Directrices para el cuidado y la detección de los lactantes nacidos de madres con clamidia
Presentaciones clínicas y tratamiento
La conjuntivitis tiene una variedad de presentaciones en el neonato. La infección por clamidia es la causa más común de conjuntivitis neonatal, y suele aparecer entre el día 5 y el día 12 de vida. A diferencia de la conjuntivitis gonocócica, que es purulenta, la conjuntivitis por clamidia suele presentarse con una secreción acuosa. Es difícil diferenciar la causa de la conjuntivitis en el neonato porque los diagnósticos diferenciales pueden incluir la irritación química de los agentes profilácticos utilizados en el hospital (que a menudo se resolverá espontáneamente en pocos días), la obstrucción del conducto lagrimal nasal, los virus y las bacterias. Para diagnosticar con precisión las numerosas etiologías de la conjuntivitis, se requiere un cultivo de las células conjuntivales con exudado. Se levanta el párpado del neonato y se obtiene una muestra con el hisopo adecuado del fabricante. Mientras se esperan los resultados del cultivo, es razonable tratar al neonato de forma profiláctica con una pomada oftálmica de eritromicina. Si el cultivo es positivo para C. trachomatis, está indicado el tratamiento oral. El etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/día por vía oral dividido en cuatro dosis diarias durante 14 días es la recomendación actual de los CDC; sin embargo, los profesionales deben ser conscientes de que el estolato de eritromicina está contraindicado en caso de enfermedad hepática.
Una vez que el organismo de la clamidia se extiende desde la conjuntiva a los conductos lagrimales y la nasofaringe, el 33% o más de los bebés desarrollarán neumonía por clamidia. En el caso de que no se produzca la conjuntivitis, entre el 11 y el 20% de los bebés nacidos de madres con clamidia positiva que no reciben tratamiento desarrollarán una neumonía por clamidia. Los síntomas de la neumonía por clamidia son una tos repetitiva en forma de estaca, taquipnea e hiperinflamación e infiltrados difusos bilaterales en la radiografía de tórax (RX). La neumonía por clamidia debe tratarse con eritromicina oral; sin embargo, dada la tasa de fracaso del tratamiento antibiótico del 20%, pueden ser necesarios repetidos cultivos y CXR en los lactantes sintomáticos. Si no se trata, la enfermedad tiene un curso prolongado que dura de semanas a meses. Un estudio de seguimiento a largo plazo de niños que tuvieron neumonía por C. trachomatis en los primeros seis meses de vida demostró que estos niños tenían una frecuencia superior a la normal de enfermedad reactiva de las vías respiratorias.
Aunque la eritromicina es el tratamiento de elección para las infecciones neonatales por clamidia, los profesionales sanitarios también deben evaluar sus posibles efectos adversos. Numerosos estudios han demostrado una asociación entre la eritromicina y la estenosis pilórica hipertrófica infantil (EPI). En un estudio de Vanderbilt de 2002, Cooper y sus colaboradores revisaron las historias clínicas de 804 lactantes de entre 3 y 90 días de edad, y descubrieron un aumento de casi ocho veces en el SPI en aquellos lactantes que estuvieron expuestos a la eritromicina entre los 3 y los 13 días de edad. El estudio de Mahon y colaboradores también confirmó una correlación entre los lactantes tratados con eritromicina sistémica y el posterior IHPS, encontrando que el mayor riesgo se daba en las dos primeras semanas de vida. No se encontró ninguna asociación en los lactantes tratados con pomada oftálmica de eritromicina. Se ha sugerido que las conocidas propiedades gastrocinéticas de la eritromicina son el mecanismo que provoca este fenómeno. Se desconoce el riesgo de que otros macrólidos, como la azitromicina dihidratada y la claritromicina, causen el SPI. Aunque un estudio realizado en 1998 por Hammerschlag y colaboradores descubrió que la azitromicina oral es una alternativa eficaz a la eritromicina, ya sea en 20 mg/kg como dosis única o en 20 mg/kg una vez al día durante tres días, la AAP sigue recomendando la eritromicina para el tratamiento de las enfermedades causadas por C. trachomatis. En el plan de cuidados del lactante, los profesionales sanitarios deben incluir una evaluación exhaustiva del posible efecto adverso del IHPS, junto con orientaciones para los padres. Aunque se sabe que la eritromicina atraviesa la placenta, un estudio realizado en 2002 por Louik y colaboradores sobre madres infectadas tratadas con eritromicina durante el embarazo no encontró pruebas de un mayor riesgo de estenosis pilórica en sus bebés.
Para los bebés que no toleran la eritromicina, Garrity sugiere que se administren sulfonamidas orales como alternativa después del período neonatal inmediato. Sin embargo, los proveedores deben ser cautelosos y escrupulosos a la hora de educar a los padres sobre los riesgos de este tratamiento y de evaluar las posibles secuelas de las sulfonamidas, que incluyen el eritema multiforme (EM), el síndrome de Stevens-Johnson (SJS) o la necrólisis epidérmica tóxica (TEN). Una revisión de 10 años de 61 pacientes pediátricos con diagnóstico de EM, SJS o TEN realizada por Forman y colaboradores identificó a las sulfonamidas como uno de los agentes etiológicos en el 26% de los niños.
Para concluir la presentación del caso, se descubrió que el bebé de 1 semana de edad tenía C. trachomatis por cultivo y posteriormente se le administró eritromicina a la dosis recomendada durante 14 días. La radiografía de tórax fue negativa y el niño permaneció afebril y sin signos respiratorios. La conjuntivitis desapareció a los tres días de iniciarse el tratamiento antibiótico y permaneció despejada a partir de entonces.