Diagnóstico y tratamiento del granuloma piógeno oral: una serie de casos | Revista Odontológica Mexicana
Introducción
El granuloma piógeno es un crecimiento tumoral no neoplásico en los tejidos de la boca o la piel. Es el tipo de hiperplasia más común en la boca; su histología revela proliferación de tejido de granulación con infiltrado inflamatorio y gran capacidad angiogénica; por estas razones, normalmente se presentan neoformaciones vasculares de diferente diámetro, estas formaciones exhiben inicio y terminación abrupta dentro del tejido.1 Desde el punto de vista histológico, esta lesión se puede clasificar en dos grupos: cuando los vasos capilares se encuentran organizados en lóbulos de tejido granulomatoso rodeados por una fina banda de colágeno, la formación se denomina «hemangioma lobular capilar», mientras que cuando las formaciones vasculares se entrelazan en el tejido sin orden aparente, se denomina «hemangioma capilar no lobular».2
La etiología de este tipo de lesiones aún no está muy clara. Se considera que es una lesión reactiva a varios estímulos de bajo grado, entre los que podemos contar los traumatismos repetidos, las agresiones, los factores hormonales y ciertos fármacos. La alta incidencia de esta lesión durante el embarazo se asocia a los altos niveles de estrógenos y progesterona.2
Las lesiones reactivas hiperplásicas son muy frecuentes en la enfermedad bucal. Kadeh determinó que el granuloma piogénico constituye el 37% de todas las lesiones reactivas gingivales en pacientes de 30,4 (± 14,9) años.3
Epivatianos et al informaron de una mayor prevalencia en el sexo femenino (1:1,5) y de la presencia de factores etiológicos locales en el 16% de todos los casos.4
Desde el punto de vista clínico, el granuloma piogénico se presenta como una masa blanda de crecimiento rápido, posiblemente pediculada, de tamaño superficial lobulado variable y tonalidad rojiza. Puede estar ulcerado y presenta una alta propensión al sangrado.2 Su principal localización es la encía (75% de los casos). Puede aparecer con menor frecuencia en los labios, la lengua, la mucosa oral y el paladar. Las lesiones son más frecuentes en el maxilar superior, en zonas anteriores y en la zona vestibular de la encía. Algunas lesiones se extienden a las zonas interproximales y afectan a los aspectos linguales y vestibulares de la encía.1,2
Tradicionalmente, el tratamiento de elección para este tipo de lesiones es la escisión quirúrgica completa con curetaje subperióstico. Para evitar la recidiva deben eliminarse igualmente los factores irritantes potenciales (placa, restauraciones desbordadas, etc.).1 Por lo tanto, el objetivo del presente artículo fue mostrar una serie de casos en los que la aplicación de una técnica de escisión precisa, así como la eliminación de los factores contribuyentes, disminuyeron considerablemente las probabilidades de recidiva.
Presentación del casoCaso 1
Una paciente sistémicamente sana, de 34 años de edad, fue remitida a la Clínica de Maestría en Periodoncia de la Universidad de San Martín de Porres debido a una lesión gingival localizada junto a los dientes 3.4 y 3.5. La paciente informó de un crecimiento gingival sangrante de aproximadamente un año, que en su momento fue tratado con resección. Informó de un crecimiento gradual de una nueva lesión, que provocaba molestias y sangrado al comer y cepillarse los dientes, ya que la lesión alcanzaba el plano oclusal. La paciente informó que no estaba embarazada ni en tratamiento hormonal.
El examen clínico reveló una lesión gingival inflamatoria a nivel de los dientes 3.4 y 3.5. Medía aproximadamente 15 x 9 mm. La lesión cubría la cara vestibular de la corona clínica, era firme, lobulada, de textura rugosa y sangraba al estímulo (Figuras 1 y 2). La evaluación periodontal no reveló bolsas periodontales; se observó la presencia de placa y se determinó un índice de higiene oral de O’Leary de 18,75. La evaluación radiográfica reveló ausencia de contacto interproximal entre los dientes 3.4 y 3.5, así como material de restauración en la zona interproximal (Figura 3).
Aspecto frontal de la lesión.
Occlusal view of the lesion.
Periapical X-ray of the lesion area. Absence of interproximal contact between teeth 3.4 and 3.5.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.
An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.
Lesion excision.
Lesion removed.
Histopathological examination: la muestra estaba compuesta por un epitelio acántico, mostrando una hiperplasia pseudoepiteliomatosa, lámina propia, canales vasculares recubiertos de células endoteliales, infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionales células polimorfonucleares (Figura 6). Con estos hallazgos se confirmó el diagnóstico clínico.
Epitelio acantífero mostrando hiperplasia pseudoepiteliomatosa, lámina propia, canales vasculares recubiertos de células endoteliales, infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionales polimorfos.
Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.
Control visit after one week.
During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).
Visita de control después de siete meses.
El examen clínico reveló una lesión gingival inflamatoria en el sitio de los dientes 1.1 y 2.1. La lesión medía 9 x 9 mm aproximadamente y cubría un tercio de la corona clínica; la lesión era asintomática, firme, lobulada, de textura rugosa, sangrando al estímulo (Figura 9). La evaluación periodontal no reveló bolsas periodontales, sin embargo, se observó presencia de placa; se obtuvo un índice de higiene oral del 50% (O’Leary).
Lesion front view.
Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).
Periapical X-ray at the level of teeth 1.1 and 2.1. Presence of crest loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).
Lesion removal, extreme bevel incision.
Gingivoplasty.
Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).
(HE 5x) Epitelio acántico, hiperplasia pseudoerpitelimatosa, lámina propia, canales vasculares aparentes e infiltrado inflamatorio. (HE 10x) Canales vasculares recubiertos de células endoteliales, infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y ocasionales polimorfos nucleares.
Control: el volumen de la lesión disminuyó después de una semana, sin embargo, persistió un tono rojizo en la zona, por lo que el paciente se mantuvo en observación. Después de seis meses, el paciente presentó una recidiva de menor intensidad (7 x 7 mm) (Figura 15). Se observó igualmente placa dental, el índice de higiene oral obtenido (O’Leary) fue del 52%. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.
Lesion recurrence after six months.
Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).
Visita de control siete meses después de la segunda intervención.
Front view of the gingival lesion, located at the level of teeth 2.3 and 2.4.
Periapical X-ray, lack of bone loss.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.
Incision around the pedicle.
Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.
Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.
Control after eight days.
Case 4
A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.
Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).
Front view of the lesion.
Lateral view of the lesion.
Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.
Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.
Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).
Wound after lesion removal.
Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).
Pseudoepithelial hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and erythrocyte ingurgitation, inflammatory infiltrate with histiocyte and neutrophil predominance.
Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. La evolución fue favorable, con mejor mantenimiento de los niveles de higiene bucal, y sin recidiva de la lesión hasta un periodo de seguimiento de seis meses.
Caso 5
Un paciente varón de 27 años, sistémicamente sano, acudió a consulta por una lesión gingival localizada a nivel de los dientes 3,3 y 3,4. El paciente informó de una historia no contributiva.
El examen clínico reveló una lesión gingival inflamatoria de aproximadamente 9 x 9 mm, que cubría parcialmente las áreas lingual y vestibular de la corona clínica. La lesión era firme, lisa y lobulada (Figuras 26 y 27). La evaluación periodontal reveló la presencia de placa y cálculos, así como un índice de higiene oral del 40% (O’Leary).
Vista frontal de la lesión.
Occlusal view of the lesion.
Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.
Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.
Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.
Discussion
Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Los factores de irritación pueden ser cálculos dentales, mala higiene oral, alguna infección no especificada, así como restauraciones sobrecontorneadas.1,5-11 Debido a esta irritación, el tejido conectivo fibrovascular subyacente se vuelve hiperplásico y hay proliferación de tejido de granulación, lo que conduce a la formación de granuloma piógeno.1,4 Para determinar el diagnóstico de granuloma piógeno, deben contemplarse algunos factores como los cambios hormonales durante la pubertad o el embarazo, la administración de ciertos fármacos y algunos tipos de traumatismos1,4,5.
En la presente casuística se ha descrito la presencia de granuloma piógeno en relación con el embarazo, factores locales como la ausencia de contacto interproximal, la presencia de cálculos y los malos índices de higiene oral.
Desde el punto de vista histológico existen dos tipos de granuloma piógeno: el primero se caracteriza por la proliferación de capilares que se organizan en lóbulos. Este tipo de PG se denomina hemangioma capilar lobular (HCL). El segundo tipo (no HCL) consiste en una proliferación vascular que se asemeja al tejido de granulación. En comparación con la zona central del no HCL, la zona lobular del HCL contiene grandes cantidades de capilares de pequeño diámetro. Las diferencias descritas sugieren que estos dos tipos histológicos representan entidades diferentes.1,6-12 El examen microscópico del granuloma piogénico revela una gran proliferación vascular que se asemeja al tejido de granulación, pudiéndose observar un tejido formado por estroma endotelial fibrótico, con abundantes capilares recubiertos de células endoteliales gruesas. El epitelio estratificado puede ser hiperplásico, adelgazado o ulcerado. El exudado purulento, que confiere su nombre a este tipo de lesión, no siempre está presente.11
Respecto al tratamiento, Powell describió el uso del láser Nd YAG para extirpar esta lesión, ya que se incurre en menores riesgos de hemorragia al compararlo con otras técnicas quirúrgicas.1
Verma et al6 informaron del uso de un láser de colorante pulsado bombeado por lámpara de flash en una masa de tejido de granulación que no había respondido a los tratamientos convencionales; llegaron a la conclusión de que el tejido respondió favorablemente. Tay et al13, tras un seguimiento de tres años de un tratamiento realizado con láser de colorante pulsado bombeado con lámpara de flash, informaron de un 0% de recidivas tras realizar el tratamiento en una sesión para el 25% de los pacientes, dos sesiones para el 40%, tres sesiones para el 30% y seis sesiones para el 5%.
Ishida y Ramos-Silva14 describieron la criocirugía como una técnica muy útil para el tratamiento del granuloma piógeno; informaron de que la mucosa oral, debido a su suavidad y humedad, es un lugar ideal para esta técnica. Por otra parte, Ghodsi15 comparó el tratamiento que llevaba a cabo la escisión quirúrgica, realizada en una sesión, y que mostraba un 0% de recidiva, con la criocirugía, realizada en una sesión para el 63% de todos los pacientes, en dos sesiones para el 32% de todos los pacientes y en tres sesiones para el 5% de todos los pacientes, que mostraba un 0% de recidiva. Matsumoto et al16 encontraron un 0% de recidiva cuando realizaron el tratamiento con oleato de monoetanolamina utilizado como sustancia esclerosante en una sesión.
Sin embargo, hasta el momento, la mayoría de los informes sugieren el uso de la escisión quirúrgica como tratamiento de elección. Tras la escisión de la lesión, se recomienda realizar un legrado del tejido subyacente, realizando una escisión con márgenes de 2 mm en la periferia y a una profundidad que incluya el periostio. Además, se debe eliminar cualquier cuerpo extraño, cálculo o restauración que pueda estar asociado a la aparición del granuloma piogénico.1,2,5,6,11
Al Khaleeb et al3 tras un seguimiento de 12 años, informaron de un 5,8% de casos con recidiva al realizar el tratamiento de escisión quirúrgica con eliminación del periostio e incluso realizando un legrado del tejido óseo adyacente. Esta técnica implica una cicatrización de segunda intención, por lo que está indicado el uso de un paquete como el de cemento quirúrgico.17,18
Por todo lo expuesto, se puede recomendar que, para llegar a un diagnóstico preciso, es importante observar los signos clínicos así como conocer la historia clínica detallada de las circunstancias sistémicas del paciente, así como de los factores locales que puedan estimular la respuesta tisular exagerada y la posterior formación del granuloma piógeno. El diagnóstico clínico debe confirmarse siempre con el examen histológico. Según lo observado en la presente serie de casos, uno de los factores más importantes a tener en cuenta fue el índice de higiene oral, por lo que la fisioterapia debe considerarse el primer paso en el tratamiento del granuloma piógeno. Además, en estos casos sería recomendable que los pacientes recibieran una terapia periodontal de apoyo.
Igualmente se ha observado que diferentes estudios han evaluado diferentes técnicas de tratamiento con alto éxito y bajos porcentajes de recidiva; estas técnicas son, la criocirugía, el láser de colorante pulsado bombeado con lámpara flash, así como la escisión quirúrgica convencional. No obstante, hay que tener en cuenta que la escisión quirúrgica puede realizarse en una sola sesión con instrumental quirúrgico básico, a diferencia de otras técnicas que requieren varias sesiones así como formación y equipamiento específico. Esta técnica puede aplicarse fácilmente en la práctica clínica diaria, proporcionando así una mayor comodidad al paciente.