El tamaño del tumor predice la supervivencia dentro del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IA
Discusión
El sistema actual de estadificación del cáncer de pulmón reconoce claramente una diferencia en la supervivencia entre los tumores < de 3 cm y los > de 3 cm. Esta distinción está bien respaldada por varios estudios retrospectivos que han demostrado una ventaja de supervivencia para los pacientes en estadio I con tumores T1 frente a los tumores T2. Sin embargo, hay pruebas contradictorias que apoyan el impacto del tamaño como determinante del resultado cuando sólo se consideran los tumores < de 3 cm. Esta cuestión tiene importantes implicaciones para el cribado del cáncer de pulmón, así como para futuros refinamientos del sistema de estadificación del cáncer de pulmón. Si la supervivencia esperada de un tumor subcentimétrico no difiere de la de un tumor de 3 cm, la capacidad de las tomografías computarizadas (a diferencia de las radiografías simples de tórax) para detectar estas pequeñas lesiones puede no traducirse en un beneficio significativo para la supervivencia.
El estudio de Patz et al es el mayor estudio realizado hasta la fecha que ha examinado la relación entre el tamaño y el resultado en pacientes en estadio patológico IA. Los autores analizaron la supervivencia de 510 pacientes con cáncer de pulmón en estadio patológico IA. Todos los pacientes fueron tratados en una única institución durante un período de 18 años. Sorprendentemente, no se encontró ninguna correlación entre el tamaño del tumor y la supervivencia, independientemente de que el tamaño se considerara como una variable discreta o continua. Varias variables de confusión pueden explicar este resultado inesperado. En primer lugar, la supervivencia global del 80% en esta serie fue inusualmente alta. Dado el escaso número de muertes en la cohorte de pacientes analizada, el estudio puede haber tenido poca potencia para detectar la influencia del tamaño en la supervivencia. Además, se informó de la supervivencia global en lugar de la específica de la enfermedad. Esto puede haber reducido aún más la potencia del estudio para observar una correlación entre el tamaño y la supervivencia, dado que hasta la mitad de las muertes en el cáncer de pulmón en estadio IA son por causas no relacionadas con el cáncer de pulmón.
En cambio, nuestros resultados sugieren una mejora en la supervivencia de los pacientes con tumores ≤ 2 cm dentro del estadio IA. Mediante el análisis de Kaplan-Meier, el tamaño del tumor fue un predictor significativo tanto de la mortalidad global (p = 0,03) como de la específica de la enfermedad (p = 0,02). Sin embargo, el tamaño del tumor se acercó a la significación estadística pero no la alcanzó en el análisis multivariante. Esto se debe probablemente a la disminución de la potencia resultante de incluir cuatro variables independientes en un modelo con sólo 59 eventos en total. Dos observaciones apoyan esta hipótesis. En primer lugar, la potencia del estudio aumenta cuando el tamaño se analiza como una variable continua en lugar de discreta. Cuando el tamaño se evaluó de esta manera, el valor p disminuyó a 0,09 (desde 0,015) y el IC se desplazó más a la derecha (IC del 95%, 0,94 a 2,15). Además, la potencia aumenta si se examina la mortalidad específica de la enfermedad en lugar de la global. Cuando se hizo esto, el tamaño del tumor fue un predictor altamente significativo de la supervivencia (p = 0,008).
Otros investigadores también han sugerido el impacto del tamaño en la supervivencia. Martini et al, en una revisión de 598 pacientes con tumores en estadio I, demostraron que el tamaño sí influía en la supervivencia dentro del estadio IA; la supervivencia de los pacientes con lesiones < de 1 cm era significativamente mayor que la de aquellos cuyos tumores tenían entre 1 cm y 3 cm. Padilla et al. informan de resultados similares. Estos autores informan de una ventaja de supervivencia estadísticamente significativa para los pacientes con tumores de 2 cm. Aunque nuestros hallazgos apoyan el concepto de cribado, hay que tener cierta precaución a la hora de interpretar estos resultados. En primer lugar, nuestros datos son esencialmente datos de registro derivados de pacientes no incluidos en un programa de cribado riguroso y, por tanto, no son representativos de una población cribada. En segundo lugar, aunque el tamaño puede ser un factor predictivo de la supervivencia dentro del estadio IA, es bien sabido que los tumores pequeños y periféricos pueden albergar ya metástasis ocultas en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico y, por tanto, representar una enfermedad en estadio avanzado a pesar de su pequeño tamaño. De hecho, hasta el 25% de los pacientes con cáncer de pulmón en estadio clínico IA presentan enfermedad ganglionar en el momento de la resección.
Sin embargo, los datos preliminares de los protocolos de cribado sugieren que las lesiones más pequeñas probablemente representen un estadio más temprano y una enfermedad potencialmente más curable. De los 27 cánceres detectados en el Proyecto de Acción contra el Cáncer de Pulmón Temprano, 22 estaban en estadio patológico IA; de los 15 cánceres < de 1 cm de tamaño, sólo 2 presentaban metástasis en los ganglios linfáticos. Además, es probable que la propensión de los tumores a hacer metástasis sea proporcional a su tamaño. Ishida et al descubrieron que la incidencia de diseminación a los ganglios linfáticos era del 38% para los tumores > de 2 cm, del 17% para los tumores de entre 1 cm y 2 cm, y de casi cero en las lesiones < de 1 cm.
Este estudio proporciona un apoyo preliminar a la teoría de que el tamaño puede correlacionarse hasta cierto punto con la biología y que las lesiones pequeñas representan la enfermedad en fase temprana. Proporciona cierta seguridad de que puede haber un umbral de tamaño por debajo del cual hay un riesgo mínimo o reducido de metástasis tumorales. Nuestros resultados también sugieren que debería haber más subestadificación de las lesiones en estadio IA con tumores < de 2 cm de tamaño contenidos en un subestadio separado. Este refinamiento aclararía mejor qué pacientes podrían beneficiarse de novedosas intervenciones terapéuticas adyuvantes o neoadyuvantes.