Disnea y fatiga reportadas utilizando diferentes escalas durante el esfuerzo físico en EPOC
Discusión
Los principales hallazgos revelan que la mayoría de los voluntarios eligieron GS o FS como las escalas más fáciles, demostrando la preferencia por las escalas ilustradas. La comunicación relaciona y transmite conocimientos; entre otras funciones, permite la inclusión social de los individuos enfermos. Una vez establecida, el estrés, el miedo, la angustia, la ansiedad, la tristeza y la depresión se traducen favoreciendo la interacción entre el paciente y los terapeutas26.
Las escalas de esfuerzo son herramientas de comunicación eficaces, y dado que son prácticas y relativamente gratuitas, se utilizan habitualmente27. Sin embargo, aunque las escalas pueden tener objetivos similares, son estructuralmente diferentes: incluso cuando se colocan en un orden de media luna, no presentan las mismas proporciones de incremento y son asimétricas en cuanto a la cantidad de notificaciones. Cada escala puede iniciarse en el número cero, uno o seis, que representan la ausencia de síntomas, y pueden terminar en los números cinco, diez o 20. La RPE presenta 15 posibilidades de elección, mientras que la MBS presenta 12, la VAS 101 puntuaciones posibles (cuando se evalúa en milímetros), la GS cinco y la FS seis opciones. Por lo tanto, los individuos deben tener más atención en la cuantificación de sus síntomas, así como presentar actividad cognitiva para comprender la complejidad de los eventos fisiológicos debidos al esfuerzo físico y asociarlos a las puntuaciones en cada escala.
Las palabras pueden fallar a la hora de describir los síntomas y, teniendo en cuenta las escalas verbales con términos predeterminados, la misma palabra puede ser utilizada con diferentes significados y esto no implica que las personas experimenten la misma sensación17. Por lo tanto, es necesaria una explicación previa con el fin de esclarecer el significado de cada puntuación, utilizando un lenguaje accesible de acuerdo a las particularidades de cada paciente.
Por medio de la conciencia y la cognición, se puede reportar un síntoma o una aflicción, centrándose en los informes y estímulos sensoriales21. En el estudio observacional de Campbell y colaboradores21, con 89 pacientes que recibían cuidados paliativos y con inminencia en la aparición de disnea por el avance de la enfermedad basal, se preguntó por el síntoma mediante la EVA; El 54% de los pacientes fueron incapaces de responder sí o no debido al nivel de conciencia y, de los 41 encuestados, sólo 20 fueron capaces de cuantificar mediante la escala, lo que demuestra que el autoinforme está asociado a la conciencia, la cognición y la gravedad de la enfermedad terminal, lo que requiere una gran atención cuando se trata de cuidados paliativos, donde los síntomas pueden ser ignorados, infratratados o sobretratados.
Los resultados del MEEM indican que las funciones cognitivas estaban preservadas, lo que era relevante para lograr el objetivo principal, aunque el nivel educativo bajo era el más prevalente. Diniz y colegas28 demostraron que las puntuaciones se inclinan a ser más altas a los individuos más jóvenes o con mayor nivel educativo, por el contrario, se encontró una puntuación deseable en una muestra homogénea en cuanto a la edad y con bajo nivel educativo.
Hareendran y colegas29 evaluaron la capacidad de MBS, VAS y otra escala numérica en la verificación de la disnea durante el ejercicio entre 11 pacientes con EPOC, a los que se les animó a cuantificar su disnea experimentada durante 24 horas después del esfuerzo. Seis pacientes (55%) prefirieron la MBS, por lo que los autores concluyeron que su contenido es más válido para recoger datos sobre la disnea, sin embargo, no se utilizó ninguna escala ilustrada.
Según Borg16, al no existir una escala perfecta, lo más adecuado es seleccionar la escala en función de lo que se quiera evaluar, considerando el instrumento que el paciente considere más familiar, sencillo y fácil.
La probabilidad de que un fisioterapeuta atienda a pacientes analfabetos, en sus diferentes tipos, aumenta si tenemos en cuenta que la demanda de los servicios públicos es, en su mayoría, generada por personas con bajo nivel educativo, que buscan mayoritariamente la consulta ambulatoria30. Dado que la EPOC es más prevalente en los niveles sociales más bajos8 , deberían realizarse más estudios en este sentido. El uso de escalas ilustradas puede ser una respuesta al problema de los pacientes analfabetos en el tratamiento fisioterapéutico, ya que constituyen una forma no verbal de expresarse e interactuar con otras personas31. Sus beneficios no se restringen a este perfil educativo, sino que abarca, en general, a los pacientes con EPOC que en sus evaluaciones clínicas tienen dificultades en la autoevaluación de los síntomas. Un estudio, a modo de ejemplo, creó la escala visual-analógica modificada de Borg para ajustarse a las características de una población de bajo nivel socioeconómico o analfabeta, esta escala se comparó con la MBS y presentó una fuerte correlación entre sus puntuaciones.
En el ámbito clínico, la MBS es la escala más utilizada durante el ejercicio10), (12), (14), (19 y para determinar la intensidad del entrenamiento de los pacientes con EPOC8. Además, los investigadores11 evaluaron su uso durante las crisis asmáticas y obtuvieron resultados satisfactorios, por lo que recomiendan la MBS para la evaluación inicial de los pacientes que sufren una crisis asmática, así como su respuesta al tratamiento. Sin embargo, las escalas numéricas, como las de Borg, exigen un aprendizaje previo por parte de los pacientes, para que puedan leer, interpretar e informar el número que corresponde a la intensidad de su síntoma13, lo que de nuevo supone un problema.
La EVA requiere que los pacientes marquen la escala, lo que no es factible durante el ejercicio. Además, siete pacientes marcaron inadecuadamente la escala, con líneas horizontales o fuera de los límites de la misma. El hallazgo del presente estudio corrobora los de Hareendran y colegas29 , en los que ningún paciente eligió la EVA para cuantificar su disnea, ya que informaron de que era más confusa y difícil de marcar que las demás escalas durante el ejercicio. Sin embargo, estos resultados no concuerdan con la investigación de Grant y colaboradores32 en la que se evaluó la fiabilidad de la EVA y la EMA durante un esfuerzo submáximo en adultos jóvenes, sanos y activos. Concluyeron que, aunque las escalas presentaban patrones similares, la EVA era más sensible y fiable. No se evaluó la preferencia por las escalas. Un estudio3 con una población similar a la del presente estudio correlacionó varios instrumentos de evaluación de la disnea multidimensionales (cuestionarios) y unidimensionales (escalas), y encontraron una correlación moderada entre la MBS y la EVA durante la 6MWT, pero sólo la EVA se correlacionó con los valores espirométricos.
Recientemente, Lima y colegas33 evaluaron el poder de discriminación de la EVA (con subtítulos) al nivel de constricción bronquial inducida por el ejercicio en adolescentes y niños asmáticos; concluyeron que la precisión de esta escala aumenta proporcionalmente a la disminución del FEV1 después del ejercicio, sin embargo, el valor predictivo de la escala fue bueno cuando el porcentaje de la disminución del FEV1 es menor. Mahler y sus colegas34 obtuvieron un resultado similar en una población adulta con EPOC. Compararon tres instrumentos de evaluación de la disnea durante las actividades de la vida diaria. Estos autores demostraron que cuanto más grave es la enfermedad (menor FEV1), y en consecuencia, mayor hiperinflación pulmonar, más intensa es la disnea reportada.
Sólo un estudio20 utilizó la GS para evaluar el dolor en los ancianos, y ninguno ha adaptado la escala para evaluar la disnea o la fatiga, esto puede haber ocurrido ya que la escala ilustrada presenta puntos intermedios imprecisos, generando dudas respecto a la cuantificación de la intensidad de los síntomas, lo cual fue apoyado por los reportes de algunos pacientes durante la aplicación de la GS.
Aunque se observó una disminución de la SpO2, un aumento de la FC y de las puntuaciones de las cinco escalas durante el esfuerzo, no hubo correlación entre las escalas estudiadas, la SpO2 y la FC, lo que podría haber ocurrido debido al tamaño de la muestra o porque el ritmo de la marcha o la distancia total caminada que puede no haber sido suficiente para inducir una sobrecarga de trabajo. Otra posible razón fue que los pacientes presentaron dificultades para interpretar la intensidad de los síntomas durante el esfuerzo, incluso con la cognición preservada.
Bucther y colaboradores35 demostraron que existe una correlación inversa entre la fatiga muscular y la hiperinflamación dinámica en la EPOC. En el presente estudio comprobamos que los informes de disnea eran más intensos que los de fatiga, mientras que los pacientes caminaban aproximadamente el 86% de lo previsto sin alcanzar el 70% de la FC máxima estimada, lo que corrobora los hallazgos de Bucther y colegas.
O’Donnell y colegas36, en su estudio, indujeron disnea en pacientes con EPOC y en voluntarios sanos, y según la intensidad del esfuerzo y la respuesta a los estímulos desagradables, el componente emocional de la disnea variaba individualmente, contribuyendo a la diferente expresión clínica de los síntomas y a la influencia para la asistencia sanitaria. Además, también verificaron que entre las respuestas de los pacientes, «no estoy recibiendo suficiente aire» y «me estoy sofocando» fueron las mejores descripciones para traducir la experiencia del malestar respiratorio.
La limitación de este estudio fue la serie de preguntas simultáneas en un intervalo de 12 minutos, totalizando 62 respuestas para cada 6MWT; esta ocurrencia corrobora con un estudio7 sobre la frecuencia, duración y severidad de la fatiga en pacientes con EPOC que encontró una limitación similar como resultado de un gran cuestionamiento. Utilizaron la Escala de Impacto de la Fatiga (FIS) que es una escala multidimensional y está compuesta por 40 preguntas; aunque se considera una escala simple y fácil de aplicar, dos pacientes refirieron que era difícil concentrarse en las preguntas ya que la FIS era demasiado larga, lo que conducía a la fatiga; por lo tanto, los autores sugieren la administración de cuestionarios cortos y menos agotadores a esta población.
Además, aunque se les estimuló verbalmente para mantener el ritmo de la marcha, los pacientes redujeron la velocidad durante el enfoque del evaluador. Otra limitación fue el hecho de que la percepción implica el reconocimiento e interpretación de los estímulos sensoriales conscientes y su significado10. De hecho, la dificultad para cuantificar un síntoma implica la capacidad de traducir una experiencia personal subjetiva en un parámetro numérico19. A partir de ahí, son varios los factores que pueden influir en la autopercepción del esfuerzo, que puede explicarse por cambios fisiológicos en el 60% de los casos y psicológicos en el 40%. Este hecho hace que la percepción del esfuerzo sea ocasional y circunstancial4.
En los pacientes con EPOC, la disnea puede ser secundaria a una hiperinflación dinámica, a una disociación neuromecánica, a anomalías en el intercambio gaseoso, a una debilidad muscular respiratoria, así como a influencias cognitivas, psicológicas3, sociales y ambientales10. Lo mismo ocurre con la fatiga, que también está compuesta por estos múltiples elementos, como la cognición y los factores psicosociales, y no se limita a la función física5), (7.