Diagnóstico y tratamiento del delirio terminal

Antecedentes Algún grado de pérdida de la función cognitiva se produce en la mayoría de los pacientes en la semana o dos antes de la muerte (1,2). El escenario típico que se le presenta al personal de planta es una llamada nocturna de una enfermera de planta diciendo: «El señor Jones está confundido, ¿qué debemos hacer?» Este dato rápido revisa las cuestiones de evaluación y manejo del delirio terminal. Vea el Hecho Rápido #60 para una discusión adicional sobre los tratamientos farmacológicos del delirio.

Terminología del delirio: El término «confusión» no es un término descriptivo exacto-puede significar cualquier cosa desde delirio, demencia, psicosis, obtusión o encefalopatía. El delirio puede caracterizarse por un estado hiperactivo/agitado, un estado hipoactivo o una mezcla de ambos. El rasgo distintivo del delirio es un cambio agudo en la mentalidad y la atención con pensamiento desorganizado, fácil distracción o un nivel de conciencia fluctuante. Suele ir acompañado de alteraciones de la percepción con ilusiones, delirios o alucinaciones. El «delirio terminal» no es un diagnóstico definido, aunque es una expresión comúnmente utilizada. Implica el delirio en un paciente en los últimos días/semanas de vida, donde el tratamiento de la causa subyacente es imposible, poco práctico o no es coherente con los objetivos de la atención (3,4).

Evaluación del delirio (1-5): Los pacientes necesitan una evaluación centrada, que incluya la orientación a la persona, el lugar, el tiempo, la situación médica y las opciones de tratamiento para caracterizar mejor la confusión. Los médicos deben utilizar una de las diversas herramientas validadas de evaluación del delirio para ayudar a cuantificar y documentar la función cognitiva. Véase el dato rápido nº 160. La prevención y la identificación de la causa médica del delirio suelen ser los medios más eficaces para reducir la morbilidad del delirio. La causa del delirio suele ser multifactorial. En el ámbito hospitalario, los culpables más comunes son las infecciones (urinarias, pulmonares, gastrointestinales, etc.) y la medicación, especialmente los anticolinérgicos (por ejemplo, los fármacos antisecretorios como la escopolamina, los antihistamínicos y los antidepresivos tricíclicos), los hipnóticos-sedantes (por ejemplo, las benzodiacepinas) y los opiáceos, así como los agonistas de la dopamina (por ejemplo, la levo-dopa o el ropinorole), que pueden provocar alucinaciones y delirios. Las alteraciones metabólicas (sodio anormal, calcio elevado o glucosa u oxígeno bajos); la patología del SNC, la abstinencia de drogas/alcohol, el dolor incontrolado, la inmovilidad, la deshidratación y la falta de sueño son otros factores comunes. El grado de trabajo clínico para identificar estas causas de delirio está determinado por la comprensión de la trayectoria de la enfermedad y los objetivos generales de la atención (véase el dato rápido nº 65).

Tratamientos no farmacológicos: Son el pilar del tratamiento del delirio y deben utilizarse independientemente del tipo de delirio (1-6).

• Alterar la estimulación sensorial en el entorno según sea necesario: por ejemplo, puede ser mejor apagar la televisión si los sonidos distraen o confunden al paciente.
• Pedir a los familiares/amigos/personas conocidas que visiten y reorienten al paciente a la situación médica.
• Realizar recordatorios frecuentes del tiempo/lugar/entorno médico.
• El paquete ABCDE (despertar/coordinación respiratoria, monitorización del delirio y ejercicio/movilidad temprana) se ha utilizado para prevenir y gestionar el delirio en entornos de UCI (6).

Tratamientos farmacológicos: No hay un consenso claro sobre el papel de los medicamentos para tratar el delirio. Los medicamentos antipsicóticos se han utilizado durante mucho tiempo para tratar el delirio. Un primer estudio de baja calidad en pacientes con VIH con delirio sugirió que el haloperidol, pero no el lorazepam, era superior al placebo en el tratamiento de los síntomas del delirio (7). Sin embargo, las investigaciones posteriores no han demostrado claramente que los antipsicóticos acorten la duración del delirio o reduzcan la agitación y la morbilidad asociadas a él (8-11). La interpretación de la investigación es un reto, dado que hay múltiples agentes antipsicóticos diferentes disponibles, una amplia gama de dosis, varias poblaciones de pacientes, diferentes resultados de interés, y cuestiones no resueltas sobre si el tratamiento farmacológico debe diferir según el tipo de delirio hiperactivo o hipoactivo. Los siguientes puntos encapsulan los desafíos en la interpretación de la evidencia con respecto al tratamiento farmacológico del delirio.

• Un ensayo controlado con placebo (9) de pacientes ingresados en unidades de cuidados paliativos y otro estudio controlado con placebo (10) de pacientes en una unidad de cuidados intensivos, no encontró diferencias significativas con ziprasidona o risperidona (antipsicóticos de segunda generación) o haloperidol (un antipsicótico de primera generación) en el alivio de los síntomas del delirio, la duración o la gravedad.
• Un ensayo controlado aleatorio que evaluó el efecto de lorazepam con haloperidol programado frente a haloperidol programado solo para el delirio agitado al final de la vida (11) encontró que la adición de lorazepam redujo significativamente la agitación a las 8 horas en comparación con el haloperidol solo.
• A pesar de ello, parecen mantenerse dos áreas de consenso.
  • a. Los pacientes hiperactivos que son un peligro para sí mismos o para los demás (arrancando vías o tubos, golpeando a los cuidadores, etc.) a pesar de la modificación conductual y ambiental, deben ser tratados farmacológicamente. En particular, no hay un enfoque farmacológico basado en la evidencia para esto, y las opciones de tratamiento razonables podrían incluir antipsicóticos (especialmente si la sintomatología incluye alucinaciones o delirios), o sedantes como benzodiacepinas o dexmedetomidina si se considera que el pronóstico es corto.
  • b. Los pacientes con delirio terminal deben ser tratados farmacológicamente si a juicio de sus cuidadores el delirio es una fuente de sufrimiento. En estas circunstancias, es importante considerar el objetivo terapéutico en el contexto del pronóstico del paciente. Si la sedación es aceptable, o incluso el objetivo en un paciente moribundo, una dosis sedante de una benzodiacepina o un antipsicótico sedante como la clorpromazina es probablemente un enfoque prudente a pesar de que se sabe que tales medicamentos nublan la claridad cognitiva.

1. Yennaurjalingam S et al. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Ocurrencia, causas y resultado del delirio en pacientes con cáncer avanzado. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, y Jane S. Saczynski. «Delirio en personas mayores». The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitación y delirio al final de la vida. «No pudimos manejarlo». JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, y Brian K. Unwin. «Delirio en personas mayores: evaluación y manejo». Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E., y Timothy D. Girard. «Prevención del delirio en la unidad de cuidados intensivos». Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. «Eficacia de la risperidona oral, el haloperidol o el placebo para los síntomas del delirio entre los pacientes en cuidados paliativos: un ensayo clínico aleatorio.» JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. «Haloperidol y ziprasidona para el tratamiento del delirio en la enfermedad crítica». New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. «Efecto de lorazepam con haloperidol frente a haloperidol solo en el delirio agitado en pacientes con cáncer avanzado que reciben cuidados paliativos: un ensayo clínico aleatorizado.» Jama 318.11 (2017): 1047-1056.
12. Historia de la versión: Originalmente editado por David E Weissman MD. 2ª edición publicada en julio de 2005; 3ª edición en mayo de 2015. 4ª edición editada por Elizabeth Bukowy DO para reflejar los cambios en la evidencia.

    Conflictos de intereses: Ninguno reportado

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