencia en lanzadores de béisbol, también pueden producirse en otras actividades deportivas, como el esquí acuático, el wakeboard, el tenis y la escalada.

Presentación del caso

Un varón de 23 años, jugador de béisbol profesional de ligas menores, se presentó una semana después de experimentar un dolor importante en la parte posterior del hombro derecho y el brazo proximal. El dolor comenzó después de haber lanzado una bola rápida en un partido. Sintió el dolor inmediatamente al soltar la bola, y el vídeo del lanzamiento mostró que se agarró el pliegue axilar posterior inmediatamente después del lanzamiento. No tenía ningún dolor o molestia en el hombro o el codo. Negó cualquier entumecimiento u hormigueo en su brazo o mano.

Negó cualquier queja previa con este brazo. Tenía antecedentes de una reconstrucción del ligamento colateral cubital (UCLR, comúnmente conocida como cirugía Tommy John) 3 años antes. Fue capaz de volver a hacer deporte (RTS) al mismo nivel después de su UCLR.

Desde esta reciente lesión, había dejado de lanzar. Cuando no lanzaba, se quejaba de un dolor sordo en el pliegue axilar posterior cuando alcanzaba cosas por encima de la cabeza.

Examen físico

• Altura: 6 pies, 3 pulgadas; peso: 200 libras; IMC: 25.0 kg/m2
• No hay equimosis significativa en la inspección
• Pérdida de contorno del pliegue axilar posterior en el derecho (lado lesionado) en comparación con el izquierdo (lado no lesionado)
• Molestias leves a la palpación a lo largo del curso del LD y TM, con una brecha palpable en la zona del pliegue axilar posterior
• Gama de movimiento (ROM) activa y pasiva del hombro completa e indolora
• Fuerza 5/5 en la prueba del manguito rotador
• Sin síntomas en el bíceps: Pruebas de O’Brien y Speed negativas, sin sensibilidad en el surco bicipital
• Dolor con la extensión del hombro resistida y la rotación interna, localizado en el pliegue axilar posterior
• Neurovascularmente intacto a nivel distal

Imagen

Las radiografías del hombro no mostraron ninguna anomalía ósea. La resonancia magnética del hombro derecho demostró un desgarro de grado III del LD con un TM intacto y aproximadamente 1 cm de retracción (Figura 1).



Figura 1. Resonancia magnética que muestra un desgarro de grado III del dorsal ancho (flechas blancas) con un teres mayor intacto y 1 cm de retracción en un jugador de béisbol profesional de 23 años de las ligas menores.

Hay que tener en cuenta que, a menos que el técnico de la resonancia magnética sea hábil y el radiólogo entienda el protocolo adecuado para obtener imágenes del LD y el TM, la resonancia magnética del hombro no incluirá normalmente el LD y el TM. En estos casos, el cirujano debe solicitar una resonancia magnética de la pared torácica para asegurarse de que el LD y el TM se visualizan correctamente.

Diagnóstico

• Desgarro de grado III del LD con dudosa afectación del TM

Tratamiento

Se produjo una larga discusión con el paciente, su familia, su agente y el personal de entrenamiento. Las opciones presentadas al paciente incluían el tratamiento no quirúrgico con reposo y vuelta a un programa de lanzamientos o el tratamiento quirúrgico con la reparación quirúrgica del desgarro del LD.

Discutimos la naturaleza de la cirugía y los riesgos asociados, incluida la lesión del nervio radial, las posibles complicaciones de la herida y la nueva rotura, así como el protocolo de recuperación y rehabilitación postoperatoria. El paciente comunicó que comprendía los riesgos y, tras discutirlo con el paciente, el personal de entrenamiento/formación, el agente y la familia, se tomó la decisión de proceder a la reparación quirúrgica.

Procedimiento

• Se administró al paciente un bloqueo nervioso así como anestesia general.
• Se le colocó entonces en posición de decúbito lateral utilizando un saco de judías, con el lado izquierdo (no lesionado) hacia abajo, con un rollo axilar colocado y todas las prominencias óseas bien acolchadas. Hay que tener cuidado de asegurarse de que la escápula del lado implicado esté libre, pero que el paciente no se incline hacia atrás, ya que esto puede dificultar el caso.
• Se colocó un posicionador de brazos (Trimano; Arthrex, Naples, Florida) en la cama del quirófano frente al paciente. El posicionador de brazos debe colocarse por encima de la tabla de brazos para el brazo caído para permitir un posicionamiento adecuado: El cirujano deberá abducir el brazo a 90° y rotar internamente el brazo al máximo para exponer el LD.
• Un examen bajo anestesia demostró un ROM completo del hombro derecho y ninguna evidencia de traslación anterior o posterior significativa. A continuación, se preparó y cubrió al paciente de la forma estéril habitual.
• A continuación, se realizó una incisión curvilínea en la región del pliegue axilar posterior (Figura 2). Esta incisión suele tener una longitud de 6 a 9 cm.



Figura 2. Configuración adecuada para la reparación quirúrgica del desgarro del LD con el posicionador de brazos frente al paciente y la incisión propuesta.

• La disección se llevó a cabo cuidadosamente hasta la fascia, evitando los nervios cutáneos, incluido el nervio cutáneo braquial posterior.
• La disección se llevó a cabo ligeramente más anterior en la incisión, ya que el LD y el TM están en la parte anterior de la incisión. Se necesita tiempo y paciencia para exponer estas estructuras, especialmente en pacientes con desgarros crónicos.
• Una vez definidos el LD y el TM, se siguieron hasta su fijación humeral. Estos tendones a menudo parecerán estar intactos incluso cuando se hayan desprendido del hueso y el cuerpo haya intentado sanar a través de una unión fibrosa. El tejido se sentirá muy diferente del muñón tendinoso sano y debe extraerse cuidadosamente, teniendo mucho cuidado de dejar todo el tendón normal para asegurar que los tendones LD y TM lleguen a su inserción en el suelo del surco intertubercular del húmero.
• La variación en el patrón de desgarro del LD/TM puede ser significativa, y el cirujano debe estar preparado para una miríada de patrones de desgarro. En algunos casos, tanto el LD como el TM se desgarran, mientras que en otros casos, el LD se desgarra de forma aislada. Ocasionalmente, el TM puede desgarrarse de forma aislada (los autores han visto esto en un practicante de wakeboard de competición).
• En este caso concreto, el TM estaba intacto y el LD estaba completamente desgarrado del húmero.



Figura 3. Imagen intraoperatoria que muestra el LD (sostenido en la pinza Alice) después de que se disecó libre y se movilizó fuera de la incisión.

• Una vez que se definió el patrón de desgarro y se limpiaron los muñones del tendón, se expuso el húmero. El nervio radial discurre por la cara anterior de la incisión, cruzando el trayecto del LD. Se debe tener cuidado de visualizar y proteger este nervio durante todo el caso, pero específicamente en este punto para evitar daños al colocar retractores alrededor del húmero.
• Se colocó un Homan romo en la parte anterior y un Homan puntiagudo en la parte posterior alrededor del húmero. También se puede colocar un retractor de la armada o de la tiroides para ayudar a retraer los tejidos.
• A veces se puede sentir un bulto donde se inserta el LD, justo medial al surco bicipital, a un nivel similar al de la inserción del pectoral mayor. En la inserción del LD/TM, los tendones giran aproximadamente 90°. Esta orientación debe reproducirse con la reparación.
• El muñón del tendón se limpió del húmero y la zona se irrigó abundantemente. El tendón del bíceps se retiró de su surco para evitar dañar el tendón del bíceps.
• Se preparó la inserción humeral utilizando una fresa y una escofina de alta velocidad, teniendo cuidado de proteger el nervio radial.
• Una vez que se decorticó la inserción humeral hasta una superficie sangrante, se colocaron 3 botones pectorales proximales antes de la reparación del tendón. Los autores prefieren utilizar un kit de botones de reparación del pectoral (Arthrex, Naples, Florida) que incluye 3 botones que pueden cargarse con sutura de alta resistencia. Otros cirujanos pueden preferir 2 ó 3 botones proximales o anclajes de sutura para reparar el tendón. Los botones se colocaron en una configuración de semáforo, con una separación de aproximadamente 8 a 10 mm, evitando la convergencia de los orificios de estos dispositivos de fijación.



Figura 4. Imagen intraoperatoria que muestra los 3 botones pectorales proximales cargados con suturas de alta resistencia colocadas en una configuración de luz de parada en la inserción del LD en el húmero.

• Las suturas de cada botón se utilizaron con la técnica de sutura de Krackow, con un extremo hacia arriba y otro hacia abajo del tendón. (Tenga en cuenta que el patrón de sutura dependerá del patrón de desgarro). Se colocó una sutura simple a través del tendón utilizando el extremo correspondiente. El extremo que sólo tenía un tiro a través del tendón se marcó con un rotulador para utilizarlo como poste para atar las suturas posteriormente. Este proceso se repitió para todas las suturas.
• Una vez que todas las suturas fueron pasadas, todas las suturas de poste fueron tiradas secuencialmente hacia arriba pero aún no fueron atadas. Se tiraron hacia arriba en este punto para sacar toda la holgura del sistema. Luego, una vez que toda la holgura estaba fuera del sistema, se ataron secuencialmente. Esto hizo que el muñón del tendón volviera al húmero.
• Después de una abundante irrigación, la incisión se cerró en capas con Monocryl en la piel seguido de Dermabond, ya que la incisión está en una zona de riesgo. Se puede utilizar un apósito impregnado de plata si el cirujano lo elige.
• Se colocó un cabestrillo al paciente y se le llevó a la sala de recuperación.

Seguimiento postoperatorio

El objetivo de las primeras 6 semanas es dejar que el tendón sane hasta el hueso. A continuación se presenta el protocolo postoperatorio que los autores han considerado eficaz. Los atletas deben entender que necesitarán de 9 a 12 meses para recuperarse antes de poder rendir a su nivel óptimo. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

• Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
• Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

• Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
• ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
• No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
• Grip strengthening
• No canes or pulleys until 6 weeks postop
• Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

• Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
• Goals: Same as above, but increase as tolerated
• Light passive stretching at end ranges
• Scapular exercises
• Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

• Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
• Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
• Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
• Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
• Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
• Return to throwing at 4 months; begin with light toss
• Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
• Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

• Proper positioning is critical to this case. Si el brazo no puede ser llevado a la posición adecuada, la reparación será difícil. La atención a los detalles es imperativa durante la fase de posicionamiento del caso.
• La disección de los tendones del LD y del TM y la definición del patrón de desgarro pueden ser un reto, especialmente en los casos crónicos. La disección roma con el dedo y la extensión suave ayudarán a definir estos tendones. Esta es una de las partes más difíciles de la operación y debe realizarse de forma meticulosa.
• Los tendones LD y TM rotan al insertarse en el húmero. Esta rotación debe recrearse con el constructo de reparación para garantizar una función adecuada.
• Sacando secuencialmente la holgura de las suturas que se han pasado a través de los tendones LD y TM antes de atar cualquiera de ellos ayudará a llevar los tendones de vuelta al húmero y minimizará la tensión en cada juego de suturas mientras se atan. No hacer esto puede llevar a que 1 juego de suturas esté más flojo que los otros.

Discusión

Los desgarros de los tendones LD y TM son lesiones poco comunes que a menudo son difíciles de diagnosticar. La lesión es típicamente una lesión traumática, en la que un atleta siente un tirón en su pliegue axilar posterior después de un lanzamiento de béisbol por encima de la cabeza, o con la contracción excéntrica del LD y TM.

Aunque muchas de estas lesiones pueden tratarse de forma conservadora, los desgarros del LD/TM que se han desprendido completamente del húmero y tienen algún grado de retracción tienen menos probabilidades de curar de forma fiable, y debe considerarse la reparación quirúrgica. Estas lesiones suelen producirse en atletas de alto nivel, por lo que se debe discutir con el cuerpo técnico, el personal de entrenamiento, el jugador, el agente y los padres para asegurarse de que todos están en la misma página con respecto a la estrategia de tratamiento. En este caso, el lanzador que se lesionó supo enseguida que se había hecho algo en el brazo y no quiso intentar un tratamiento no quirúrgico.

El número de estudios que informan de los resultados del tratamiento no quirúrgico y quirúrgico de los desgarros del LD y TM es extremadamente limitado. Schickendantz et al informaron sobre el tratamiento no quirúrgico de 10 jugadores de béisbol de las Grandes Ligas que sufrieron una lesión en su LD y TM. Sólo un jugador fue incapaz de volver a jugar al mismo nivel que antes de la lesión en la misma temporada en que ésta se produjo (9 de los 10 jugadores volvieron a jugar a los 3 meses). Un jugador sufrió una recurrencia a los 6 meses después de la RTS y fue tratado con éxito de forma no quirúrgica la segunda vez.

Nagda et al evaluaron a 16 lanzadores profesionales de béisbol con desgarros de LD y TM que fueron tratados de forma no quirúrgica y encontraron que el 94% fueron capaces de RTS al mismo nivel o superior. Erickson et al. encontraron un tiempo similar para la reanudación del juego: el tiempo medio para lanzar fue de 35,6 días, el tiempo medio para lanzar fue de 61,9 días, y el tiempo medio perdido para los atletas que pudieron reanudar el juego en la misma temporada fue de 82,4 días. Dos jugadores de este estudio sufrieron una lesión recurrente. Es importante destacar que los autores encontraron que la interrupción completa del LD se asoció con peores resultados con respecto al RTS. No hay datos sobre el uso de productos biológicos, como el plasma rico en plaquetas o el concentrado de aspirado de médula ósea, en pacientes que sufren un desgarro del LD/TM y, por lo tanto, los autores no suelen ofrecer los productos biológicos como opción de tratamiento.

La serie operativa más grande hasta la fecha informó sobre 11 atletas (8 lanzadores de béisbol, 1 levantador de pesas, 1 surfista de kite y 1 practicante de wakeboard) que se sometieron a la reparación quirúrgica de los tendones del LD y TM en un promedio de 389±789 días (rango, 8 a 2555 días) desde la fecha de la lesión. Los resultados después de la cirugía fueron excelentes, con el 100% de los atletas capaces de hacer RTS al mismo nivel. Todos los pacientes tuvieron puntuaciones de resultados clínicos y ROM del hombro de buenas a excelentes, sin evidencia de debilidad residual en el hombro. Además, no se observaron diferencias significativas en ninguna de las métricas de rendimiento preoperatorias y postoperatorias para los lanzadores de béisbol que fueron tratados operativamente. No se registraron complicaciones; lo más significativo es que no se produjeron nuevas lesiones. Este estudio es coherente con series de casos anteriores más pequeñas e informes de pacientes tratados quirúrgicamente.

En base a los resultados de estos estudios, parece que los pacientes que tienen distensiones o desgarros de espesor parcial de los tendones LD y TM deben ser tratados inicialmente de forma no quirúrgica, mientras que aquellos con desgarros de espesor total, especialmente aquellos con evidencia de más de 2 cm de retracción, deben someterse a una reparación quirúrgica. Es necesario seguir trabajando para desarrollar un algoritmo de tratamiento para los pacientes con lesiones de LD y TM para garantizar que reciban la atención de mayor calidad y basada en la evidencia.

Información del autor

Brandon J. Erickson, MD, es cirujano ortopédico de medicina deportiva y hombro en el Instituto Rothman, Nueva York, Nueva York. Anthony A. Romeo es cirujano ortopédico de hombro, codo y deporte y jefe de ortopedia en The Rothman Institute, Nueva York, Nueva York. El Dr. Romeo es también el presidente de la Asociación Americana de Cirujanos de Hombro y Codo (ASES).

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones relevantes para este artículo.

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