Enfermedad hepática inducida por fármacos

Acetaminofén (Tylenol)

Una sobredosis de acetaminofén puede dañar el hígado. La probabilidad de que se produzcan daños, así como la gravedad de los mismos, depende de la dosis de paracetamol ingerida; cuanto más alta sea la dosis, más probable es que se produzcan daños y más probable es que éstos sean graves. (La reacción al paracetamol depende de la dosis y es predecible; no es idiosincrásica, es decir, propia del individuo). La lesión hepática producida por una sobredosis de paracetamol es un asunto serio, ya que el daño puede ser grave y provocar una insuficiencia hepática y la muerte. De hecho, la sobredosis de paracetamol es la principal causa de insuficiencia hepática aguda (de aparición rápida) en Estados Unidos y el Reino Unido.

Para un adulto sano medio, la dosis máxima recomendada de paracetamol durante un periodo de 24 horas es de 4 gramos (4000 mg) u ocho comprimidos extrafuertes. (Cada comprimido extrafuerte contiene 500 mg, mientras que cada comprimido de potencia normal contiene 325 mg.) Entre los niños, la dosis de paracetamol se determina en función del peso y la edad de cada uno, lo que se indica explícitamente en el prospecto. Si se siguen estas directrices para adultos y niños, el paracetamol es seguro y no conlleva prácticamente ningún riesgo de lesión hepática. Sin embargo, una persona que beba más de dos bebidas alcohólicas al día no debe tomar más de 2 gramos (2.000 mg) de paracetamol en 24 horas, como se comenta más adelante, ya que el alcohol hace que el hígado sea susceptible de sufrir daños con dosis más bajas de paracetamol.

Una dosis única de 7 a 10 gramos (7.000 – 10.000 mg) de paracetamol (14 a 20 comprimidos extrafuertes), el doble de la dosis recomendada, puede causar una lesión hepática en el adulto sano medio. En los niños, una dosis única de 140 mg/kg (peso corporal) de paracetamol puede provocar una lesión hepática. No obstante, se ha informado de que de 3 a 4 gramos ((3000 a 4000 mg) tomados en una sola dosis o de 4 a 6 gramos (4000 a 6000 mg) en 24 horas causan lesiones hepáticas graves en algunas personas, a veces incluso con resultado de muerte. Parece que ciertos individuos, por ejemplo, los que beben regularmente alcohol, son más propensos que otros a desarrollar daños hepáticos inducidos por el paracetamol. Otros factores que aumentan el riesgo de que una persona sufra daños a causa del paracetamol son el estado de ayuno, la desnutrición y la administración concomitante de algunos otros medicamentos como la fenitoína (Dilantin), el fenobarbital, la carbamazepina o la isoniazida .

Por favor, lea el artículo Daño hepático por Tylenol para obtener un análisis detallado de los síntomas, los mecanismos de la toxicidad del paracetamol, el tratamiento (uso temprano de la N-acetilcisteína) y la prevención.

Estatinas

Las estatinas son los medicamentos más utilizados para reducir el colesterol «malo» (LDL) con el fin de prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. La mayoría de los médicos creen que las estatinas son seguras para su uso a largo plazo, y que las lesiones hepáticas importantes son poco frecuentes. Sin embargo, las estatinas pueden dañar el hígado. El problema más común relacionado con el hígado causado por las estatinas es la elevación leve de los niveles sanguíneos de las enzimas hepáticas (ALT y AST) sin síntomas. Estas anomalías suelen mejorar o desaparecer por completo al dejar de tomar la estatina o al reducir la dosis. No hay daño hepático permanente.

Los pacientes con obesidad tienen una mayor probabilidad de desarrollar diabetes, enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) y niveles elevados de colesterol en sangre. Los pacientes con hígado graso a menudo no presentan síntomas, y las pruebas anormales se descubren cuando se realizan análisis de sangre rutinarios. Estudios recientes han revelado que las estatinas pueden utilizarse con seguridad para tratar el colesterol elevado en sangre en pacientes que ya tienen hígado graso y análisis de sangre del hígado ligeramente anormales cuando se empieza a tomar la estatina. En estos pacientes, los médicos pueden optar por utilizar las estatinas a dosis más bajas y controlar los niveles de enzimas hepáticas con regularidad durante el tratamiento.

Sin embargo, con las estatinas se ha notificado una toxicidad hepática idiosincrásica capaz de causar daños graves en el hígado (incluida una insuficiencia hepática que ha llevado a un trasplante de hígado). La frecuencia de la enfermedad hepática grave causada por las estatinas es probablemente del orden de 1-2 por millón de usuarios. Como precaución, la información del etiquetado de la FDA aconseja que se realicen análisis de sangre de las enzimas hepáticas antes y 12 semanas después del inicio del tratamiento con estatinas o del aumento de la dosis, y posteriormente de forma periódica (por ejemplo, cada seis meses).

Ácido nicotínico (niacina)

La niacina, al igual que las estatinas, se ha utilizado para tratar los niveles elevados de colesterol en sangre, así como los niveles elevados de triglicéridos. Al igual que las estatinas, la niacina puede dañar el hígado. Puede provocar ligeras elevaciones transitorias de los niveles sanguíneos de AST y ALT, ictericia y, en raras ocasiones, insuficiencia hepática. La toxicidad hepática de la niacina depende de la dosis; las dosis tóxicas suelen superar los 2 gramos diarios. Los pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes y los que beben alcohol con regularidad tienen un mayor riesgo de desarrollar toxicidad por niacina. Las preparaciones de liberación sostenida de niacina también son más propensas a causar toxicidad hepática que las preparaciones de liberación inmediata.

Amiodarona (Cordarone)

Amiodarona (Cordarone) es un importante medicamento que se utiliza para tratar ritmos cardíacos irregulares como la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular. La amiodarona puede provocar daños en el hígado que van desde anomalías leves y reversibles de las enzimas hepáticas en sangre, hasta insuficiencia hepática aguda y cirrosis irreversible. Las anomalías leves en los análisis de sangre del hígado son frecuentes y suelen resolverse semanas o meses después de dejar de tomar el medicamento. El daño hepático grave se produce en menos del 1% de los pacientes.

La amiodarona difiere de la mayoría de los otros medicamentos porque una cantidad sustancial de amiodarona se almacena en el hígado. El fármaco almacenado es capaz de causar hígado graso, hepatitis y, lo que es más importante, puede seguir dañando el hígado mucho después de dejar de tomar el medicamento. Los daños graves en el hígado pueden provocar insuficiencia hepática aguda, cirrosis y la necesidad de un trasplante de hígado.

Metotrexato (Rheumatrex, Trexall)

El metotrexato (Rheumatrex, Trexall) se ha utilizado para el tratamiento a largo plazo de pacientes con psoriasis grave, artritis reumatoide, artritis psoriásica y algunos pacientes con enfermedad de Crohn. Se ha descubierto que el metotrexato es una causa de cirrosis hepática de forma dependiente de la dosis. Los pacientes con enfermedades hepáticas preexistentes, los obesos y los que beben alcohol con regularidad corren un riesgo especial de desarrollar una cirrosis inducida por el metotrexato. En los últimos años, los médicos han disminuido sustancialmente el daño hepático del metotrexato utilizando dosis bajas de metotrexato (5-15 mg) administradas una vez a la semana y controlando cuidadosamente los análisis de sangre del hígado durante el tratamiento. Algunos médicos también realizan biopsias hepáticas en pacientes sin síntomas hepáticos después de dos años (o después de una dosis acumulada de 4 gramos de metotrexato) para buscar una cirrosis hepática temprana.

Antibióticos

Isoniazid (Nydrazid, Laniazid). La isoniazida se ha utilizado durante décadas para tratar la tuberculosis latente (pacientes con pruebas cutáneas positivas para la tuberculosis, sin signos o síntomas de tuberculosis activa). La mayoría de los pacientes con enfermedad hepática inducida por la isoniazida sólo desarrollan elevaciones leves y reversibles de los niveles sanguíneos de AST y ALT sin síntomas, pero aproximadamente del 0,5% al 1% de los pacientes desarrollan hepatitis inducida por la isoniazida. El riesgo de desarrollar hepatitis por isoniazida es más frecuente en los pacientes de edad avanzada que en los más jóvenes. El riesgo de padecer una enfermedad hepática grave es del 0,5% en los adultos jóvenes sanos, y aumenta a más del 3% en los pacientes mayores de 50 años. Al menos el 10% de los pacientes que desarrollan hepatitis acaban desarrollando una insuficiencia hepática y requieren un trasplante de hígado. El riesgo de toxicidad hepática por isoniazida aumenta con la ingesta regular y crónica de alcohol y con el uso concomitante de otros medicamentos como Tylenol y rifampicina (Rifadin, Rimactane).

Los primeros síntomas de la hepatitis por isoniazida son fatiga, falta de apetito, náuseas y vómitos. A continuación puede aparecer ictericia. La mayoría de los pacientes con hepatitis por isoniazida se recuperan completamente y con prontitud después de suspender el medicamento. La enfermedad hepática grave y la insuficiencia hepática se producen sobre todo en los pacientes que siguen tomando isoniazida después de la aparición de la hepatitis. Por lo tanto, el tratamiento más importante para la toxicidad hepática por isoniazida es el reconocimiento temprano de la hepatitis y la interrupción de la isoniazida antes de que se produzca una lesión hepática grave.

Nitrofurantoína. La nitrofurantoína es un fármaco antibacteriano que se utiliza para tratar las infecciones del tracto urinario causadas por muchas bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. (La nitrofurantoína fue aprobada por la FDA en 1953). Hay tres formas de nitrofurantoína disponibles: una forma microcristalina (Furadantin), una forma macrocristalina (Macrodantin) y una forma macrocristalina de liberación sostenida que se utiliza dos veces al día (Macrobid).

La nitrofurantoína puede causar enfermedad hepática aguda y crónica. En la mayoría de los casos, la nitrofurantoína provoca elevaciones leves y reversibles de los niveles sanguíneos de las enzimas hepáticas sin que se produzcan síntomas. En raras ocasiones, la nitrofurantoína puede causar hepatitis.

Los síntomas de la hepatitis por nitrofurantoína incluyen:

• fatiga,
• fiebre,
• dolores musculares y articulares,
• poco apetito,
• náuseas,
• pérdida de peso,
• vómitos,
• y a veces picor.

Algunos pacientes con hepatitis también presentan una erupción cutánea, agrandamiento de los ganglios linfáticos y neumonía inducida por la nitrofurantoína (con síntomas de tos y falta de aire). Los análisis de sangre suelen mostrar una elevación de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina. La recuperación de la hepatitis y de otros síntomas cutáneos, articulares y pulmonares suele ser rápida una vez suspendido el fármaco. Las enfermedades hepáticas graves, como la insuficiencia hepática aguda y la hepatitis crónica con cirrosis, se producen sobre todo en pacientes que continúan con el medicamento a pesar de desarrollar hepatitis.

Augmentin. Augmentin es una combinación de amoxicilina y ácido clavulánico. La amoxicilina es un antibiótico relacionado con la penicilina y la ampicilina. Es eficaz contra muchas bacterias como H. influenzae, N. gonorrhea, E. coli, neumococos, estreptococos y ciertas cepas de estafilococos. La adición de ácido clavulánico a la amoxicilina en Augmentin aumenta la eficacia de la amoxicilina contra muchas otras bacterias que normalmente son resistentes a la amoxicilina.

Se ha notificado que Augmentin causa colestasis con o sin hepatitis. La colestasis inducida por Augmentin es infrecuente, pero ha estado implicada en cientos de casos de lesión hepática aguda clínicamente aparente. Los síntomas de colestasis (ictericia, náuseas, picor) suelen aparecer entre 1 y 6 semanas después de empezar a tomar Augmentin, pero la aparición de la enfermedad hepática puede producirse semanas después de dejar de tomar Augmentin. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente en semanas o meses después de dejar el medicamento, pero se han notificado casos raros de insuficiencia hepática, cirrosis y trasplante de hígado.

Se ha notificado que otros antibióticos causan enfermedad hepática. Algunos ejemplos incluyen la minociclina (un antibiótico relacionado con la tetraciclina), y el cotrimoxazol (una combinación de sulfametoxazol y trimetoprima).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se prescriben habitualmente para la inflamación relacionada con los huesos y las articulaciones, como la artritis, la tendinitis y la bursitis. Algunos ejemplos de AINE son la aspirina, la indometacina (Indocin), el ibuprofeno (Motrin), el naproxeno (Naprosyn), el piroxicam (Feldene) y la nabumetona (Relafen). Aproximadamente 30 millones de estadounidenses toman AINE con regularidad!

Los AINE son seguros cuando se utilizan adecuadamente y tal como los prescriben los médicos; sin embargo, los pacientes con cirrosis y enfermedades hepáticas avanzadas deben evitar los AINE, ya que pueden empeorar la función hepática (y causar también insuficiencia renal).

Las enfermedades hepáticas graves (como la hepatitis) provocadas por los AINE, se producen en raras ocasiones (en aproximadamente 1-10 pacientes por cada 100.000 que los utilizan). El diclofenaco (Voltaren) es un ejemplo de AINE que se ha notificado que causa hepatitis con una frecuencia ligeramente mayor, en aproximadamente 1-5 por cada 100.000 usuarios del medicamento. La hepatitis suele resolverse por completo tras la suspensión del fármaco. En raras ocasiones se ha notificado insuficiencia hepática aguda y enfermedad hepática crónica, como la cirrosis.

Tacrina (Cognex)

Tacrina (Cognex) es un medicamento oral utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. (La FDA aprobó la tacrina en 1993.) Se ha notificado que la tacrina causa comúnmente elevaciones anormales de las enzimas hepáticas en sangre. Los pacientes pueden informar de náuseas, pero la hepatitis y la enfermedad hepática grave son raras. Las pruebas anormales suelen normalizarse después de suspender la tacrina.

Disulfiram (Antabuse)

Disulfiram (Antabuse) es un medicamento prescrito ocasionalmente para tratar el alcoholismo. Desalienta el consumo de alcohol al provocar náuseas, vómitos y otras reacciones físicas desagradables cuando se ingiere alcohol. Se ha informado de que el disulfiram causa hepatitis aguda. En casos raros, la hepatitis inducida por el disulfiram puede conducir a una insuficiencia hepática aguda y a un trasplante de hígado.

Vitaminas y hierbas

La ingesta excesiva de vitamina A, tomada durante años, puede dañar el hígado. Se calcula que más del 30% de la población estadounidense toma suplementos de vitamina A, y algunos individuos toman vitamina A en dosis elevadas que pueden ser tóxicas para el hígado (más de 40.000 unidades/día). La enfermedad hepática inducida por la vitamina A incluye una elevación leve y reversible de las enzimas hepáticas en sangre, hepatitis, hepatitis crónica con cirrosis e insuficiencia hepática.

Los síntomas de la toxicidad de la vitamina A pueden incluir dolores óseos y musculares, decoloración anaranjada de la piel, fatiga y dolor de cabeza. En casos avanzados, los pacientes desarrollarán hígado y bazo agrandados, ictericia y ascitis (acumulación anormal de líquido en el abdomen). Los pacientes que beben mucho alcohol y tienen otras enfermedades hepáticas preexistentes corren un mayor riesgo de sufrir daños en el hígado a causa de la vitamina A. Tras la interrupción de la vitamina A suele producirse una mejora gradual de la enfermedad hepática, pero en los casos de toxicidad grave por vitamina A con cirrosis pueden producirse daños e insuficiencias hepáticas progresivas.

También se ha notificado toxicidad hepática con infusiones de hierbas. Los ejemplos incluyen Ma Huang, Kava Kava , alcaloides de pirrolizidina en consuelda, germander y hoja de chaparral. La Amanita phylloides es una sustancia química tóxica para el hígado que se encuentra en las setas venenosas. El consumo de una sola seta venenosa puede provocar un fallo hepático agudo y la muerte.