El dolor de cadera de aparición repentina empeora durante la noche en un niño sano
Un niño de 6 años normalmente activo se ve detenido por un dolor sin causa evidente.
Jason, de 6 años, fue llevado a la clínica de medicina familiar con un dolor de cadera que había aparecido en las últimas 24 horas. Había empezado a quejarse de un dolor leve la noche anterior. Por la mañana, cuando se despertó, el dolor era mucho más intenso y no podía soportar ningún peso en la pierna izquierda. Su madre informó de que, hasta hace muy poco, había sido normalmente activo, jugando, corriendo y saltando en un trampolín. No se observó ningún traumatismo o lesión específica. Negó dolor en cualquier otra articulación.
EXAMEN FÍSICO
Jason era un varón bien desarrollado que presentaba un leve malestar secundario al dolor. Su temperatura era de 99,7ºF. No había hinchazón externa, deformidad o decoloración obvia en el área de su cadera izquierda. Sin embargo, estaba extremadamente incómodo con cualquier intento de mover la cadera, y el dolor limitaba severamente su rango de movimiento. Cuando se le pidió que localizara el punto de máxima incomodidad, señaló la parte proximal y media del muslo. No había deformidad, hinchazón o dolor con el movimiento en el resto de su pierna.
Las radiografías de la cadera izquierda fueron negativas para cualquier anormalidad. La evaluación de laboratorio reveló una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 45 mm/h y un recuento de glóbulos blancos de 16.100/µl. Los diagnósticos diferenciales considerados incluían sinovitis transitoria, artropatía inflamatoria o cadera séptica o infecciones relacionadas.
La combinación de los hallazgos clínicos de Jason junto con una temperatura >99ºF y una VSG >20 apuntaban a una etiología infecciosa, como artritis séptica o formación de abscesos. Pedimos una resonancia magnética de su muslo, que reveló un área de 8 cm de edema de médula en la zona media del fémur consistente con un absceso (Figura 1).
ASPIRACIÓN DEL ABCESO
En base a los estudios anteriores, el paciente fue llevado al quirófano y se le realizó una aspiración del absceso en su fémur izquierdo. Al cultivar el aspirado, creció Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) que era sensible a la clindamicina. A Jason se le administró clindamicina por vía intravenosa y se le dio el alta con un catéter central de inserción periférica (PICC) durante cuatro semanas de tratamiento. Al cabo de varios días, caminaba con normalidad sin dolor y tenía una amplitud de movimiento completa en la cadera.
La recuperación de nuestro joven paciente se complicó por una infección del catéter central insertado periféricamente (PICC) con Enterobacter aerogenes que requirió otra estancia en el hospital, la retirada del catéter y tres semanas adicionales de tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol y rifampicina. El resto de su recuperación transcurrió sin incidentes. Volvió a su estilo de vida activo normal sin ninguna limitación funcional.
DISCUSIÓN
La mayoría de los profesionales sanitarios son conscientes de la aparición de SARM adquiridos en la comunidad en los Estados Unidos. El espectro de infecciones va desde infecciones superficiales comunes de la piel y los tejidos blandos hasta infecciones más profundas, como la neumonía y la osteomielitis.
Las vías de infección incluyen la propagación hematógena de las infecciones de las vías respiratorias superiores y la propagación directa desde los tejidos blandos adyacentes y los traumatismos. No se identificó el origen de la infección de Jason, pero dada la ausencia de traumatismos, una infección de las vías respiratorias superiores parece el culpable más probable. Este caso subraya la importancia de un mayor índice de sospecha de infecciones más profundas relacionadas con el SARM, incluso en pacientes previamente sanos.
Después de la incisión y el drenaje, el tratamiento del absceso y la osteomielitis se basa en los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad, siendo la vancomicina y la clindamicina los antibióticos más eficaces en los pacientes con infecciones profundas.
Trimetoprima/sulfametoxazol, aunque es eficaz para el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos, es mucho menos eficaz para las infecciones profundas.
El Dr. McElhannon es profesor adjunto de medicina de familia en el Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center en Temple, Texas.
De la edición del 30 de enero de 2008 de Clinical Advisor