Detección de la hernia miofascial en la ecografía dinámica y la resonancia magnética

Resumen

La hernia muscular es una causa infrecuente de hinchazón de la pierna. Se puede detectar en las primeras etapas sólo si hay un alto índice de sospecha. Es frecuente en la extremidad inferior en comparación con la superior. El músculo tibial anterior de la pierna suele estar afectado. La ecografía dinámica y la resonancia magnética (RM) son los pilares de su diagnóstico, que demuestran un defecto facial con herniación de las fibras musculares. Informamos de un caso de un paciente varón de 23 años que presentó una inflamación indolora en la cara anterolateral de la parte superior de la pierna izquierda. La ecografía dinámica realizada con sonda de alta resolución demostró un defecto en la fascia que recubre el tibial anterior con herniación de las fibras musculares externas que aumentaba durante la dorsiflexión y se reducía en posición supina en reposo. La resonancia magnética de la pierna izquierda confirmó los hallazgos.

1. Introducción

La hernia muscular también se denomina hernia miofascial. La hernia muscular de la extremidad inferior es una entidad rara y suele ser asintomática. Las hernias musculares sintomáticas suelen producirse en la pierna y causan dolor crónico en la pierna debido a la afectación del nervio. El defecto fascial focal con la hernia muscular resultante en la grasa subcutánea se presenta clínicamente como una masa de tejido blando. Los clínicos deben recordar que hay que tener en cuenta la hernia miofascial en el diagnóstico diferencial del dolor crónico de piernas o la neuropatía. Presentamos un caso de herniación del músculo tibial anterior debido a un defecto fascial suprayacente que se presenta como una masa palpable detectada en la ecografía dinámica y la resonancia magnética.

2. Informe del caso

Un varón de 23 años se presentó con una hinchazón indolora en la cara anterolateral de la parte superior de la pierna izquierda durante 1 año. La hinchazón era prominente en posición de pie y se reducía en posición acostada en reposo. No había antecedentes de traumatismo. En la exploración local, aparecía una hinchazón difusa en la cara anterolateral del muslo izquierdo en posición de pie que acentuaba la dorsiflexión del pie y se reducía en posición supina. No era sensible. La temperatura y el color de la piel suprayacente eran normales. La ecografía local (USG) realizada con una sonda lineal de alta resolución (frecuencia: 7 a 12 MHz) en posición de pie mostraba una fascia ecogénica intacta que cubría el tibial anterior superior al lugar de la inflamación (Figura 1(a)) y un defecto de tamaño 9,9 mm en la fascia ecogénica en dirección anteroposterior que cubría el tibial anterior en el tercio superior de la pierna, que se extendía superoinferiormente en una longitud de aproximadamente 5,5 cm en el lugar de la inflamación. Había herniación de las fibras externas del músculo tibial anterior a través de este defecto (Figuras 1(b) y 1(c)). La hernia muscular se redujo en posición tumbada (Figura 1(d)). Se realizó una RMN limitada (estática) de la pierna izquierda en reposo para confirmar los hallazgos de la USG tomando secuencias coronales T1 y T2 (Figuras 2(a) y 2(b)) seguidas de una secuencia axial saturada de grasa PD (Figuras 3(a) y 3(b)) tras colocar un marcador en el lugar de la inflamación difusa. La resonancia magnética confirmó un defecto fascial sobre el tibial anterior que medía 1,2 cm de ancho y se extendía superoinferiormente a lo largo de 5,5 cm con una hernia muscular resultante y una protuberancia hacia fuera del tibial anterior. Las fibras externas del tibial anterior mostraban una sutil señal hiperintensa en la secuencia saturada de grasa de DP, lo que sugería un edema muscular (Figura 3(c)). El paciente fue remitido al departamento de ortopedia para la reparación del defecto miofascial, que rechazó.

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Figure 2

(a) Coronal section of left leg T1-weighted sequence showing defect at the level of the marker (marked by arrow) with outward bulging of underlying tibialis anterior through the defect. (b) Coronal section of left leg T2-weighted sequence outward bulging of tibialis anterior due to muscle herniation through the defect (marked by arrow).

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Figure 3

(a) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing intact fascia overlying tibialis anterior muscle (marked by arrow). (b) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing a defect in the fascia (marked by arrow) overlying tibialis anterior muscle at the level of the marker with resultant herniation of underlying muscle fibers. (c) Axial section of left upper leg PDFS sequence inferior to the level of defect showing intact fascia with a diffuse hyperintense signal in underlying tibialis anterior muscle due to muscle edema (marked by arrow).

3. Discussion

Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . La mayor contribución se debe a los esfuerzos combinados de los cirujanos militares que observaron las hernias musculares en reclutas militares en entrenamiento activo; por lo demás, se producen como casos esporádicos. La mayoría de los trabajos anteriores sobre las hernias de la pierna se encuentran en la literatura médica francesa, que se basa en la experiencia militar. Ihde, en 1929, informó de una serie de 12 pacientes con hernias de pierna y reconoció la descripción anterior de Richet en 1853 y la primera definición real proporcionada en 1861 por Mourlon como «el desplazamiento del músculo más allá de su aponeurosis rota». Las hernias musculares están causadas por un defecto focal en la vaina fascial. Ihde las clasifica en constitucionales (congénitas) y traumáticas (adquiridas). Las causas congénitas pueden deberse a una debilidad general de la fascia muscular (insuficiencia mesodérmica) o producirse en lugares de perforación de nervios y vasos. Los casos adquiridos son secundarios a un traumatismo, como se observa en el traumatismo penetrante, el traumatismo directo que causa una fractura cercana con desgarro de la fascia y el traumatismo indirecto (fuerza aplicada al músculo contraído que causa la ruptura de la fascia). El aumento de la presión intracompartimental que se observa en la hipertrofia muscular o en el síndrome compartimental crónico por esfuerzo (SCEE) potencia la herniación. El ejercicio cardiovascular y la actividad física regulares provocan una hipertrofia muscular con un aumento del 20% del volumen muscular. El CECS es una forma reversible de aumento anormal de la presión intramuscular durante el esfuerzo físico o el ejercicio, secundaria a la no conformidad del tejido osteofascial con el aumento del volumen muscular inducido por el ejercicio. Se desconoce la verdadera incidencia de una hernia de pierna, ya que la mayoría son asintomáticas y no se diagnostican ni se ponen en conocimiento del médico. En la literatura se describen unos 200 casos de hernias musculares . Los soldados, los atletas, los alpinistas y los esquiadores son la población demográfica de mayor riesgo que es propensa a sufrir CECS. Los defectos fasciales se encuentran en el 15-50% de los pacientes sometidos a cirugía, incluso con un examen preoperatorio normal.

El compartimento tibial anterolateral es el sitio más común debido al compartimento fascial superficial y tenso . Un alto índice de sospecha y conocimiento de una hernia muscular ayuda a su diagnóstico precoz. En la pierna, el tibial anterior es el músculo más comúnmente involucrado y el más reportado en la literatura. La fascia del tibial anterior es más vulnerable a los traumatismos, ya que es el punto fascial más débil de la extremidad inferior . Otros músculos implicados son el peroneo largo, el peroneo corto, el extensor del dedo gordo, el gastrocnemio y el flexor del dedo gordo. También pueden observarse hernias múltiples dentro del mismo músculo y afectación bilateral simétrica en el muslo. La hernia inducida de forma iatrogénica, que afecta al recto femoral y al vasto lateral, puede producirse como complicación tras un colgajo de perforación anterolateral del muslo y tras la extracción de la fascia lata para la reparación del ligamento cruzado. La menor incidencia de una hernia muscular en un compartimento peroneo se debe a una superficie subcutánea relativamente grande que se alinea para aumentar la conformidad.

En el examen clínico, la hernia muscular puede presentarse como una protuberancia palpable, una masa de tejido blando o un nódulo subcutáneo. Puede ser solitaria, múltiple o bilateral. Suele ser reducible al acostarse. Puede ser irreductible cuando hay músculo estrangulado. El paciente puede quejarse de dolor, malestar, debilidad, calambres o neuropatía. Empeora con la bipedestación y la actividad física. En la exploración, puede haber sensibilidad local y disminución de la sensibilidad si hay afectación nerviosa asociada. La hernia del tibial anterior es pronunciada al resistir la dorsiflexión del pie. Si es reducible, se puede apreciar el defecto fascial. La hernia muscular se observa con frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes que presentan una hinchazón que aparece o se agranda al estar erguidos o cuando se contrae el músculo afectado. La hinchazón se reduce cuando el paciente está en posición supina o el músculo está relajado. El diagnóstico diferencial de las hernias musculares son las varices, los angiomas, la malformación arteriovenosa, los lipomas, la rotura muscular (una pseudohernia) y los tumores de tejidos blandos . La ecografía dinámica y la resonancia magnética son diagnósticas para detectar un defecto miofascial. La ecografía dinámica detecta el abultamiento del músculo a través del defecto fascial al contraerse el músculo y se reduce al relajarse. La ecografía es ventajosa porque es en tiempo real, la hernia muscular se detecta durante el examen dinámico y la naturaleza de la lesión se puede mostrar al paciente, lo que ayuda a tranquilizarlo. El examen se realiza en posición de pie o contrayendo el músculo. Se marca la piel subyacente, ya que la masa puede ser difícil de palpar. Se utiliza una sonda de alta frecuencia (más de 7,5 MHz) tras la aplicación abundante de gel de acoplamiento. La ganancia y el enfoque se ajustan para optimizar el campo cercano. El transductor se aplica ligeramente, ya que una presión fuerte puede borrar una hernia.

El músculo normal está cubierto por una fina fascia ecogénica. En los casos leves, la fascia está adelgazada sin ningún defecto demostrable. Hay un leve abultamiento del músculo con una elevación de la fascia suprayacente. En los casos manifiestos, los márgenes del defecto están claramente definidos con una protuberancia hacia el exterior y una herniación del músculo a través del defecto. El músculo herniado y el músculo adyacente no herniado son menos ecogénicos que el músculo normal debido a la anisotropía o atrofia causada por un traumatismo repetitivo de bajo grado. La hernia de Frank da una apariencia de hongo causando un contorno superficial convexo con el músculo herniado superpuesto al defecto fascial. Se observa un aspecto en forma de aspa causado por los septos fibroadiposos ecogénicos normales, ya que se pellizcan a través del defecto fascial al irradiar desde el centro del defecto en la fascia. En unos pocos casos, se puede identificar una pulsación arterial prominente en el contorno o en el Doppler de potencia que apoya la teoría de la herniación muscular en los lugares de debilidad donde los vasos penetran en la fascia. La USG es relativamente fácil y de bajo coste. La USG dinámica en 3D con representación de la superficie mejora la visualización de los planos focales y la protuberancia muscular y es superior a la ultrasonografía bidimensional tradicional.

Aunque es cara, la RM confirma la hernia muscular en los hallazgos equívocos de la USG. Visualiza mejor la demarcación musculofascial y permite cuantificar la división de la fascia y la hernia muscular. La ecografía dinámica y la RM incorporan imágenes rápidas con movimientos musculares forzados (dorsiflexión y flexión plantar del tobillo) y permiten visualizar y localizar mejor la hernia y el defecto fascial. El defecto se encuentra en la capa profunda de la fascia profunda. Puede adelgazar o elevar la capa superficial de la fascia profunda que recubre el músculo. El tratamiento de la hernia del tibial anterior es controvertido. Las hernias asintomáticas no requieren ningún tratamiento específico y la tranquilidad de la ruptura. Las hernias ligeramente sintomáticas suelen responder al tratamiento conservador con restricción del ejercicio y uso de soporte elástico. La opción quirúrgica es el cierre directo del defecto. Sin embargo, provoca un aumento de la presión intracompartimental acentuado en el postoperatorio por el edema que provoca la recidiva. La apertura fascial puede repararse con un parche de fascia lata o un injerto de periostio. Sin embargo, esto puede ser una causa de síndrome compartimental y necesitar un donante adicional. Por lo tanto, el tratamiento recomendado es la fasciotomía longitudinal que previene el desarrollo del síndrome compartimental.

4. Conclusión

Una hernia muscular es una causa poco común de inflamación en la extremidad inferior que puede causar dolor crónico en la pierna y neuropatía. Es común en la extremidad inferior en comparación con la extremidad superior. El tibial anterior es el más afectado. La ecografía dinámica y la resonancia magnética son las investigaciones de elección para su detección.

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Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.