Espondilitis anquilosante (espondiloartritis axial)

Definición/Descripción

La espondiloartritis axial es una espondiloartritis seronegativa de la columna vertebral y la pelvis. El término espondiloartritis axial sólo se utiliza desde 2009, cuando se desarrollaron los criterios de clasificación de la Assessment of Spondyloarthritis International Society Axial Spondyloarthritis (ASAS). Los criterios ASAS permitieron, por primera vez, una identificación más temprana de la espondiloartritis axial mediante resonancia magnética (RM).

La espondiloartritis axial se utiliza para describir a los pacientes que tienen espondiloartritis axial tanto no radiográfica como radiográfica. La espondiloartritis axial no radiográfica no se muestra en las radiografías, pero hay cambios en la RM. La espondiloartritis axial radiográfica también se conoce como espondilitis anquilosante (EA).

La espondiloartritis axial afecta predominantemente a la columna vertebral, con cambios inflamatorios que causan dolor, rigidez y pérdida de movimiento en la espalda. Suele provocar cambios en las articulaciones sacroilíacas, las articulaciones apofisarias, las articulaciones costovertebrales y las articulaciones de los discos intervertebrales. Provoca un dolor de espalda inflamatorio característico, lo que da lugar a trastornos estructurales y funcionales y a una reducción de la calidad de vida. Las articulaciones afectadas se vuelven progresivamente rígidas y sensibles debido a una formación ósea a nivel de la cápsula articular y el cartílago. Provoca una disminución del rango de movimiento y, en sus fases avanzadas, puede dar a la columna vertebral un aspecto similar al del bambú, de ahí el nombre alternativo de «columna vertebral de bambú».

Aunque no se reconoce a menudo, la espondiloartritis axial también puede causar dolor articular periférico, sobre todo en las caderas, las rodillas, los tobillos y los hombros y el cuello. Afecta a las articulaciones sinoviales y cartilaginosas, así como a los lugares de unión de los tendones y los ligamentos. El diagnóstico y el tratamiento tempranos ayudan a controlar el dolor y la rigidez y pueden reducir o prevenir una deformidad significativa.

Anatomía clínicamente relevante

El dolor en la EA puede estar causado por sacroileítis, entesitis y espondilitis. Inicialmente, se dañan las articulaciones sacroilíacas, situadas en la parte lumbar de la espalda, que conectan la columna vertebral y la pelvis. Posteriormente, la inflamación se traslada a las entesis, donde los ligamentos y tendones se integran en el hueso. Finalmente, la columna vertebral se ve afectada por esta inflamación. La columna vertebral consta normalmente de 24 vértebras, unidas entre sí por ligamentos y separadas por discos intervertebrales.
Los pacientes diagnosticados de EA forman depósitos de calcio en los ligamentos entre los discos intervertebrales y alrededor de ellos. La acumulación de los depósitos conduce a la osificación, empezando por el borde vertebral hacia el anillo fibroso y caracterizada por los sindesmofitos. En casos muy avanzados, la columna vertebral puede fusionarse como resultado de la formación ósea.

Epidemiología /Etiología

El SA afecta al 0,1 al 1,4% de la población. Existe una relación hombre/mujer de 2:1 para la espondiloartritis axial radiográfica y de 1:1 para la espondiloartritis axial no radiográfica. El inicio de los síntomas suele producirse entre los 20 y los 40 años de edad. Menos del 5% de los casos presentan un inicio de los síntomas por encima de los 45 años. La EA es más frecuente en Europa (media de 23,8 por 10.000) y Asia (media de 16,7 por 10.000) que en América Latina (media de 10,2 por 10.000).

La etiología de la EA no se conoce del todo. Aunque se ha establecido una fuerte relación de complejas interacciones entre los antecedentes genéticos y los factores ambientales. Los estudios han demostrado que factores como los antecedentes genéticos, la infección microbiana, las anomalías endocrinas y la reacción inmunitaria están relacionados con la aparición de la EA. Además, también se ha determinado una relación directa entre la EA y el antígeno leucocitario humano (HLA)-B27 de histocompatibilidad mayor. Se desconoce el papel exacto de este antígeno, pero se cree que actúa como receptor de un antígeno incitador que conduce a la EA. El HLA-B27 aparece en el 90-95% de los pacientes con espondilitis anquilosante, en comparación con una incidencia del 6 al 9% en la población normal. Los factores ambientales o bacterianos también pueden ser un factor desencadenante.

Inicialmente, se produce una infiltración del hueso subcondral por tejido de granulación que provoca pequeñas lesiones, lo que finalmente conduce a la erosión articular (el cartílago adyacente se distorsiona lo que produce una superficie muy irregular). Estas lesiones en el anillo terminan por osificarse, lo que provoca un efecto de fusión de los segmentos de la columna vertebral y un aspecto similar al del bambú. En la columna vertebral, esto ocurre en la unión de las vértebras y las fibras anulares del disco intervertebral.

Cuando la sinovia es el tejido afectado, se produce una infiltración por macrófagos y linfocitos. A esto le sigue la sustitución del cartílago o del tejido fibroso por una invasión fibroblástica de tipo cicatricial que se osifica rápidamente. La respuesta inflamatoria en el hueso adyacente al fibrocartílago, el ligamento o el periostio afectados suele ser bastante grave. La columna vertebral puede parecerse a una discitis infecciosa cuando se ve afectada inicialmente, lo que puede ser una fuente adicional de confusión para el terapeuta tratante.

Características/presentación clínica del dolor de espalda inflamatorio

El dolor de espalda inflamatorio debe considerarse si están presentes dos o más de las siguientes características. Además, la presencia de cuatro o características se considera diagnóstica.

• Inicio insidioso de dolor de espalda en las articulaciones sacroilíacas (SI) y las regiones glúteas (que se presenta como dolor alternante en las nalgas), que progresa hasta implicar a toda la columna vertebral
• Edad de inicio inferior a 45 años
• Duración de más de 3 meses
• Rigidez matutina que dura más de 30 minutos
• Despertar en la segunda mitad de la noche debido al dolor, pero se alivia al levantarse
• El dolor y la rigidez aumentan con la inactividad y mejoran con el ejercicio

Más específicamente para la EA se pueden describir las siguientes características clínicas:

• La afectación de las articulaciones periféricas, los ojos, la piel y los sistemas cardíaco e intestinal
  • La afectación ocular se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes como iridociclitis o conjuntivitis
  • Las articulaciones distintas a las del esqueleto axial pueden verse afectadas con artritis inflamatoria y sinovitis. The hips, shoulder and knees are commonly and most severely affected of the extremity joints
• Complaints of intermittent breathing difficulties due to a reduction in chest expansion. This reduction in chest wall excursion, notably less than 2 cm, can be a characteristic of AS because chest wall excursion is an indicator of decreased axial skeleton mobility
• Intermittent low-grade fever, fatigue, or weight loss can occur

Differential Diagnosis

Common disorders to consider as differential diagnoses with AS are:

• Degenerative Disc Disease
• Herniated Intervertebral Disc
• Fractures and/or dislocation
• Osteoarthritis
• Spinal Stenosis
• Spondylolisthesis, Spondylolysis, and Spondylosis
• Reactive arthritis
• Inflammatory bowel-artritis relacionada con el intestino
• Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH)
• Artritis reumatoide
• Artritis psoriásica
• Síndrome de Reiter (más leve con sacroileítis asimétrica)
• Procedimientos de diagnóstico

  El diagnóstico de la EA se realiza habitualmente mediante una combinación de exámenes subjetivos y físicos exhaustivos, datos de laboratorio y estudios de imagen. Los datos de laboratorio habituales incluyen análisis de sangre para determinar la presencia del antígeno HLA-B2 o de sustancias que indican un proceso inflamatorio:

  Criterios para ayudar al diagnóstico en Atención Primaria

  • Manifestaciones periféricas, como dactilitis, entesitis o artritis, especialmente de la fascia plantar o del tendón de Aquiles
  • Antecedentes familiares de EA o trastornos relacionados. Un pariente de primer o segundo grado con espondilitis anquilosante, psoriasis, uveítis, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal
  • Síntomas de dolor de espalda inflamatorio
  • Psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes de uveítis
  • Proteína C reactiva (PCR) elevada, cuando se han excluido causas como la infección de la columna vertebral o el cáncer. Este es también un marcador de inflamación y se encuentra en el 50-70% de las personas con EA. Los pacientes con EA pueden tener niveles de PCR que oscilan entre > 6 mg/L (ligeramente elevado) y 20 – 30 mg/L
  • Dolor de espalda que mejora tras 24 – 48 horas de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
  • Prueba HLA-B27 positiva: El HLA B27 es positivo en el 80-90% de los pacientes con EA, más en la población caucásica y afroamericana. El antígeno HLA-B27 también está presente en otras afecciones inflamatorias de los intestinos o las articulaciones
  • Sacroileítis en la radiografía o la resonancia magnética
  • Velocidad de eritrosedimentación (VSG): Se trata de un análisis de sangre para detectar la inflamación, en aproximadamente un tercio de los pacientes con EA hay una VSG elevada observable en las exacerbaciones de la enfermedad, pero otras afecciones también pueden causar una VSG elevada

  Las pruebas de laboratorio son específicas y suelen ser más útiles para excluir otros diagnósticos que para confirmar la EA. En combinación con otros síntomas clínicos, el diagnóstico a menudo puede ser más preciso.

  Detección de la EA mediante imágenes médicas

  • Las radiografías se han considerado tradicionalmente la modalidad de imagen más útil en la enfermedad establecida, aunque pueden ser normales en las fases iniciales
    

    Las radiografías muestran zonas en las que el hueso se ha desgastado por la enfermedad. Las vértebras de la columna pueden empezar a fusionarse porque los ligamentos entre ellas se calcifican.

  • La resonancia magnética también se utiliza para detectar la inflamación en la RMN que es sugestiva de sacroileítis. La RMN de las articulaciones sacroilíacas es más sensible que la radiografía simple o la TC para demostrar la sacroileítis. La sacroileítis se muestra inicialmente como un desenfoque en la parte inferior de la articulación, luego se producen erosiones óseas o esclerosis y un ensanchamiento o eventual fusión de la articulación
  • Acuadrado del cuerpo vertebral
  • Aspecto de columna vertebral de bambú
  • La calcificación del ligamento interespinoso puede dar un aspecto de columna vertebral de daga
  • Deformidad en hacha
  • Erosiones subcondrales, esclerosis y proliferación en el lado ilíaco de las articulaciones SI
  • Partición o fusión de la sínfisis púbica

  El criterio de clasificación de Nueva York modificado (mNYCC) se utilizaba anteriormente para diagnosticar la espondiloartritis axial. El mNYCC combina los hallazgos clínicos con los estudios radiográficos. Los hallazgos radiográficos se clasifican en una escala de 0 a 4, en la que 0 representa hallazgos normales y 4 representa anquilosis completa. Se considera un diagnóstico definitivo con las siguientes combinaciones radiográficas:

  • Grado 3 o 4 en las articulaciones SI bilaterales en la radiografía con al menos un hallazgo clínico
  • Grado 3 o 4 unilateral (o Grado 2 bilateral) con dos hallazgos clínicos

  El paciente también debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios clínicos:

  • Dolor lumbar y rigidez durante al menos 3 meses, que mejora con el ejercicio, pero que no se alivia con res
  • Movimiento limitado de la columna lumbar en el plano sagital (lateral) y frontal (hacia delante y hacia atrás)
  • Expansión del tórax disminuida en relación con los valores normales corregidos para la edad y el sexo

  Gradación

  • Un paciente puede ser clasificado como con EA definitiva si al menos 1 criterio clínico más el criterio radiológico se cumplen
  • Se hace un diagnóstico probable de EA si están presentes tres criterios clínicos o el criterio radiológico está presente sin ningún signo o síntoma que satisfaga los criterios clínicos

  Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial

  Los criterios de Nueva York modificados (1984) son algo específicos, pero resultaron ser insensibles para la determinación de la enfermedad temprana. Además, la gran disparidad intraobservador e interobservador en el diagnóstico hace que se dependa aún más de las radiografías simples de las articulaciones sacroilíacas. La inflamación de las articulaciones sacroilíacas puede identificarse en la IRM en pacientes con síntomas de EA, incluso cuando estas articulaciones no parecen ser anormales en la radiografía tradicional. Las mismas técnicas de RMN también muestran la inflamación de la columna vertebral en muchos pacientes. La detección de estas afecciones en la RMN dio lugar a la creación de la «espondiloartritis axial» (véase la sección de definición/descripción anterior). Este diagnóstico abarcaba a los pacientes con EA definida y a los pacientes con síntomas similares a los de la EA y hallazgos de sacroileítis en la RM, pero sin sacroileítis avanzada en la radiografía tradicional.

  En 2009, la Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) desarrolló criterios de clasificación para la espondiloartritis axial que se apoyan en estos criterios de imagen, clínicos y de laboratorio. Aplicando estos criterios, el diagnóstico se establece en personas que han tenido dolor de espalda durante 3 o más meses consecutivos antes de cumplir los 45 años de edad, con la presencia de sacroileítis confirmada en la resonancia magnética o en la radiografía simple, y con un mínimo de un hallazgo clínico o de laboratorio característico de la espondiloartritis. Alternativamente, los individuos con estos antecedentes que tengan un resultado positivo en la prueba de HLA-B27 y dos síntomas de espondiloartritis, identificados en el examen clínico o en el análisis de laboratorio, también cumplirán los criterios para el diagnóstico de espondiloartritis axial.

  En resumen, tal y como establecen los criterios de la ASAS, el diagnóstico de espondiloartritis axial comprende dos subconjuntos: la espondiloartritis axial no radiográfica y la espondilitis anquilosante clásica (es decir, la espondiloartritis axial radiográfica).

  Medidas de resultado

  • Test de Schober
  • Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI)
  • Índice de Discapacidad Cervical (NDI)
  • Escala Visual Analógica
  • Escala Funcional Específica para el Paciente
  • .

    Escalas de evaluación

    • Índice de Metrología de la Espondilitis Anquilosante de Bath (BASMI)
    • Cuestionario de Discapacidad de Leeds Revisado (RLDQ)
    • Calidad de Vida Europea (EuroQoL)
    • Índice de Actividad de la Enfermedad de Bath AS (BASDAI; 0-100)
    • AMOR criteria for Spondyloarthritis
    • BASFI index ( Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
    • BAS-G index ( Bath Ankylosing Spondylitis Global Index)

    Laboratory values, such as the CRP, are used to monitor the effectiveness of medication treatments.

    Examination

    A thorough physical examination, particularly of the musculoskeletal system, is needed. Los signos clínicos son a veces mínimos en las primeras fases de la enfermedad. El examen de las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral (incluido el cuello), la medición de la expansión torácica y la amplitud de movimiento de las articulaciones de la cadera y el hombro, y la búsqueda de signos de entesitis son fundamentales para realizar un diagnóstico precoz de la EA.

    Vídeo 1: El objetivo del Test de Schober es valorar la movilidad de la columna lumbar, que puede ser anormal aunque no sea evidente para el individuo.

    Vídeo 2: La prueba de flexión lateral de la columna lumbar es otra prueba para medir la movilidad de la columna lumbar.

    Vídeo 3: Cuando la espondilitis anquilosante afecta a la región media de la espalda, la expansión normal del tórax puede verse comprometida. El objetivo de la prueba de expansión torácica es evaluar la movilidad torácica.

    Vídeo 4: La prueba del tragus a la pared es una prueba para medir la movilidad cervical.

    Manejo médico

    Tratamiento farmacológico de primera línea : AINEs

    Los antiinflamatorios no esteroideos se utilizan principalmente en pacientes con espondilitis anquilosante (EA) para reducir los síntomas inflamatorios como el dolor y la rigidez de la columna vertebral y otras articulaciones. Es importante recordar que los AINE no alteran la causa de la enfermedad y sólo afectan a los síntomas. Los AINE más utilizados para la EA son la tolmetina, el sulindaco, el naproxeno, el diclofenaco y la indometacina, que es el más eficaz.

    Tratamientos de segunda línea: Corticosteroides y DMARDs

    Cuando los pacientes son refractarios a los AINE, se pueden prescribir inyecciones de corticosteroides o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs), incluyendo metotrexato y sulfasalazina. Sin embargo, los corticosteroides no tienen resultados basados en la evidencia y los DMARD sólo han demostrado ser eficaces para el tratamiento de las enfermedades articulares periféricas.

    Medicamentos biológicos

    Inhibidores del factor de necrosis tumoral (terapia anti-TNF-alfa)

    Las investigaciones han demostrado que los pacientes con espondilitis anquilosante tienen una abundancia de ARN mensajero y proteínas del factor de necrosis tumoral (TNF) proinflamatorio en las articulaciones sacroilíacas. Por ello, el uso de terapias contra el factor de necrosis tumoral ha resultado positivo. Tanto el etanercept como el infliximab se han utilizado para tratar a pacientes con EA con resultados satisfactorios.

    Bifosfonatos

    Los bifosfonatos tienen buenos resultados en el recambio óseo, lo cual es positivo ya que la espondilitis anquilosante se caracteriza por la reabsorción y la formación de hueso. El neridronato y el pamidronato son aminobifosfonatos con efectos similares a los del inhibidor del TNF Infliximab. Todos los fármacos tienen efectos secundarios, por lo que los pacientes con otros problemas de salud deben verificar si pueden tomar los medicamentos recomendados.

    Manejo de la fisioterapia

    La fisioterapia es una parte esencial del tratamiento de la EA. Su objetivo es aliviar el dolor, aumentar la movilidad de la columna y la capacidad funcional, reducir la rigidez matinal, corregir las deformidades posturales, aumentar la movilidad y mejorar el estado psicosocial de los pacientes. Según una revisión Cochrane realizada por Dagfinrud y sus colegas, un programa de ejercicio supervisado o individual en el hogar es mejor que ninguna intervención, Los principales aspectos de la rehabilitación incluyen la educación, un programa de ejercicios personalizados y un esquema de actividades físicas para realizar en el hogar o en un entorno grupal.

    Educación

    Según un estudio realizado por Sweeney y sus colegas, la educación en el autocuidado en el hogar a largo plazo ha demostrado ser eficaz. Los estudios han puesto de manifiesto cómo una educación e información limitadas pueden dar lugar a una mala adherencia a la rehabilitación. Los paquetes educativos y de autocuidado incluyen folletos y vídeos educativos, pegatinas recordatorias y tablas de progresión. El fracaso o el éxito de los programas de ejercicios viene determinado por el cumplimiento del programa prescrito, que requiere motivación, participación y tiempo. Esto puede controlarse utilizando los diarios de los pacientes o los registros del fisioterapeuta.

    

    Fase de tratamiento

    Fase inicial/aguda

    La fase inicial de la EA se caracteriza por la rigidez matinal y el dolor en la columna vertebral.

    Objetivo principal

    • Control del dolor difuso e intenso secundario a la rigidez articular,
      • Recuperación de la propiocepción, estabilidad articular, restoring normal postural patterns and reduction of pain
    • Interventions for pain management along with pharmacological treatment prevents compensatory postures

    Secondary Objective

    • Maintain the elasticity of the pelvis and spine to enable good respiratory function

    Remission Phase

    The remission phase of AS is characterised by pain, restricted mobility of the spine +/- peripheral joints

    Primary Objective

    • Divided into short and long term goals.
      • Short term goals include the improvement of body function and reduction of pain,
      • Long-term goals include pain control, improvement in activities of daily living, general function and quality of life.

    Fase Crónica

    La fase Crónica de la EA se caracteriza por la formación de anquilosis difusas, dando lugar a una rigidez total de la columna vertebral, y asumiendo una postura ortostática curvada.

    Objetivo principal

    • Permitir al paciente mantener su función residual para garantizar la mayor autonomía posible.
      • La educación sobre la importancia de la fisioterapia y la conciencia corporal es clave en esta fase de la EA.
      • Las sesiones en la clínica con terapia manual son esenciales para que el paciente pueda continuar con su programa de ejercicios en casa.

    Consideraciones para el manejo fisioterapéutico

    • La fatiga es una queja común en las condiciones reumatológicas. Se puede manejar haciendo microdescansos regulares, evitando estar sentado en la misma posición durante mucho tiempo, manteniendo la actividad física y teniendo una buena higiene del sueño.
    • Los pacientes con EA pueden sufrir brotes de mayor actividad de la enfermedad, que pueden durar de días a semanas. Durante la exacerbación, el paciente puede beneficiarse de ejercicios de estiramiento suaves, tomando descansos y medicamentos.
    • La gestión de la protección articular aplica los principios ergonómicos a las actividades de AVD para preservar la capacidad funcional.
    • El cumplimiento del paciente puede lograrse determinando las barreras a las que se enfrenta el individuo, incluyendo la preferencia de ejercicio del paciente en el programa, utilizando diferentes variedades de ejercicio para evitar el aburrimiento y la terapia de grupo.
    • La educación del paciente sobre su condición y cómo manejarla, además de tener una relación paciente-proveedor son importantes para la autogestión de los pacientes.
    • Las actividades de AVD pueden ser más fáciles utilizando dispositivos de ayuda y técnicas alternativas. Por ejemplo, el manejo de los zapatos; se pueden utilizar zapatos deslizantes o el paciente puede levantar la pierna en un taburete o colocarla en la rodilla contraria. Conducir puede ser difícil debido al dolor de cuello y la rigidez, los consejos para la conducción pueden incluir tomar descansos en los viajes largos y el uso de una pequeña almohada detrás de la espalda o debajo de la nalga para promover una mejor postura.

    Resumen clínico

    La espondiloartritis axial es una enfermedad reumática inflamatoria crónica de etiología desconocida. Las articulaciones afectadas se vuelven progresivamente rígidas y sensibles debido a una formación ósea a nivel de la cápsula articular y el cartílago. Esto puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales y a una disminución de la calidad de vida. Las regiones más afectadas por la enfermedad son el esqueleto axial y las articulaciones sacroilíacas. Se recomienda una combinación de medicamentos (como antiinflamatorios no esteroideos y medicamentos biológicos) y fisioterapia. La fisioterapia consiste principalmente en ejercicios de amplitud de movimiento y respiratorios, así como en trabajar las correcciones posturales.

    Resources

    To download the PDF click here Living with a Chronic Disease – The Story of Ankylosing Spondylitis

    Ankylosing Spondylitis This presentation, created by Kyle Martin, Robby Martin, Haley Metzner, and Stacey Potter; Texas State DPT Class. View the presentation

    1. 1.0 1.1 Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29(4): 317-322.
    2. Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Physioplus 2020.
    3. 3.0 3.1 Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;v390(10089):v73-84.
    4. Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Physioplus 2020.
    5. Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
    6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Laura A, Haftel H. Shoulder, Knee, and Hip Pain as Initial Symptoms of Juvenile Ankylosing Spondylitis: A Case Report, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy , 1998Feb ;27(2):167-172. Disponible en https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.1998.27.2.167

    7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Giles L, Singer K. The clinical anatomy and management of back pain series, Volume 2 Clincal Anatomy and Management of Thoracic Spine Pain, Butterworth Heinemann, 2000: 61-66.

    7. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Mills K, Page G, Siwek R. A color atlas of low back pain. Londres:Wolfe Medical Publications,1990.
    8. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 Andersson G, McNeill T. Lumbar spine syndromes, evaluation and treatment. New York: Springer-Verlag Wien,1989:180-181.
    9. 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 Nava T. Rehabilitación fisioterapéutica en pacientes con espondilitis anquilosante. Más allá del reumatol . 2019 Dic 20 ;1(2):37-6. Disponible en: http://beyond-rheumatology.org/index.php/br/article/view/6
    10. 11,0 11,1 11,2 11,3 Dean L, Jones G, MacDonald A, Downham C, Sturrock R, Macfarlane G. Prevalencia global de la espondilitis anquilosante. Rheumatology . 2014 Abr ; 53(4), 650-657. Disponible en https://academic.oup.com/rheumatology/doi.org/10.1093/rheumatology/ket387
    11. 12,0 12,1 12,2 Watad A, Bridgewood C, Russell T, Marzo-Ortega H, Cuthbert R, McGonagle D. Las primeras fases de la espondilitis anquilosante: conocimientos emergentes de la ciencia clínica y básica. Frontiers in Immunology. 2018 Nov 16;9:2668.
    12. 13.0 13.1 Álvarez I, López de Castro JA. HLA-B27 e inmunogenética de las espondiloartropatías. Curr Opin Rheumatol. 2000;12(4):248-253
    13. Braggings S. Back care, a clinical approach. London: Churchill livingstone, 2000: 49-50.
    14. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial. New England Journal of Medicine. 2016 Jun 30;374(26):2563-74.
    15. 16.0 16.1 Baaj A, Praveen V, Mummaneni S, Uribe R, Vaccaro S, Mark S. Handbook of spine surgery. Nueva York:Thieme, 2010:180-182.
    16. 17.0 17.1 17.2 Andersson G, McNeill T. Síndromes de la columna lumbar, evaluación y tratamiento. New York: Springer-Verlag Wien,1989:180-181.
    17. Kataria R, Lawrence B. Spondyloarthropathies. Am Fam Physician , 2004 Jun ;69(12):2853-2860. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15222650/
    18. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2007. 539
    19. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 Baaj A, Praveen V, Mummaneni S, Uribe R, Vaccaro S, Mark S. Handbook of spine surgery. Nueva York:Thieme, 2010:180-182.
    20. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, Van der Heijde D, D’Agostino M, Baraliakos X, Pedersen S, Jurik A, Naredo E, Schueller-Weidekamm C, Weber U, Wick M, Bakker P, Filippucci E, Conaghan P, Rudwaleit M, Schett G, Sieper J, Tarp S, Marzo-Ortega H, Østergaard, M. Recomendaciones EULAR para el uso de imágenes en el diagnóstico y manejo de la espondiloartritis en la práctica clínica. Ann Rheum Dis , 2015 abr ;74(7):1327-1339. Disponible en https://ard.bmj.com/content/74/7/1327
    21. Slobodin G, Eshed I. Espondiloartritis axial no radiográfica. Isr Med Assoc J. 2015; 17(12): 770-6.
    22. 23.0 23.1 van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluación de los criterios de diagnóstico de la espondilitis anquilosante. Arthritis Rheum. 1984; 27(4): 361-8.
    23. 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 Jordan C, Rhon D. Differential Diagnosis and Management of Ankylosing Spondylitis Masked as Adhesive Capsulitis: El problema de un caso de un residente, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2012;42:842-852.
    24. 25.0 25.1 Bullough G, Boachie-Adjei O. Atlas of spinal diseases. Hampshire:Gower Medical Publishing, 1987.
    25. bjchealthAU. Modified Schober’s Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=B9RaFB5BwrQ
    26. bjchealthAU. Lumbar Side Flexion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE
    27. bjchealthAU. Chest Expansion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=SumtVr5c1Qg
    28. Living with a Chronic Disease – The Story of Ankylosing Spondylitis