Doxiciclina: Lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer
La doxiciclina es una excelente terapia complementaria para el manejo de la MGD.
Cuando se tratan infecciones de la superficie ocular, los optometristas suelen sentirse cómodos con el uso de antibióticos tópicos. Pero, cuando se trata de prescribir antibióticos orales, a menudo dudamos o mostramos menos confianza. El antibiótico sistémico más común que puede recetar un óptico es un miembro de la familia de las tetraciclinas. Por lo tanto, para prescribir correctamente estos agentes, es importante familiarizarse con este grupo particular de antibióticos.
Tetraciclinas 101
El grupo de las tetraciclinas está compuesto por antibióticos bacteriostáticos que demuestran actividad contra una amplia gama de bacterias aerobias y anaerobias grampositivas y gramnegativas. Las tetraciclinas se unen al ribosoma bacteriano e inhiben la síntesis de proteínas bacterianas.
Sin embargo, es importante señalar que el aumento de la resistencia a los antimicrobianos ha mermado la actividad bactericida de estos agentes, y de la tetraciclina en particular. Los miembros más utilizados de este grupo son la doxiciclina y la minociclina. A pesar del aumento de la resistencia a los antimicrobianos, las tetraciclinas se siguen utilizando en el tratamiento de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, el tifus, la clamidia, la enfermedad de Lyme y otras afecciones «poco comunes».1
La doxiciclina y la minociclina son los miembros del grupo de las tetraciclinas que se prescriben con más frecuencia, y son las tetraciclinas más utilizadas en el cuidado de los ojos. Ambos agentes tienen un perfil de absorción mucho mejor que la tetraciclina, que se absorbe a una tasa del 60% al 80%. En ayunas, las dosis orales de doxiciclina y minociclina se absorben en un 95% y un 100%, respectivamente. A medida que aumenta la dosis, también lo hace el volumen de fármaco no absorbido.
La absorción tiene lugar principalmente en el estómago y en la parte superior del intestino delgado, y se produce en mayor medida en estado de ayuno. La absorción de la tetraciclina puede verse afectada por la ingestión simultánea de productos lácteos, antiácidos, geles de hidróxido de aluminio, sales de calcio, magnesio y hierro o zinc, subsalicilato de bismuto (por ejemplo, Pepto-Bismol) y suplementos dietéticos de hierro y zinc. La doxiciclina y la minociclina se ven menos afectadas por estas sustancias que otras tetraciclinas, y es poco probable que la administración con leche o alimentos que contengan calcio altere sustancialmente la absorción. No obstante, debe evitarse la administración conjunta de antiácidos o suplementos minerales.
Aplicaciones típicas de la doxiciclina en el cuidado de los ojos
Son varias las afecciones en las que está indicado el tratamiento con doxiciclina, entre ellas la rosácea ocular/acné, la disfunción de las glándulas de meibomio (MGD), la erosión corneal recurrente (RCE) y las heridas corneales crónicas.2-6 La doxiciclina tiene propiedades antimicrobianas evidentes; sin embargo, la familia de las tetraciclinas también presenta una fuerte acción antiinflamatoria cuando se utiliza en concentraciones subantimicrobianas. Por ejemplo, se ha demostrado que estos medicamentos inhiben la producción de mediadores proinflamatorios, reduciendo así la producción de compuestos inflamatorios como las citocinas y las quimiocinas y, en particular, las metaloproteinasas de la matriz (MMP).6,7
La rosácea suele tratarse con 50 mg a 100 mg de doxiciclina QD a BID.
– La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel del rostro. Los pacientes afectados suelen presentar quejas de enrojecimiento, rubor y piel sensible. Las manifestaciones oculares son comunes en los pacientes con rosácea, con síntomas característicos de enrojecimiento, irritación o ardor en los ojos. En mi experiencia, la mayoría de los dermatólogos prescriben de 50 a 100 mg de doxiciclina o minociclina QD a BID para el tratamiento de la rosácea. La doxiciclina de liberación controlada de 40 mg (Oracea, Laboratorios Galderma) también es eficaz, y se ha comprobado que esta combinación específica es una alternativa útil a las dosis más altas de doxiciclina.4,5
– La blefaritis y la DGM son afecciones oculares comunes que provocan importantes molestias oculares y trastornos visuales. La terapia estándar para estas afecciones es la higiene de los párpados, que incluye el uso de compresas calientes y exfoliaciones/masajes de los párpados para limpiar los residuos de los párpados y estimular la secreción de las glándulas de meibomio. Sin embargo, gracias a su demostrada actividad antiinflamatoria, la doxiciclina es una excelente terapia complementaria para el tratamiento de la DMG.
Tradicionalmente, los médicos solían prescribir dosis de doxiciclina de hasta 200 mg/día para el tratamiento de la DGM. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que una dosis más baja de doxiciclina es igualmente eficaz, sin los posibles efectos secundarios ni el riesgo de resistencia microbiana. Un grupo de estudio observó mejoras en los síntomas del ojo seco en pacientes con DMG crónica que eran refractarios a la terapia convencional, incluida la compresión caliente, el masaje del párpado y el uso de antibióticos tópicos, tras la ingestión de una dosis baja de hiclato de doxiciclina (20 mg BID).5 También observaron que esta dosis no tenía ningún efecto antimicrobiano, y que los pacientes mostraban un mejor cumplimiento de lo inicialmente previsto secundario a la baja incidencia de efectos secundarios.2
– Los pacientes con DMG suelen experimentar episodios recurrentes de dolor en la superficie ocular a primera hora de la mañana, fotofobia y lagrimeo. El trastorno suele producirse tras una lesión superficial de la córnea (por ejemplo, una abrasión corneal secundaria a un rasguño de uña), pero también puede tener un origen no traumático (por ejemplo, secundario a una distrofia de la membrana basal epitelial). Los signos clínicos comunes del RCE incluyen epitelio poco elevado, microquistes epiteliales, defectos epiteliales corneales, infiltrados estromales y opacidades.
Las opciones de tratamiento habituales incluyen lubricantes oculares, lentes de contacto vendadas, hiperosmóticos tópicos, desbridamiento epitelial, colirios de suero, punción del estroma anterior y queratectomía fototerapéutica. Se sabe que las MMP están reguladas al alza en la córnea en los pacientes con RCE, y la doxiciclina -con su conocida capacidad para inhibir las MMP- se ha propuesto como una posible opción de tratamiento.
En un estudio, los pacientes con RCE recibieron 50 mg de doxiciclina oral BID y fluorometolona tópica 0,1% TID durante al menos cuatro semanas. Tras ocho semanas de tratamiento, el 71% de los sujetos estaban libres de síntomas. Además, el 73% de los pacientes negó cualquier síntoma que sugiriera una recaída a los seis o 12 meses, respectivamente.3
– La cicatrización crónica de las heridas de la córnea requiere un equilibrio entre las proteasas tisulares y sus inhibidores. Dado que la doxiciclina reduce significativamente la inflamación y los niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, puede ser útil para la curación de las heridas crónicas. Por ejemplo, las quemaduras graves suelen provocar fallos en la superficie ocular, así como vascularización, perforación y opacidad de la córnea. Los protocolos de tratamiento convencionales, como los tratamientos antiinflamatorios (inhibidores hormonales e inmunitarios, autosuero, antiinflamatorios no esteroideos), el trasplante de membrana amniótica o el parcheado de membrana amniótica, suelen ser inadecuados.
Actualmente, el ensayo de dosis bajas de doxiciclina en el tratamiento de las quemaduras de la córnea está reclutando pacientes para determinar si pequeñas dosis de doxiciclina oral (50 mg BID durante dos semanas; 50 mg QD durante 10 semanas), junto con la doxiciclina tópica, pueden acelerar la cicatrización del epitelio corneal tras una quemadura de la superficie ocular e inhibir eficazmente la angiogénesis corneal mediada por la inflamación.6
La controversia sobre los anticonceptivos
Desde hace más de 40 años, se ha debatido mucho sobre el uso de antibióticos y el fracaso de los anticonceptivos orales. El primer informe que sugirió dicha interacción se publicó en 1971, basándose en informes de casos de mujeres que experimentaron una hemorragia intermenstrual mientras tomaban anticonceptivos orales y el antibiótico rifampicina (que está clasificado como un antibiótico inductor de enzimas).8 Después de 1971, se publicaron varios informes adicionales que sugerían que otros antibióticos (antibióticos no inductores de enzimas, incluida la doxiciclina) también podrían causar el fallo de los anticonceptivos orales.8,9 Posteriormente, la FDA creó advertencias oficiales que aconsejaban a las mujeres utilizar métodos anticonceptivos de respaldo cuando tomaran cualquier tipo de antibiótico junto con su anticoncepción oral, en particular, la rifampicina.9 No obstante, es importante señalar que muchos estudios recientes no han encontrado pruebas que sugieran que los antibióticos no inductores de enzimas, de hecho, causen el fallo de la anticoncepción oral.9
Es importante que los proveedores se mantengan al día con las recomendaciones de medicamentos, a fin de proporcionar a sus pacientes femeninas la información adecuada con respecto a los antibióticos y la anticoncepción oral. Dicho esto, si se busca en el Physicians Drug Reference bajo «interacciones de medicamentos», se indica que la doxiciclina puede hacer que los anticonceptivos orales sean menos eficaces.10
Entonces, ¿qué debe hacer cuando se le presenta una paciente que necesita doxiciclina? La investigación afirma que no hay un riesgo apreciable; sin embargo, bajo la interacción del fármaco prescrito es una indicación de que la anticoncepción oral puede ser menos eficaz. No estoy muy seguro de tener la respuesta a ese dilema en particular, pero si usted planea ser conservador, entonces advertir a las pacientes femeninas en edad fértil para que tomen otras precauciones parecería ser prudente.
Los antibióticos sistémicos juegan un papel importante en el manejo de varias condiciones oculares. En optometría, la doxiciclina es el antibiótico sistémico más prescrito. Se utiliza en el tratamiento de diversas afecciones, como la blefaritis, la DMG y el RCE.
Debido a que la doxiciclina tiene un gran número de aplicaciones, es crucial que los clínicos entiendan tanto los usos como los riesgos asociados de este versátil antibiótico. Debido a la actual escasez nacional de disponibilidad de doxiciclina, es importante que compruebe la disponibilidad local antes de prescribirla.
¿La doxiciclina escasea?
Si ha intentado recetar doxiciclina en los últimos meses, habrá notado que ya no es tan fácil de conseguir como antes, y que su coste ha aumentado drásticamente. Además, ya no aparece en muchos planes de medicamentos de 4/ 10 dólares.
La Sociedad Americana de Farmacéuticos Profesionales de la Salud publicó un boletín de escasez de medicamentos en noviembre de 2013, que incluía la doxiciclina.11 Varias de las empresas fabricantes han atribuido esto a la escasez de materias primas.
Si la doxiciclina no está disponible, puede ser necesario un antibiótico alternativo. La minociclina, por ejemplo, tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro comparable a la de la doxiciclina. Sin embargo, a menudo se prefiere la doxiciclina a la minociclina debido a los efectos adversos asociados. Por lo tanto, es posible que se prefiera una clase de medicamento completamente diferente a la minociclina, dependiendo de la indicación.
En resumen, al elegir una alternativa a la doxiciclina, utilice su mejor criterio clínico. Si la doxiciclina está disponible, no la sustituya si es el fármaco de clara elección para la indicación especificada.11
Otros efectos secundarios comunes del uso de tetraciclina oral
– Decoloración permanente de los dientes si se utiliza durante la última mitad del embarazo, la infancia o la niñez (menos de ocho años de edad). Cuanto mayor sea la dosis en relación con el peso corporal, más intensa será la decoloración del esmalte.
– Puede disminuir la tasa de crecimiento del peroné en los nacimientos prematuros.
– Puede producirse fotosensibilidad -manifestada por una reacción de quemadura solar exagerada- y debe interrumpirse a la primera evidencia de eritema cutáneo. Indique a los pacientes que consideren el uso abundante de protectores solares.
– Pueden producirse ardor y malestar epigástrico, molestias abdominales, náuseas, vómitos y diarrea con el uso a medio y largo plazo. La tolerabilidad puede mejorarse administrando estos medicamentos con alimentos.
– Puede provocar un aumento de la presión intracraneal (hipertensión intracraneal idiopática) en bebés pequeños, incluso cuando se administran las dosis terapéuticas habituales. La presión vuelve rápidamente a la normalidad cuando se interrumpe el tratamiento. Esta complicación rara vez se produce en individuos de mayor edad.
– Crecimiento excesivo de microorganismos que no se ven afectados por la doxiciclina, lo que puede dar lugar a ciertos tipos de infecciones (por ejemplo, vaginales).1
El Dr. Lonsberry es profesor de la Universidad del Pacífico en Portland, Ore, y es el director clínico del Centro de Visión de Portland.
1. Brunton LB, Lazo JS, Parker KL (eds.). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th ed. Section VII. Chemotherapy of Microbial Diseases, Chapter 55. Inhibidores de la síntesis de proteínas y agentes antibacterianos diversos. Nueva York: McGraw-Hill; 2005.
2. Yoo SE, Lee DC, Chang MH. The effect of low-dose doxycycline therapy in chronic meibomian gland dysfunction. Kor J Ophthalmol. 2005 Dec;19(4):258-63.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008 Feb;36(1):8-12.
4. Berman B, Zell D. Subantimicrobial dose doxycycline: a unique treatment for rosacea. Cutis. 2005 Apr;75(4):19-24.
5. van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Intervenciones para la rosácea. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003262.
6. Liang D, Huang J. Low-dose doxycycline in the treatment of corneal burn. Identificador: NCT01886560. Disponible en: http://clinicaltrials.gov/show/NCT0188656010. Consultado el 15 de enero de 2014.
7. Krakauer T, Buckley M. Doxycycline is anti-inflammatory and inhibits staphylococcal exotoxin-induced cytokines and chemokines. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Nov;47(11):3630-3.
8. Anderson KC, Schwartz MD, Lieu SO. Antibiotics and OC effectiveness. JAAPA. 2013 Jan;26(1):11.
9. Toh S, Mitchell AA, Anderka M, et al. Estudio nacional de prevención de defectos de nacimiento. Antibióticos y fracaso de los anticonceptivos orales: Un estudio de casos cruzados. Contraception. 2011 May;83(5):418-25.
10. PDR.net. Resumen del medicamento. Doxiciclina comprimidos. Disponible en: www.pdr.net/drug-summary/doxycycline-tablets?druglabelid=2659. Consultado el 18 de diciembre de 2013.
11. Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud. Boletín de escasez de medicamentos actual: Cápsulas y comprimidos de doxiciclina. Disponible en: www.ashp.org/DrugShortages/Current/Bulletin.aspx?id=977. Consultado el 2 de diciembre de 2013.
12. Weinberg JM. Los efectos antiinflamatorios de las tetraciclinas. Cutis. 2005 Apr;75(4): 6-11.