Dos ejemplos de informes de examen del estado mental

Un buen informe es breve, claro, conciso y aborda las siguientes áreas:

1. Apariencia

2. Comportamiento/actividad psicomotora

3. Actitud hacia el examinador (entrevistador)

4. Afecto y estado de ánimo

5. Discurso y pensamiento

6. Alteraciones perceptivas

7. Orientación y conciencia

8. Memoria e inteligencia

9. Fiabilidad, juicio y perspicacia

Los siguientes informes se proporcionan como muestras.

Informe de estado mental 1

Gary Sparrow, un hombre blanco de 48 años, estaba desaliñado y despeinado al presentarse en la sala de urgencias del hospital. Llevaba pantalones caqui sucios, una camisa de golf desabrochada y zapatos blancos, y parecía algo más joven de la edad que había declarado. Durante la entrevista, se mostró agitado e inquieto, cambiando frecuentemente de asiento. Se mostró impaciente y a veces grosero en sus interacciones con este examinador. El Sr. Sparrow informó que hoy era el mejor día de su vida, porque había decidido unirse al circuito profesional de golf. Su afecto era lábil, pero adecuado al contenido de su discurso (por ejemplo, se puso lloroso cuando informó que había «bogado el número 15»). Su discurso era ruidoso, presionado y excesivamente colaborativo. Mostró una gran soltura en las asociaciones y una fuga de ideas; cambió de forma intermitente e imprevisible el tema de conversación, desde el golf hasta los hábitos de apareamiento de los gansos, pasando por la probabilidad de vida extraterrestre. El Sr. Sparrow describió delirios grandiosos en relación con su rendimiento sexual y deportivo. Informó de alucinaciones auditivas (Dios le había dicho que dejara su trabajo y se convirtiera en golfista profesional) y estaba preocupado por sus logros atléticos y sexuales. Estaba orientado al tiempo y al lugar, pero afirmaba que era el hijo ilegítimo de Jack Nicklaus. Negó tener ideas suicidas y homicidas. Se negó a participar en las partes del examen relacionadas con el intelecto o la memoria. El Sr. Sparrow era poco fiable y mostraba un juicio pobre. La perspicacia estaba ausente.

Informe del estado mental 2

La señora Rosa Jackson, una mujer afroamericana de 67 años, fue evaluada durante las rondas de rutina en el Hogar de Ancianos Cedar Springs. Medía aproximadamente 1,70 metros, llevaba un vestido de verano con estampado de flores, se aferraba a un bolso a juego y parecía tener aproximadamente la edad que se le había indicado. Su aseo personal era adecuado y se mostró cooperativa con el examen. Informó que su estado de ánimo era «desesperado» porque recientemente había extraviado sus gafas. Su afecto se caracterizaba por una ansiedad intermitente, generalmente asociada a la pérdida de objetos o a la dificultad para responder a las preguntas del examinador. Su discurso era lento, entrecortado y suave. Se preocupaba repetidamente por sus objetos personales, su ropa y su aspecto general, preguntándose a dónde se había «escapado» su bufanda y preguntando ocasionalmente si su aspecto era aceptable (por ejemplo, «¿Tengo buen aspecto? Ya sabes, tengo muchas visitas que vendrán más tarde»). La Sra. Jackson se orientó sobre la persona y el lugar, pero indicó que la fecha era el 9 de enero de 1981 (hoy es el 8 de julio de 2009). No era capaz de calcular sietes en serie y, tras recordar cero de tres elementos, se mostró brevemente ansiosa y preocupada, declarando: «Vaya, supongo que me has dado otro golpe, ¿verdad, hijo?». Rápidamente recuperó su estilo agradable, afirmando «Y tú eres una joya por venir a visitarme de nuevo». Sus interpretaciones de los proverbios eran concretas. El juicio, la fiabilidad y la perspicacia estaban significativamente deteriorados.