Errores comunes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Publicado en el número de julio de 2014 de Today’s Hospitalist
Nueve veces de cada diez, cuando una persona con insuficiencia cardíaca necesita ser ingresada, se debe a la congestión. Y ayudar a los pacientes a deshacerse del exceso de líquido suele ser el objetivo más importante de su hospitalización.
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Desgraciadamente, según un cardiólogo del Johns Hopkins que habló sobre la insuficiencia cardíaca en un precurso de cardiología durante el congreso de la Sociedad de Medicina Hospitalaria de esta primavera, eso no siempre ocurre. Con demasiada frecuencia, los pacientes reciben una dosis de diuréticos, pierden algo de peso de agua, se sienten mejor y son enviados a casa con diuréticos orales e instrucciones para hacer un seguimiento con los médicos ambulatorios.
«Ese es el enfoque equivocado», explicó el doctor Ryan J. Tedford, especialista en insuficiencia cardíaca de la división de cardiología de la Facultad de Medicina del Johns Hopkins en Baltimore. Antes del alta, «queremos eliminar todo el líquido», no sólo una parte. De este modo, los pacientes tienen mucha más reserva si ganan algunos kilos en casa, en lugar de acabar «de nuevo in extremis y de nuevo en el hospital». Se tiene un poco más de tiempo para hacer cambios en su régimen domiciliario y, con suerte, evitar una rehospitalización»
La rehospitalización es mala tanto para los pacientes, cuyo riesgo de mortalidad aumenta cada vez que son hospitalizados, como para los hospitales que son penalizados por Medicare por reingresos por insuficiencia cardíaca potencialmente evitables. En todo el país, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca son readmitidos en un plazo de 30 días. Los pacientes también tienen un 30% de probabilidades de ser readmitidos o de morir en los 90 días siguientes al alta hospitalaria.
Además de dar de alta demasiado pronto a pacientes todavía «húmedos», el Dr. Tedford dijo que otro error común que ve es no reconocer que un paciente tiene congestión en primer lugar.
Discernir la congestión
Es importante captar los signos de congestión, dijo el Dr. Tedford, no sólo para saber cómo tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados -el tratamiento para los pacientes «secos» es diferente-, sino también para saber durante cuánto tiempo y con qué agresividad tratarlos.
Los hospitalistas deben saber que «el líquido puede esconderse en varios lugares». Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes que están tumbados en la cama todo el día, y el Dr. Tedford recordó a los hospitalistas que deben examinar los muslos y la espalda de los pacientes en busca de signos de edema.
También, «la falta de edema no significa necesariamente que no haya congestión», dijo el Dr. Tedford. Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada «se han aclimatado a presiones más altas y pueden eliminar muy rápidamente el exceso de líquido de las piernas y los pulmones»
En consecuencia, los médicos no deben «dejarse engañar por la falta de estertores pulmonares o la ausencia de congestión en las radiografías», añadió. Escuchar los crepitantes «no es una herramienta de exploración física a la que preste demasiada atención en mis pacientes con insuficiencia cardíaca»
En cambio, medir la presión venosa yugular (PVJ) para diagnosticar la distensión venosa yugular es una herramienta de exploración física mucho mejor. Requiere práctica para hacerlo bien, dijo el Dr. Tedford, pero «es importante llegar a hacerlo bien»
Descubrir que un paciente con insuficiencia cardíaca experimenta ortopnea es también un buen predictor de la congestión. Sin embargo, para discernir la ortopnea, los médicos tienen que hacer las preguntas adecuadas. «No hay que preguntar ‘¿Con cuántas almohadas duerme? «, dice. «En su lugar, pregunten: ‘¿Qué ocurre cuando se acuesta en posición horizontal? ¿Duerme en posición vertical porque le duele la espalda o porque le falta el aire? Profundice un poco más en esas preguntas.»
El objetivo: la euvolemia
El seguimiento del peso de una persona también es clave para determinar si se está congestionando. Pero el doctor Tedford advirtió que el peso, como sustituto de la acumulación de líquidos, «no es perfecto». Los pacientes pueden perder peso, por lo que «su peso seco es menor de lo que creemos, o pueden ganar peso por comer más o por la insulina». Por eso, los especialistas en insuficiencia cardíaca esperaban con impaciencia la aprobación por parte de la FDA -que llegó en mayo- de los nuevos monitores implantables CardioMEMS que pueden enviar continuamente lecturas sobre las presiones pulmonares de los pacientes.
El objetivo, subrayó, debe ser llevar a los pacientes a un estado de euvolemia. «Queremos quitarles todo el líquido», dijo el doctor Tedford. «Eso disminuye la tensión en el lado derecho del corazón, disminuye la regurgitación mitral y permite que sus medicamentos orales y sus riñones funcionen mejor». También ayuda a evitar que los pacientes vuelvan al hospital al darles más margen de maniobra con la dieta, la ingesta de líquidos y las dosis de medicación.
Desgraciadamente, dijo, los proveedores de servicios de hospitalización están siendo «presionados para dar de alta a estas personas antes de tiempo.» Además, los hospitalistas a veces interpretan erróneamente el aumento de la creatinina de un paciente como una prueba de que los diuréticos han funcionado y de que «los pacientes deben estar secos, incluso cuando otros signos y síntomas dicen que no lo están».
En cambio, dijo el doctor Tedford, un aumento de la creatinina puede «deberse a una eliminación de líquidos demasiado agresiva.» Aunque la diuresis debe ir más lenta, el objetivo debe seguir siendo el mismo: «Lograr y mantener la euvolemia»
Estrategias diuréticas
En cuanto a la eliminación de agua de estos pacientes, no existe una estrategia óptima. Como explicó el Dr. Tedford, el ensayo DOSE de 2011, publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM) el 3 de marzo de 2011, descubrió que ni la estrategia de bolo ni la de goteo continuo de Lasix funcionaban mejor que la otra «y que tanto los goteos de dosis altas como los de dosis bajas funcionaban sin diferencias significativas en la función renal.
Las directrices de la Heart Failure Society of America, publicadas en el Journal of Cardiac Failure de junio de 2010, piden que se utilicen diuréticos de asa, no diuréticos de tipo tiazida. Las directrices también recomiendan administrar los diuréticos de asa dos o tres veces al día, en lugar de grandes dosis únicas. En el caso de los pacientes que ya reciben un tratamiento con diuréticos de asa en casa, su dosis inicial por vía intravenosa debe ser igual o superior a su dosis diaria oral crónica.
Con la furosemida, dijo el doctor Tedford, hay que tener en cuenta que, aunque la vida útil efectiva es de unas seis horas, el efecto máximo se produce entre 30 y 60 minutos.
Así que si se administra a los pacientes una dosis diurética de furosemida pero luego se comprueba que su producción de orina no es adecuada una hora después, «esa dosis no era suficiente», dijo. «Hay que duplicarla». Si se comprueba después de otra hora y se encuentra que la dosis doble no está funcionando tan bien como debería, «hay que duplicarla de nuevo «o se necesita una estrategia diferente».»
El Dr. Tedford recomendó que los hospitalistas ocupados establezcan órdenes permanentes, dando instrucciones a las enfermeras para que le notifiquen si los pacientes no están produciendo una cierta cantidad de orina en la primera hora. «Podemos perder mucho tiempo cuando tratamos a estas personas», dijo.
Ultrafiltración, BNP
Según el doctor Tedford, el entusiasmo por el uso de la ultrafiltración en lugar de los diuréticos intravenosos para la insuficiencia cardíaca congestiva aguda se ha calmado un poco. Esto se debe a que un estudio publicado en el número del 13 de diciembre de 2012 de la revista NEJM concluyó que la ultrafiltración se asociaba a eventos adversos más graves, incluso con una pérdida de peso similar. El Dr. Tedford ahora opta por la ultrafiltración sólo en los casos refractarios «si creo que los riñones son más un problema que el corazón»
Mientras tanto, la idea de rastrear los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) o péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP) y utilizar esa información para guiar la terapia «no está del todo listo para el prime time», dijo. Esa fue la conclusión de un estudio publicado en el número del 28 de enero de 2009 de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA).
La investigación descubrió que las personas que más mejoraban eran también las que tenían más probabilidades de estar tomando otros medicamentos para la insuficiencia cardíaca, como inhibidores de la ECA y betabloqueantes. «Si estamos tratando a nuestros pacientes con una terapia basada en la evidencia, el seguimiento de los niveles de BNP o ProBNP puede no ser necesario», dijo el Dr. Tedford.
Inhibidores de la ECA, ARA y betabloqueantes
Los pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados que están «calientes y húmedos», con una función renal estable, deben seguir tomando sus inhibidores de la ECA, ARA y betabloqueantes. Sin embargo, si se les diagnostica recientemente insuficiencia cardíaca, los hospitalistas deben esperar a iniciar nuevos betabloqueantes hasta que los pacientes estén compensados y euvolémicos, y los médicos deben prescribir sólo carvediolol, metoprolol XL o bisoprolol a los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Mientras tanto, el momento de iniciar el inhibidor de la ECA o el ARA es más controvertido. «No es urgente añadir inhibidores de la ECA inmediatamente en los pacientes con insuficiencia cardíaca recién diagnosticada», dijo el Dr. Tedford. (A veces lo hace, «si no creo que vaya a enturbiar el resto de mi evaluación»). Señaló, sin embargo, que estos medicamentos deben iniciarse en el momento en que los pacientes son dados de alta.
Tenga en cuenta que los pacientes que son realmente «fríos y secos» son raros. «Si está diagnosticando a muchas personas como frías y secas, probablemente esté diagnosticando erróneamente a personas que en realidad son frías y húmedas», dijo el Dr. Tedford. Esa es la categoría de pacientes con peor pronóstico.
También advirtió a los hospitalistas que tuvieran cuidado cuando vieran a pacientes más jóvenes con insuficiencia cardíaca (los menores de 40 o 50 años). Los pacientes más jóvenes pueden sentirse «calientes» al examinarlos y, sin embargo, tener un gasto cardíaco muy bajo. Los síntomas a los que hay que prestar atención son el dolor abdominal, la anorexia y las náuseas, así como la taquicardia.
«Pueden engañarte y puede que no entren en esta categoría de frío/húmedo, pero están igual de enfermos», dijo el doctor Tedford. En el número del 6 de febrero de 2002 de la revista JAMA se publicó un artículo en el que se explica el sistema de categorización basado en la congestión y la perfusión en reposo.
Errores comunes
Otro error que el Dr. Tedford encuentra a veces: Los médicos pueden centrarse correctamente en deshacerse de la congestión del paciente, pero luego no dan el siguiente paso para averiguar por qué los pacientes con insuficiencia cardíaca se descompensaron tanto que necesitaron ser hospitalizados.
«¿Fue por la progresión de su insuficiencia cardíaca, o es porque no cumplieron ni con las restricciones de líquidos ni con los diuréticos?», preguntó. «Es entonces cuando descubres que no pueden pagar sus medicamentos porque les pusieron todos de marca». O los pacientes pueden estar tomando medicamentos contraindicados en la insuficiencia cardíaca, como los antagonistas del calcio para la fibrilación auricular o los AINE para la artritis.
«¿Tienen disfunción tiroidea o arritmias? A veces caemos en la trampa de que se trata simplemente de una progresión de su insuficiencia cardíaca, pero no siempre es así», dijo el Dr. Tedford. «Hay causas reversibles que pueden corregirse»
Por ejemplo, el Dr. Tedford vio recientemente a una paciente que tenía una sobrecarga de volumen refractaria. «Desde que cambiamos su Celebrex por Tylenol para su artritis, su estado de volumen ha sido mucho más fácil de mantener», señaló. «De hecho, redujimos sus diuréticos a la mitad»
Algunos no cardiólogos tampoco son conscientes de que la insuficiencia cardíaca puede desarrollarse en pacientes con fracción de eyección preservada.
La ICFp (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, antes llamada insuficiencia cardíaca diastólica) es tan común en Norteamérica como la ICFrEF (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida). «Si no se ve esto con la misma frecuencia que se ve la ICFrEF, tal vez se esté pasando por alto el diagnóstico», dijo el Dr. Tedford. Cuando la insuficiencia cardíaca es un diagnóstico nuevo, los pacientes necesitan un ecocardiograma para determinar si tienen ICFpEF o ICFrEF porque el tratamiento ambulatorio será diferente.
Mejorar el alta
Poner más empeño en el proceso de alta puede dar sus frutos. Las directrices más recientes sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca publicadas en línea por la Asociación Americana del Corazón en Circulation en 2013 dedican toda una sección a las recomendaciones para el alta.
Entre los pasos más importantes: asegurarse de que los pacientes tengan una cita de seguimiento programada en el plazo de una semana. Una llamada telefónica antes de eso también es útil.
«Instruyo a los pacientes para que se pesen todos los días», dijo el Dr. Tedford. «Si ganan más de tres o cuatro libras, están al teléfono conmigo preguntando qué hacer con sus diuréticos». Muchos errores de medicación se detectan en las citas de seguimiento, y no es fácil saber la dosis perfecta de diuréticos orales para los pacientes con insuficiencia cardíaca en el momento del alta. (Véase «La transición fuera del hospital», más adelante.)
Y si los hospitalistas descubren que la insuficiencia cardíaca está progresando, eso debería impulsar la acción. Eso puede implicar la discusión de opciones terapéuticas avanzadas para la insuficiencia cardíaca, como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda, el trasplante cardíaco o los cuidados paliativos.
«Sabemos que las hospitalizaciones recurrentes aumentan el riesgo de morir, y vemos que las personas con insuficiencia cardíaca en fase terminal son hospitalizadas de forma recurrente», dijo el Dr. Tedford. «Si pudiéramos evitarlas, sería bueno tanto para el paciente como para la comunidad».
Deborah Gesensway es una escritora independiente que cubre la atención sanitaria de EE.UU. desde Toronto.
Transición fuera del hospital
Desde hace poco más de dos años, todos los pacientes con un diagnóstico de admisión de insuficiencia cardíaca que son dados de alta por el doctor Ryan J. Tedford, del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, salen con una cita en el plazo de una semana. Como resultado, dijo el Dr. Tedford en un curso previo de cardiología antes de la conferencia de la Sociedad de Medicina Hospitalaria de esta primavera, la tasa de reingreso a los 30 días de esos pacientes está ahora por debajo del 20% – una reducción del 10%.
Además de revisar toda la medicación y subrayar la importancia de respetar la dieta y los regímenes farmacológicos, las enfermeras suelen detectar cosas como el empeoramiento de la función renal o el desarrollo de hiperpotasemia. También suelen ajustar la dosis de los diuréticos que se envían a casa. Esto se debe a que puede ser «muy difícil», dijo el Dr. Tedford, seleccionar la dosis oral perfecta después de que un paciente haya estado tomando diuréticos por vía intravenosa en el hospital.
«Detectamos una buena cantidad de errores en la medicación al alta o en la falta de comprensión por parte del paciente», dijo el Dr. Tedford. «El seguimiento adecuado es esencial, y eso no es el seguimiento con un cardiólogo en tres meses. Eso no funciona para la insuficiencia cardíaca».