Erupción pustulosa cutánea de inicio tardío similar a la AGEP tras la COVID-19: Una posible asociación
Estimado editor,
El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), causante de la enfermedad por el virus de la corona de 2019 (COVID-19), es muy infeccioso y es la causa principal de la pandemia actual. Muchos síntomas sistémicos que afectan a las vías respiratorias superiores, los pulmones y el tracto gastrointestinal se han asociado al COVID-19.1 Estudios recientes sugieren que la progresión de la enfermedad y el desarrollo de la enfermedad grave podrían deberse a la liberación incontrolada de citoquinas proinflamatorias que dan lugar al síndrome de tormenta de citoquinas.2
Las manifestaciones dermatológicas asociadas a la COVID-19 son la urticaria, las lesiones eritemato-papulares/vesiculares que suelen presentarse en la parte central del cuerpo y los sabañones/perniosis en las zonas acrales. Sin embargo, estas lesiones cutáneas se han notificado antes o durante la infección activa por COVID-19. Además, se han utilizado empíricamente varios fármacos para el tratamiento de la COVID-19. Algunas de las erupciones cutáneas descritas en COVID-19 también podrían estar relacionadas con estos fármacos.3
Un hombre de 33 años acudió a nuestra clínica con lesiones pustulosas generalizadas sobre una base eritematosa en la cara, el cuello, el tronco y las manos. Tenía antecedentes de COVID-19 3 meses antes de estas lesiones cutáneas. En ese momento, fue tratado con azitromicina oral, y estuvo libre de síntomas después de 10 días. No tenía antecedentes de otras enfermedades ni utilizaba ningún otro medicamento. De forma abrupta desarrolló lesiones pustulosas extremadamente pruriginosas 3 meses después de recuperarse de la COVID-19. Las lesiones pustulosas aparecieron primero en la cara y el cuello y luego se extendieron al tronco y las palmas de las manos (Figura 1). El paciente estaba afebril y en buen estado de salud general y no tenía ningún signo o síntoma sistémico.
Sus datos de laboratorio rutinarios eran normales. La prueba serológica para COVID-19 mostró IgG positiva e IgM negativa. La PCR del contenido de las lesiones pustulosas para el SARS-CoV-2 también fue negativa. Los informes histopatológicos de las lesiones cutáneas mostraron paraqueratosis neutrofílica lineal con costra, hipergranulosis focal, acantosis y espongiosis leve de la epidermis. Había edema, capilares ectásicos con marginación de células polimorfonucleares e infiltración linfocítica intersticial perivascular en la dermis superior. Se observó una leve infiltración neutrofílica y algunos eosinófilos. También se observó una capa granular gruesa y prominente (Figura 2).
Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEAG) caracterizada por la aparición aguda de pústulas estériles no foliculares generalizadas.4 Aunque la AGEP está causada principalmente por fármacos en la mayoría de los casos, se han notificado pocos casos de AGEP asociados a infecciones víricas.5 Sin embargo, en nuestra paciente no había antecedentes de consumo de fármacos antes de la aparición de las lesiones cutáneas y además hubo un intervalo de 3 meses entre la COVID-19 y la aparición de las lesiones pustulosas. Las prominentes erupciones pustulosas similares a la AGEP tras la recuperación de la COVID-19 en nuestro paciente podrían ser una manifestación cutánea distintiva de inicio tardío asociada a la COVID-19 o una reacción inusual de inicio tardío al fármaco prescrito.
La patogénesis de la AGEP no se conoce completamente. Una teoría considera que la inflamación neutrofílica mediada por células T que implica a las células T CD4+ específicas del fármaco, a las células T CD8+ citotóxicas y a las citocinas y quimiocinas inflamatorias están implicadas en la patogénesis.6 El aumento de los niveles de IL-17, IL-22 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos en los pacientes con AGEP podría desempeñar un papel en la actividad neutrófila al tener efectos sinérgicos en la producción de CXCL8/IL-8 y la prevención de la apoptosis de los neutrófilos.7, 8 En los pacientes con AGEP, la expresión de TNF-α también podría estar elevada.9 Sin embargo, las alteraciones del perfil de citoquinas inflamatorias y la tormenta de citoquinas en el entorno de la COVID-19 parecen parecerse a los cambios de la cascada de citoquinas en la AGEP en muchos aspectos.3 El SARSCoV2 podría predisponer al menos a algunos pacientes a desarrollar una erupción cutánea pustulosa grave atípica similar a la AGEP como manifestación cutánea de aparición tardía asociada a la COVID-19 debido a su posible efecto sobre el sistema inmunitario y también puede ser propenso a que los pacientes desarrollen reacciones cutáneas atípicas y extrañas de aparición tardía inducidas por medicamentos.