Esófago anillado secundario a esofagitis linfocítica
Gastroenterología & Hepatología
Abril 2016, Volume 12, Issue 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut; 2Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Tulane, Nueva Orleans, Luisiana; 3Departamento de Patología, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut; 4Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut
La esofagitis linfocítica (LE) es una entidad clinicopatológica recientemente descrita que está mal caracterizada y comprendida. Este diagnóstico fue caracterizado por primera vez como un nuevo fenotipo histológico por Rubio y sus colegas cuando los autores describieron a 20 pacientes con biopsias esofágicas que mostraban una distribución peripapilar de linfocitos T infiltrantes CD3-positivos que expresaban CD4 o CD8.1,2 La patogénesis exacta de la inflamación esofágica linfocítica sigue siendo desconocida. Informes anteriores sugieren una posible asociación con la enfermedad de Crohn en pacientes pediátricos, pero no en pacientes adultos.1,3 Sin embargo, en una revisión de 42 pacientes, se observó una variedad de trastornos con el LE, y los autores no pudieron encontrar una asociación específica con ninguna afección crónica, independientemente de los grupos de edad.4 Una revisión de 129.252 biopsias esofágicas descubrió que el 0,1% tiene LE, que parece ser más común en las mujeres mayores que la esofagitis eosinofílica (EoE).5
Los hallazgos clínicos y endoscópicos del LE y la EoE se solapan significativamente. Los pacientes con LE suelen presentar disfagia, odinofagia, dolor abdominal y síntomas de reflujo gastroesofágico.5,6 La mayoría de los pacientes tienen un curso clínico benigno con menores tasas de impactación de alimentos que los pacientes con EoE.6 Aunque muchos pacientes con LE tienen endoscopias que son normales o sólo muestran una esofagitis leve, algunos informes sugieren que los pacientes con LE tienen una tasa similar de anillos esofágicos pero una tasa menor de estrangulamiento esofágico.6-8
En general, no han surgido correlaciones clínicas consistentes en relación con el LE, y el significado clínico de esta afección sigue sin estar claro. Sin embargo, un mayor conocimiento de este diagnóstico podría ayudar a comprender mejor su etiología, asociaciones y posibles modalidades de tratamiento.
Informe de un caso
Una mujer de 66 años se presentó con varios meses de disfagia intermitente por alimentos sólidos y malestar abdominal superior. Refirió tener una sensación de ahogo ocasional con alimentos atascados en la escotadura supraesternal, que se resolvía gradualmente cada vez. La paciente también dijo tener molestias ocasionales en la parte superior del abdomen, pero negó tener acidez crónica. Negó tener náuseas, vómitos, hematemesis, melena, sangrado rectal o ingestión de sustancias cáusticas. Tenía antecedentes de trastorno bipolar y sobredosis de opiáceos. Su historial quirúrgico incluía una colecistectomía, y sus medicamentos incluían clonazepam, ziprasidona, buprenorfina y naloxona. No tenía alergias a la medicación. La paciente tenía un historial de tabaquismo de 75 paquetes/año y bebía de 2 a 4 tazas de café al día. No había antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) u otros trastornos gastrointestinales.
Una exploración física reveló a una mujer sin angustia aguda, con voz ronca. Sus signos vitales y su examen físico completo eran normales, incluyendo un examen abdominal benigno, y sus heces eran guayas negativas. Su hemograma completo con diferencial, electrolitos, albúmina, aminotransferasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina estaban dentro de los límites normales.
Una esofagogastroduodenoscopia (EGD) reveló múltiples anillos concéntricos en el tercio medio e inferior del esófago (Figura 1). Se tomaron múltiples biopsias del esófago y del estómago. La biopsia de estómago fue negativa para la infección por Helicobacter pylori y no mostró signos de gastritis linfocítica o eosinofílica. Las múltiples biopsias obtenidas del esófago distal y del midesófago mostraron una leve hiperplasia de células basales y un aumento de los linfocitos intraepiteliales sin acompañamiento de neutrófilos y eosinófilos (Figura 2). La inmunotinción reveló que la mayoría de las células eran linfocitos CD3 y CD5 positivos (marcadores de células T) que expresaban CD4 o CD8. La inmunotinción para CD20 (marcador de células B) no reveló ningún infiltrado anormal de células B intraepiteliales. La tinción para CD1a reveló una población normal de células dendríticas de la mucosa. La tinción para la triptasa de mastocitos reveló unos pocos mastocitos intraepiteliales dispersos. Se hizo un diagnóstico de LE. Se empezó a administrar a la paciente 40 mg de omeprazol dos veces al día, y sus síntomas mejoraron al cabo de unos días.
Discusión
Tradicionalmente, el hallazgo endoscópico de un esófago anillado, también llamado esófago felino o traquealización del esófago, sugiere un diagnóstico de EoE. La LE ha surgido recientemente como una entidad clinicopatológica, y los estudios han revelado que a veces tiene características que se solapan con la EoE, como demostró nuestra paciente.1 Nuestro informe también ilustra que el hallazgo en la EGD de anillos esofágicos no siempre implica un diagnóstico de EoE y que las biopsias son esenciales para establecer un diagnóstico correcto. En este paciente, aunque tanto la presentación como los hallazgos endoscópicos eran altamente sugestivos de EoE, la histología mostró una infiltración linfocítica en lugar de eosinofílica, confirmando un diagnóstico de LE.7,8 Por lo tanto, es importante reconocer que un hallazgo endoscópico de anillos esofágicos no es patognomónico de EoE.
El mecanismo de formación de anillos esofágicos no se conoce bien. En el contexto de la EoE, una hipótesis comúnmente aceptada incluye el papel de la histamina y las proteínas catiónicas liberadas por los mastocitos y los eosinófilos. En las personas sensibilizadas, las interacciones de la inmunoglobulina E con los alérgenos hacen que los mastocitos liberen histamina, factor quimiotáctico eosinófilo, factor activador de plaquetas y leucotrieno B4. Estas moléculas inflamatorias reclutan y activan a los eosinófilos, que a su vez liberan proteínas catiónicas, como la proteína básica mayor, la neurotoxina derivada de los eosinófilos y la peroxidasa de los eosinófilos. Las proteínas catiónicas causan daños en los tejidos mediante la síntesis de leucotrienos. Los eosinófilos también liberan interleucinas 3 y 5, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos y el factor de necrosis tumoral alfa, que promueven la inflamación. La histamina provoca la activación de la acetilcolina, lo que lleva a la contracción muscular en la muscularis mucosae, deformando la capa de la mucosa y posiblemente dando lugar a la formación de anillos esofágicos.9 Esta hipótesis está respaldada por la mejora de los síntomas en pacientes con EE que fueron tratados con bloqueadores de los receptores de la histamina.10 La formación de anillos esofágicos en el LE puede tener una etiología similar. La inflamación de la mucosa esofágica provoca la contracción de la musculatura y el engrosamiento de la pared esofágica. En nuestro paciente, también se identificaron mastocitos en la histología con inmunotinciones específicas de mastocitos, lo que sugiere que la histamina también puede desempeñar un papel en la formación de anillos en el LE.
La patogénesis del LE es poco conocida. Lo que se sabe es que una parte importante de los pacientes presentan disfagia, como nuestra paciente, y una EGD suele mostrar anillos esofágicos similares a los encontrados en la EoE. Se desconoce la causa de esta inflamación con predominio de linfocitos, aunque se ha especulado que la EII subyacente, las reacciones de hipersensibilidad e incluso la enfermedad celíaca juegan un papel importante.1
Es importante que los gastroenterólogos consideren el LE en pacientes con disfagia y un esófago anillado. También es importante que los patólogos reconozcan esta entidad y entiendan sus asociaciones clínicas. Aunque no se han estudiado las modalidades de tratamiento para el LE, un ensayo de inhibidores de la bomba de protones y/o corticosteroides tópicos puede ayudar.8 Si los anillos esofágicos parecen causar estrechamiento esofágico, la dilatación (según sea necesario) puede ser terapéutica.7
Los autores no tienen conflictos de intereses relevantes que revelar.
1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. La frecuencia de la esofagitis linfocítica y por reflujo en primates no humanos. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymphocytic esophagitis: a possible manifestation of pediatric upper gastrointestinal Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Esofagitis linfocítica: un patrón crónico o recurrente de esofagitis que se asemeja a la dermatitis alérgica de contacto. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5. Haque S, Genta RM. Esofagitis linfocítica: aspectos clinicopatológicos de una condición emergente. Gut. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.
9. Mann NS, Leung JW. Patogénesis de los anillos esofágicos en la esofagitis eosinofílica. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: Esófago «felino» y riesgo de perforación. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.