Dosificación equivalente de irbesartán, valsartán y losartán identificada mediante el cambio de formulario en un centro médico de Asuntos de Veteranos

Puntos clave

Resumen

Hasta 2005, irbesartán era el único ARA disponible en el formulario nacional del sistema sanitario de Asuntos de Veteranos (VA). En 2005, irbesartán se retiró del formulario y se sustituyó por valsartán y losartán. Para aquellos pacientes que debían continuar el tratamiento con ARA mediante el cambio a losartán o valsartán, la Red del Sistema Integrado de Veteranos 7 creó unas directrices de dosificación para facilitar el cambio. Estas directrices sugerían que los pacientes que tomaran 150 mg de irbesartán una vez al día fueran tratados con 80 mg de valsartán o 50 mg de losartán una vez al día y que los pacientes que tomaran 300 mg de irbesartán una vez al día fueran tratados con 160 mg de valsartán o 100 mg de losartán una vez al día. Para determinar si las pautas de dosificación daban lugar a una eficacia antihipertensiva igual, se llevó a cabo una revisión retrospectiva de las historias clínicas, examinando los casos de 86 pacientes del William Jennings Bryan Dorn VA Medical Center de Columbia, Carolina del Sur, que habían cambiado de irbesartán a losartán o valsartán; 11 de estos pacientes habían estado tomando irbesartán 75 mg una vez al día y fueron cambiados a valsartán 40 mg o losartán 25 mg una vez al día basándose en una extrapolación de las pautas. Se compararon las 4 mediciones consecutivas más recientes de la presión arterial (PA) antes del cambio con las 4 primeras mediciones consecutivas de la PA después del cambio. Además, se compararon los 3 valores más recientes de creatinina y potasio séricos antes del cambio con los 3 primeros valores después del cambio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones de PA realizadas antes y después del cambio (F = 0,11; P = 0,95). No se observaron cambios significativos en los valores de potasio sérico (p=0,42) ni de creatinina sérica (p=0,71). Aunque la generalización de estos resultados puede ser limitada, ya que el estudio se restringió a una población pequeña de veteranos, en su mayoría hombres, creemos que los resultados demuestran la equivalencia terapéutica de dosis específicas de irbesartán, losartán y valsartán. (Formulary. 2008;43:14-20.)

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se han estudiado en una variedad de poblaciones de pacientes, incluyendo pacientes con IC, ERC, diabetes, angina crónica estable, IM e ictus.5-10 Los inhibidores de la ECA producen sus efectos farmacológicos bloqueando la conversión de angiotensina I en angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor y estimulador de la secreción de aldosterona.11 Además, los inhibidores de la ECA bloquean la degradación de la bradicinina, que es un vasodilatador; la bradicinina es también una de las moléculas responsables del efecto secundario de la tos seca, que se produce en ≤20% de los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA.11

Al igual que los inhibidores de la ECA, los ARA también inhiben la angiotensina II, pero ejercen su efecto a través de la inhibición directa de los receptores de tipo 1 de la angiotensina II.11 Como resultado, los ARA inducen la vasodilatación y la inhibición de la aldosterona, pero no afectan a la descomposición de la bradicinina y, por tanto, es poco probable que se asocien a la tos.11 Al igual que los inhibidores de la ECA, los ARA también se han estudiado en varios grupos de pacientes con hipertensión e indicaciones convincentes específicas, como la IC, el IM y la nefropatía diabética12.-17

Los posibles efectos adversos que pueden producirse tanto con los inhibidores de la ECA como con los ARA incluyen la hiperpotasemia, la insuficiencia renal, el angioedema y la hipotensión ortostática.11 Cuando los pacientes comienzan el tratamiento con un inhibidor de la ECA o con un ARA, deben controlarse sus niveles de PA, potasio sérico, nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica.11 En general, el angioedema se produce con menos frecuencia con los ARA que con los inhibidores de la ECA, pero es posible que se produzca una reactividad cruzada.11 Por lo tanto, los ARA deben utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de angioedema.11 En general, los ARA parecen ser los agentes mejor tolerados entre los fármacos antihipertensivos disponibles.18

Además del JNC 7, otras guías nacionales también describen los usos terapéuticos apropiados de los inhibidores de la ECA y los ARA.5-7 Las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) recomiendan los inhibidores de la ECA o los ARA (en aquellos pacientes intolerantes a los inhibidores de la ECA) para todos los pacientes post-IAM con signos de IC y para aquellos con una fracción de eyección baja.5 Los inhibidores de la ECA son recomendados por la AHA/ACC para todos los pacientes con IC con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y los ARA se consideran una «alternativa razonable» en los pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA.5 La National Kidney Foundation (NKF) recomienda que los pacientes con ERC diabética o no diabética y con o sin hipertensión sean tratados con un inhibidor de la ECA o un ARA.6 La NKF no hace ninguna afirmación de superioridad entre las clases, ya que no hay ningún ensayo actual que compare las dos clases de fármacos frente a frente en pacientes con enfermedad renal.6 La Asociación Americana de Diabetes (ADA) hace una recomendación similar al afirmar que los inhibidores de la ECA y los ARA deben utilizarse en pacientes diabéticos para tratar cualquier grado de albuminuria, un posible precursor de la ERC.7

Los ARA y el sistema sanitario de Asuntos de Veteranos. En el año fiscal 2006, 7,9 millones de veteranos estaban inscritos en el sistema sanitario del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA) de los Estados Unidos, que ofrece una amplia cobertura sanitaria y de medicamentos recetados.19 Para que todos los beneficiarios elegibles reciban las terapias de medicación que necesitan, el sistema sanitario del VA cuenta con un sistema de formulario de medicamentos (el formulario nacional del VA ) que garantiza un uso adecuado y eficiente de los medicamentos. Actualmente, el VANF incluye los ARA como agentes de segunda línea después de los inhibidores de la ECA para el tratamiento de los beneficiarios del VA con hipertensión, IC y proteinuria.20 Los ARA se reservan para aquellos pacientes que tienen una reacción adversa al tratamiento con inhibidores de la ECA. En el caso de la proteinuria, los ARA pueden añadirse al tratamiento con inhibidores de la ECA si la proteinuria persiste a pesar del tratamiento máximo con inhibidores de la ECA.20

Hasta 2005, irbesartán era el único ARA disponible en el VANF. En 2005, irbesartán fue retirado del VANF y sustituido por valsartán y losartán debido a los cambios contractuales que hicieron que valsartán y losartán fueran los ARA más rentables disponibles para su uso por parte del sistema sanitario del VA. En el caso de los pacientes que tomaban irbesartán en ese momento, se impuso un cambio de terapia. Las opciones potenciales para este cambio terapéutico incluían el valsartán, el losartán, el tratamiento con inhibidores de la ECA (si el paciente no tenía antecedentes de uso de inhibidores de la ECA), o un agente antihipertensivo de una clase distinta de los inhibidores de la ECA o los BRA (si el paciente no tenía una indicación convincente para el tratamiento con inhibidores de la ECA o BRA). Para aquellos pacientes que debían continuar con el tratamiento con ARA mediante el cambio a losartán o valsartán, la Red del Sistema Integrado de Veteranos 7 (VISN 7) creó directrices de dosificación para facilitar el cambio. Estas directrices sugerían que los pacientes que tomaban 150 mg de irbesartán una vez al día se cambiaran a 80 mg de valsartán o 50 mg de losartán una vez al día y que los pacientes que tomaban 300 mg de irbesartán una vez al día se cambiaran a 160 mg de valsartán o 100 mg de losartán una vez al día. Los pacientes con IC fueron cambiados a valsartán, y los pacientes con diabetes fueron cambiados a losartán. Si no había ninguna comorbilidad, la elección del agente se dejó a la discreción del prescriptor.

Aunque los intercambios terapéuticos entre los ARA pueden producirse en los sistemas sanitarios de todo Estados Unidos debido a las restricciones del formulario o a la disponibilidad del fármaco, se ha publicado poca información que describa los protocolos que guían estos cambios o los efectos de dichos cambios en las mediciones de la PA, los niveles de creatinina sérica o los niveles de potasio sérico. Por lo tanto, en el William Jennings Bryan Dorn VA Medical Center (Dorn) situado en Columbia, Carolina del Sur, emprendimos un estudio para revisar retrospectivamente los casos de pacientes que fueron cambiados de irbesartán a losartán o valsartán debido a los cambios en el formulario descritos anteriormente. En este estudio se revisaron los casos de pacientes de Dorn y de sus clínicas ambulatorias de base comunitaria (CBOC) que realizaron este cambio de BRA para determinar si la nueva dosificación de BRA proporcionaba un control de la PA equivalente al del régimen de irbesartán utilizado anteriormente. En segundo lugar, se evaluaron los niveles de creatinina y potasio séricos para determinar si el cambio de dosis daba lugar a perfiles de efectos adversos similares. La hipótesis de este estudio era que valsartán 80 mg o losartán 50 mg una vez al día proporcionaban un control de la PA similar al proporcionado por irbesartán 150 mg una vez al día y que valsartán 160 mg y losartán 100 mg una vez al día proporcionaban un control de la PA similar al proporcionado por irbesartán 300 mg una vez al día. Además, se esperaba que estos cambios no provocaran cambios significativos en los niveles de potasio sérico o creatinina sérica.

METODOS

Se extrajo una lista de pacientes tratados con irbesartán desde junio de 2005 hasta julio de 2005 de los registros de dispensación de medicamentos en Dorn, y se evaluó cada paciente para su inclusión en esta revisión retrospectiva. Para ser incluidos, los pacientes debían haber sido cambiados de irbesartán 150 mg una vez al día a valsartán 80 mg o losartán 50 mg una vez al día o de irbesartán 300 mg una vez al día a valsartán 160 mg o losartán 100 mg una vez al día según las directrices de la VISN 7. Basándose en una extrapolación de estas directrices, también se incluyeron los pacientes que tomaban irbesartán 75 mg una vez al día y fueron cambiados a valsartán 40 mg o losartán 25 mg una vez al día. Los pacientes debían haber estado recibiendo cada uno de los fármacos (irbesartán antes del cambio y valsartán o losartán después del cambio) durante ≥2 semanas para el tratamiento de la hipertensión y/o para otra indicación convincente del tratamiento con ARA, como la diabetes, la ERC o la IC. Los pacientes que cambiaron de irbesartán a un inhibidor de la ECA (p. ej., lisinopril, fosinopril o ramipril) o a cualquier otro fármaco distinto de valsartán o losartán fueron excluidos del estudio. Los que tomaban irbesartán/hidroclorotiazida también fueron excluidos del estudio, ya que un cambio en la dosis de hidroclorotiazida tiene el potencial de afectar a los niveles de potasio sérico.

Una vez identificada la población del estudio, se compararon los 4 valores de PA más recientes registrados antes del cambio con los 4 primeros valores de PA registrados después del cambio. Los 3 niveles más recientes de potasio y creatinina séricos registrados antes del cambio se compararon con los 3 primeros valores registrados después del cambio. Se excluyeron los pacientes con una sola observación antes o después del cambio. La puntuación media de las observaciones disponibles se sustituyó por las observaciones que faltaban en el periodo anterior al cambio para los pacientes que sólo tenían 2 o 3 mediciones de PA disponibles antes del cambio y para los pacientes con sólo 2 mediciones de creatinina sérica o potasio sérico antes del cambio. Cuando faltaban mediciones de PA, creatinina sérica o potasio sérico después del cambio, se llevaba la última observación para completar el conjunto de datos.

Para este estudio, se utilizó un ANOVA doblemente multivariado, de medidas repetidas y de modelos mixtos para comparar las PAS y las PAD antes y después del cambio, y un ANOVA de medidas repetidas y de modelos mixtos para comparar los valores de creatinina y potasio séricos antes y después del cambio. Se utilizó la prueba F para comparar las varianzas de la PAS y la PAD. El valor de F es una relación entre una varianza y otra; por lo tanto, los valores muy diferentes de 1 son indicativos de significación estadística.

También se registraron datos demográficos como la edad, la raza, el sexo y las comorbilidades. La presencia de condiciones comórbidas se determinó en base a si las condiciones particulares estaban documentadas dentro de los registros médicos de los pacientes.

Se esperaba que este cambio de ARB tuviera el potencial de afectar a >600 pacientes en Dorn y sus CBOC afiliados. También se esperaba que el cambio de medicación no causara una diferencia significativa en el control de la PA, los niveles de potasio sérico o los niveles de creatinina sérica.

RESULTADOS