Esfigmomanómetro
PROBLEMAS TÉCNICOS DE LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA
El diagnóstico de la hipertensión se basa en las mediciones de la PA con un esfigmomanómetro. Los niveles de PA de 140/90 mm Hg y superiores se consideran arbitrariamente hipertensos, mientras que los niveles de PA de 139/89 mm Hg o inferiores se consideran normales o prehipertensos.1 El diagnóstico preciso de la hipertensión se basa en el supuesto de que las mediciones de la PA son muy precisas y pueden separar 140 de 139 mm Hg. Sin embargo, hay muchos factores que pueden afectar a la exactitud de las mediciones de la PA en el consultorio, por lo que muchos pacientes pueden ser etiquetados falsamente como hipertensos o normotensos. Además, algunos problemas técnicos en la medición de la PA pueden dar niveles de PA erróneamente elevados y conducir a un diagnóstico equivocado de hipertensión. Discutimos brevemente algunos problemas técnicos comunes que pueden aumentar los niveles de PA.
Claramente, es un gran reto determinar la PA con precisión (véase el capítulo 5). La medición precisa de la PA es la condición sine qua non para un manejo exitoso. Las directrices para la medición de la PA destacan la importancia de utilizar dispositivos validados que se someten a un mantenimiento y calibración periódicos.2,3 Por ejemplo, un manguito demasiado estrecho o no centrado o una válvula de bulbo con fugas pueden aumentar la lectura de la PA. Rouse y Marshall evaluaron la exactitud de los esfigmomanómetros en las consultas generales.4 De 1.462 esfigmomanómetros, el 9,2% dio lecturas inexactas en más de 5 mm Hg. Estos autores concluyeron que, debido a esta inexactitud, las mujeres menores de 35 años pueden ser clasificadas erróneamente como hipertensas y recibir un tratamiento inadecuado. Las lecturas falsas de la PA pueden atribuirse no sólo a un equipo defectuoso, sino también a una técnica deficiente. Si el brazo del paciente está muy por debajo del nivel del corazón, o si el paciente apoya su propio brazo con esfuerzo, la PA aparecerá falsamente alta. Un manguito flojo o una vejiga que se hincha fuera del manguito también conduce a lecturas falsamente altas.
Mejia y sus colegas evaluaron a 15 pacientes con hipertensión refractaria mediante mediciones simultáneas del manguito y de la PA intraarterial.5 La lectura diastólica media del manguito fue 11,4 mm Hg más alta que la lectura intraarterial. Siete pacientes tenían una PA intraarterial media normal. De estos pacientes, tres tenían una presión diastólica en el manguito que era más de 15 mm Hg superior a la lectura intraarterial. Este fenómeno se denominó «hipertensión por inflado del manguito» porque el marcado aumento de la PA intraarterial se producía durante el inflado del manguito y volvía rápidamente a la línea de base cuando el manguito se desinflaba por completo. Este fenómeno se repitió durante cada inflado y desinflado del manguito. En un paciente, la presión intraarterial aumentó de 132/65 mm Hg antes de inflar el manguito a 150/90 mm Hg durante el inflado.
Ciertos grupos de personas merecen una consideración especial para la medición de la PA. Entre ellos se encuentran los ancianos, que a menudo tienen hipertensión sistólica aislada, y las personas obesas, en las que la vejiga inflable puede ser demasiado pequeña para el tamaño del brazo, lo que da lugar a una «hipertensión del manguito».6,7
En algunos pacientes ancianos con arterias muy rígidas y calcificadas, se necesita más presión en la vejiga para comprimir la arteria braquial; esto da lugar a lecturas falsamente altas, un fenómeno denominado pseudohipertensión.8 La posibilidad de una pseudohipertensión (PA diastólica del manguito ≥15 mm Hg más alta que la presión intraarterial determinada simultáneamente) debe sospecharse en los pacientes de edad avanzada que tienen poco o ningún daño en los órganos diana, a pesar de las lecturas de PA marcadamente altas, y que sufren síntomas posturales desmesurados a pesar de un tratamiento prudente. La maniobra de Osler, en la que el pulso radial permanece palpable después de que la presión del globo haya ocluido la arteria braquial, se ha sugerido para identificar esta entidad.8 Sin embargo, esta maniobra no es diagnóstica debido a la marcada discrepancia intraobservador e interobservador9 y a que frecuentemente está presente en ancianos con PA normal.10 Un registrador oscilométrico automático o la medición de la PA con el dedo pueden ayudar a diagnosticar esta entidad,11 pero sólo la lectura intraarterial directa es diagnóstica.
Otro fenómeno común que puede conducir a lecturas inexactas de la PA en pacientes de edad avanzada es un hueco auscultatorio: un intervalo silencioso que puede estar presente entre las presiones sistólica y diastólica. Un intervalo auscultatorio no reconocido puede conducir a una grave subestimación de la presión sistólica o a una sobreestimación de la presión diastólica. Cavallini y asociados evaluaron a 168 pacientes con hipertensión que, por lo demás, estaban sanos y no recibían medicación.12 Las lagunas auscultatorias clásicas estaban presentes en el 21% de los pacientes. El sexo femenino, la rigidez arterial y las placas ateroscleróticas se asociaron de forma independiente con la presencia de lagunas auscultatorias. Para evitar el error causado por una laguna auscultatoria, se recomienda estimar primero la presión sistólica por palpación y luego inflar el manguito 30 mm Hg por encima del nivel de desaparición del pulso radial. La presión sistólica se determina cuando los sonidos de Korotkoff aparecen por primera vez, y la presión diastólica se mide cuando los sonidos desaparecen. Para evitar la sobreestimación de la presión diastólica, es necesario confirmar la desaparición de los sonidos escuchando como la presión cae otros 10 a 20 mm Hg.