Enzimas hepáticas elevadas (hepatitis)

Un panel hepático completo debe incluir las aminotransferasas (AST, ALT), la fosfatasa alcalina, la bilirrubina total, así como pruebas de la función hepática: Albúmina, tiempo de protrombina (TP) y relación internacional normalizada (INR). En general, el panel de enzimas hepáticas no debe utilizarse como prueba de cribado debido a su baja sensibilidad y especificidad para identificar una enfermedad hepática clínicamente significativa. Sólo una parte de los voluntarios sanos con una transaminitis leve tendrá una enfermedad hepática clínicamente significativa. Del mismo modo, un grado significativo de lesión hepática crónica puede estar oculto dentro de unas enzimas hepáticas ligeramente anormales.

El enfoque inicial de la elevación de las enzimas hepáticas debe determinar el patrón de la lesión hepática como hepatocelular, colestática o ambas. La lesión hepatocelular suele causar una elevación de las transaminasas (AST/ALT) que se liberan en el suero como resultado de la lesión o la muerte de las células hepáticas. Una lesión colestática causará una elevación de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina fuera de proporción con el nivel de transaminitis. Esta discusión se centrará principalmente en la interpretación de la elevación de las transaminasas o de la lesión hepatocelular.

Aunque las transaminasas se consideran marcadores de lesión hepatocelular aguda, también pueden elevarse en el contexto de una lesión muscular, renal, cerebral, de los glóbulos rojos y del intestino delgado. La albúmina sérica, el TP y el INR se utilizan para evaluar la función sintética del hígado y suelen estar elevados en el contexto de una lesión hepática crónica con fibrosis. La función sintética del hígado también puede verse alterada en el contexto de una lesión hepática aguda grave y estos pacientes presentarán un cuadro mixto con lesión hepatocelular y colestasis.

En el caso del paciente hospitalizado, es importante determinar si la anomalía de las enzimas hepáticas observada es aguda o si estaba presente antes del ingreso. Cualquier anomalía de la función hepática debe evaluarse dentro del contexto clínico del paciente y su motivo subyacente de ingreso. Las anomalías leves y crónicas de las enzimas hepáticas pueden ser inocentes y lo ideal es que no se traten de forma urgente en el ámbito ambulatorio.

El diagnóstico diferencial de la elevación de las enzimas hepáticas es amplio y la lesión no siempre es de origen hepático. Las transaminasas pueden liberarse como resultado de una lesión muscular, renal, cerebral, intestinal y de los glóbulos rojos. Para una lesión específica del hígado, el diferencial se clasifica mejor en siete etiologías potenciales.

• Tóxicas (ej. medicamentos, alcohol, esteatohepatitis no alcohólica);

• Infecciosas (ej. hepatitis viral);

• Vasculares (ej. coágulo venoso portal, hepatopatía congestiva relacionada con insuficiencia cardíaca);

• Obstructivas (ej. colestasis aguda que causa una transaminitis secundaria);

• Autoinmune (ej. hepatitis autoinmune);

• Maligna (ej. linfoma infiltrante);

• Genética (ej. enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina).

En el paciente hospitalizado, el enfoque de las enzimas hepáticas anormales debe comenzar con la pregunta de si se trata de una lesión aguda o crónica para ayudar a clasificar la urgencia de una evaluación adicional. Una transaminitis asintomática leve a menudo puede ser objeto de una tendencia y, si es estable, se puede aplazar para un seguimiento ambulatorio con comunicación al proveedor de atención primaria. La evaluación de una transaminitis aguda requiere una revisión de las enfermedades crónicas, la historia social, familiar y de viajes con una historia completa de medicación e ingestión.

El diferencial puede reducirse por el grado de anormalidad del límite superior de normalidad de los laboratorios. Una transaminitis superior a 1000 es sugestiva de hepatitis viral aguda, lesión isquémica, lesión inducida por medicamentos/toxinas (más comúnmente acetaminofén) o hepatitis autoinmune. Otras causas más raras de transaminitis superior a 1000 incluyen la enfermedad de Wilson y la obstrucción biliar aguda.

En comparación, el diferencial para la transaminitis leve (menos de 5 veces el límite superior de la normalidad) es amplio y debe reducirse mediante una historia clínica adicional que incluya factores de riesgo específicos de exposición a la hepatitis. Las causas más comunes de la transaminitis leve de origen hepático incluyen el alcohol, la hepatitis viral aguda/crónica, la esteatohepatitis no alcohólica, la cirrosis, los medicamentos/toxinas y la enfermedad celíaca. Las causas menos comunes incluyen la enfermedad de Wilson, la hemocromatosis, la hepatitis autoinmune y la deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Es importante tener en cuenta el contexto clínico de las enzimas hepáticas anormales porque no se deben necesariamente a una lesión hepática primaria. Por ejemplo, un paciente que presenta una obstrucción biliar, una enfermedad vírica sistémica, una pancreatitis o un infarto agudo de miocardio puede tener enzimas hepáticas anormales como resultado del proceso primario. En una paciente embarazada con enzimas hepáticas anormales, es importante considerar la posibilidad de un síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas (HELLP) y revisar el frotis de sangre periférica en busca de evidencia de anemia hemolítica microangiopática.

Los pacientes con enzimas hepáticas ligeramente anormales pueden ser a menudo asintomáticos. Sin embargo, los síntomas que se asocian con la hepatitis o la lesión hepática aguda incluyen fiebre, fatiga, ictericia, náuseas, distensión abdominal, dolor en el cuadrante superior derecho, orina oscura, heces pálidas, prurito y dolor referido en el hombro derecho o dolor pleurítico en el lado derecho debido a la inflamación de la cápsula hepática.

Es importante preguntar sobre cualquier antecedente de uso de drogas intravenosas (IV) o ilícitas, cuantificar la ingesta de alcohol, la ingesta de paracetamol y revisar todos los medicamentos prescritos, así como cualquier medicamento/remedio a base de hierbas obtenido sin receta. Los médicos deben revisar el historial de viajes, las exposiciones sexuales, los tatuajes, el historial de transfusiones de sangre, los traumatismos o la cirugía. La historia clínica pertinente incluye cualquier enfermedad gastrointestinal precedente, embarazo, exposiciones transmitidas por la sangre, fiebres, exposiciones a alimentos y contactos con enfermos.

Hallazgos de lesión hepática aguda:

Ternura en el cuadrante superior derecho, signo de Murphy positivo, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, prurito, malestar y fiebre.

Hallazgos de lesión hepática crónica (inespecíficos):

Desgaste muscular proximal, eritema palmar, caput medusa (venas abdominales dilatadas), esplenomegalia, angiomata en araña, ginecomastia, edema de extremidades inferiores, ascitis, contracturas de Duputruyen, atrofia testicular, alteración mental, Encefalopatía hepática y asterixis.

• Panel hepático básico (AST, ALT, Alk Phos, bilirrubina total) ayudará a determinar el patrón de lesión (hepatocelular versus colestásica).

• Evaluar la función sintética hepática con Albúmina, TP e INR.

• Examen toxicológico de suero y orina en busca de ingestas que puedan provocar una lesión hepática aguda (consulte el nomograma del acetaminofén si hay alguna duda sobre la sobredosis dada la potencial reversibilidad de la lesión asociada a la administración de N-acetil cisteína).

• La relación AST:ALT >2 sugiere una lesión hepática relacionada con el alcohol.

• Panel de hepatitis viral para evaluar la hepatitis crónica B/C o la hepatitis aguda A/B.

• La ecografía del cuadrante superior derecho puede evaluar el parénquima hepático en busca de infiltración grasa asociada a la esteatohepatitis no alcohólica y descartar la obstrucción biliar.

• Los índices de hierro ayudarán a descartar la hemocromatosis.

Para evaluar las fuentes no hepáticas de la transaminitis, compruebe la función tiroidea, la creatinina quinasa para la lesión muscular, el anti-tTG (glutaminasa transtisular) para la enfermedad celíaca y considere el estado nutricional como una fuente potencial de lesión hepática.

Otras causas virales comunes de transaminitis incluyen el virus de Epstein Barr (VEB), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) agudo, el citomegalovirus (CMV) y el virus del herpes simple (VHS).

Si la etiología de la lesión hepática sigue sin estar clara después de completar la evaluación anterior, considere la posibilidad de comprobar los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos contra el músculo liso (hepatitis autoinmune), los anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria) y la ceruloplasmina con niveles de cobre en suero y orina (enfermedad de Wilson). Sin embargo, es probable que en este punto esté indicada la consulta con gastroenterología o con un especialista en hígado.

Imagen del hígado:

• La ecografía del cuadrante superior derecho se utiliza para evaluar las anomalías del árbol biliar y a menudo puede proporcionar alguna evaluación del parénquima hepático. La adición del doppler ayudará a evaluar las anomalías vasculares como el coágulo venoso portal.

• La resonancia magnética (RM) hepática se utiliza para evaluar el parénquima hepático, las lesiones hepáticas discretas y para investigar los procesos infiltrativos.

• La tomografía computarizada (TC) abdominal ayudará a identificar lesiones masivas dentro del hígado, pero éstas rara vez causan una transaminitis, a menos que sean difusamente infiltrantes (por ejemplo, colangiocarcinoma, infiltración hepática linfomatosa y carcinoma hepatocelular avanzado).

El panel hepático básico ayuda a determinar si la lesión es principalmente de naturaleza hepatocelular o colestática. Es importante revisar las mediciones basales para establecer la agudeza de la lesión.

Una albúmina baja o un INR elevado en ausencia de desnutrición deben hacer pensar en un grado significativo de lesión hepática aguda o en una cirrosis de larga duración.

El hallazgo de una lesión hepática aguda con un nivel elevado de paracetamol en suero debe hacer que se revise el nomograma de paracetamol con la consideración de un tratamiento con n-acetil cisteína. Gastroenterología debe intervenir pronto porque estos pacientes pueden evolucionar rápidamente hacia una insuficiencia hepática abrumadora.

Una relación AST: ALT de 2:1 sugiere una lesión hepática relacionada con el alcohol, pero es menos útil en pacientes con cirrosis. Los niveles séricos de AST suelen estar elevados hasta 2-6 veces el límite superior de la normalidad en la hepatitis alcohólica grave. Los niveles de AST > 500 unidades internacionales/litro (UI/L) o de ALT > 200 UI/L sugieren una etiología alternativa.

La hepatitis viral aguda A se diagnostica con una Inmunoglobulina M (IgM) positiva para la hepatitis A, mientras que una Inmunoglobulina G (IgG) positiva para la hepatitis A sugiere una historia de infección por hepatitis A o una vacunación previa para la hepatitis A.

La hepatitis viral aguda se diagnostica con un antígeno de superficie de la hepatitis B positivo en suero o un núcleo IgM antihepatitis B. Un anticuerpo de superficie de la hepatitis B positivo sugiere una inmunización previa contra la hepatitis B o una infección previa con probable eliminación. Por favor, consulte la sección sobre la hepatitis viral B para una mayor interpretación de las serologías de la hepatitis B.

La conversión aguda a la hepatitis C suele ser asintomática y cualquier paciente con un anticuerpo positivo para la hepatitis C ha estado expuesto al virus. Muchos de estos pacientes pasarán a desarrollar hepatitis C crónica y pueden requerir una derivación a gastroenterología para considerar las opciones de tratamiento antiviral.

La infección crónica por hepatitis C por sí sola no causará transaminasas >1000 UI/L. Sin embargo, cuando se observa en combinación con una segunda lesión hepática, como la hepatitis A aguda o la lesión hepática relacionada con el paracetamol, el efecto combinado puede dar lugar a transaminasas >1000 UI/L.

Una ferritina de >1000 nanogramos/litro con una relación Fe/TIBC >50% para las mujeres y >60% para los hombres sugiere la posibilidad de hemocromatosis y justifica la derivación a gastroenterología.

En el paciente hospitalizado, el hallazgo de una nueva transaminitis puede atribuirse a menudo a una medicación recién introducida o a una lesión isquémica resultante de un evento hipotensor. Es importante revisar las constantes vitales a lo largo de la hospitalización y realizar una revisión completa de los medicamentos administrados para eliminar cualquier posible responsable. La transaminitis por un efecto adverso de la medicación puede tardar en resolverse y debe ser seguida de 2 a 4 semanas después del alta por el médico de cabecera. La transaminitis por lesión isquémica suele alcanzar su punto máximo a los pocos días del suceso desencadenante y debería resolverse en 7-10 días. Las pruebas de la función hepática deben ser objeto de una tendencia para asegurar su resolución.

En el contexto de una hepatitis aguda y un tiempo de protrombina prolongado en ~4-6 segundos o más (INR ≥ 1,5) con evidencia de una alteración del sensorio se ha establecido el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda. Esto requiere un ingreso hospitalario, con consideración del manejo en la unidad de cuidados intensivos, y consulta de gastroenterología.

La IgM de la hepatitis C no tiene mucha utilidad clínica porque la conversión aguda suele ser asintomática.

La ecografía del cuadrante superior derecho es una modalidad de imagen que se utiliza mejor para evaluar las anomalías del árbol biliar. Es un estudio que depende del operador y no siempre es una prueba fiable para los cambios del parénquima hepático. La ecografía RUQ no suele ser reveladora si la evaluación de laboratorio sugiere una lesión hepatocelular sin colestasis.

El abdomen por TAC no es un método fiable para evaluar el árbol biliar.

Un paciente asintomático con una transaminitis estable leve (menos de 2 veces el límite superior de la normalidad) puede ser mejor trabajado en el ámbito ambulatorio. Es importante investigar sobre la cronicidad de esta anomalía y comunicar estos hallazgos de laboratorio con el médico de atención primaria antes del alta.

La insuficiencia hepática aguda se refiere a un rápido deterioro de la función hepática con evidencia de alteración del estado mental y deterioro de la función sintética con un INR elevado. Las causas más comunes incluyen la lesión hepática inducida por fármacos, la hepatitis viral, la hepatitis autoinmune y la hipoperfusión (hígado en shock). Estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente y requieren una estrecha vigilancia de la función sintética (INR) con una evaluación seriada del estado mental. La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) sugiere que todos estos pacientes deben ser ingresados en el hospital y a menudo requieren un nivel de monitorización en la unidad de cuidados intensivos.

En cualquier paciente que presente un fallo hepático agudo, es importante descartar la sobredosis de paracetamol debido a su potencial reversibilidad. La historia clínica, las pruebas toxicológicas en suero/orina y la función sintética del hígado deben evaluarse rápidamente. Si éstas sugieren la posibilidad de una sobredosis de paracetamol, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con N-acetilcisteína basándose en el nomograma del paracetamol. Es necesario involucrar a Gastroenterología ya que estos pacientes pueden necesitar ser derivados para la evaluación de un trasplante de hígado.

Si la lesión hepática aguda se atribuye a una hepatitis viral aguda o a una hipoperfusión, las transaminasas deben ser monitorizadas regularmente para establecer los niveles máximos. Los pacientes requieren cuidados de apoyo, nutrición y evitar cualquier toxina hepática potencial, especialmente el paracetamol. Si la lesión hepática se debe a una obstrucción biliar aguda, la cirugía o el intervencionismo gastrointestinal deben intervenir para ayudar a la descompresión del árbol biliar. Si se cree que la transaminitis se debe probablemente a una hepatitis autoinmune, se debe involucrar a la gastroenterología y considerar la inmunosupresión.

En la hepatitis alcohólica el tratamiento se basa en la gravedad de la enfermedad. Para determinar la gravedad y el pronóstico es necesario calcular la función discriminante de Maddrey (MDF) del paciente y la puntuación del Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD). Para los pacientes con un MDF >32, debe considerarse un tratamiento de cuatro semanas con prednisolona. En los pacientes con MDF >

El descubrimiento de una transaminitis leve asintomática es frecuente en el paciente hospitalizado. La comunicación con el médico de atención primaria ayudará a establecer la cronicidad y puede ayudar a determinar la urgencia de un trabajo de hospitalización. Si es aguda, es importante considerar si es el efecto secundario de una medicación, el resultado de un evento hipotensor o si está relacionada con el proceso primario que condujo a la hospitalización. Una vez que se han suspendido todos los medicamentos potencialmente ofensivos, se ha normalizado la presión arterial y se ha tratado el proceso primario, las pruebas de la función hepática deben ser objeto de una tendencia para controlar su resolución.

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