ESTRING 7,5 microgramos/24 horas
Para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) sólo debe iniciarse para los síntomas que afecten negativamente a la calidad de vida. En todos los casos, debe realizarse una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios al menos una vez al año y la THS sólo debe continuarse mientras el beneficio supere el riesgo.
La evidencia sobre los riesgos asociados a la THS en el tratamiento de la menopausia prematura es limitada. Sin embargo, debido al bajo nivel de riesgo absoluto en las mujeres más jóvenes, el balance de beneficios y riesgos para estas mujeres puede ser más favorable que en las mujeres de mayor edad.
Examen médico/seguimiento
La evaluación de cada mujer antes de tomar la terapia de reemplazo hormonal (y a intervalos regulares a partir de entonces) debe incluir una historia médica personal y familiar. El examen físico debe guiarse por esto y por las contraindicaciones (ver sección 4.3) y advertencias (ver sección 4.4) de este producto. Durante la evaluación de cada mujer, el examen clínico de las mamas y el examen pélvico deben realizarse cuando estén clínicamente indicados y no como un procedimiento rutinario. Se debe animar a las mujeres a participar en el programa nacional de cribado del cáncer de cuello de útero (citología cervical) y en el programa nacional de cribado del cáncer de mama (mamografía), según corresponda a su edad. También se debe fomentar el conocimiento de las mamas y aconsejar a las mujeres que informen a su médico o enfermera de cualquier cambio en las mismas.
Algunas mujeres pueden no ser aptas para el tratamiento con el sistema de liberación vaginal ESTRING, en particular aquellas con vaginas cortas y estrechas debido a una cirugía previa, o a los efectos de la atrofia vaginal, o aquellas con un grado de prolapso uterovaginal lo suficientemente grave como para impedir la retención del anillo.
Además, cualquier mujer con síntomas/signos de flujo vaginal anormal, molestias vaginales o cualquier sangrado vaginal debe ser examinada completamente, para excluir una ulceración, una infección o una vaginitis atrófica que no responda. Los signos menores de irritación suelen ser transitorios.
Cualquier mujer que experimente molestias persistentes o severas debido a la presencia del anillo o al movimiento excesivo del mismo debe ser retirada del tratamiento. Las pacientes con signos de ulceración o inflamación grave debido a una vaginitis atrófica que no responde, también deben ser retiradas del tratamiento.
Se han notificado raramente casos de adherencia del anillo a la pared vaginal, lo que dificulta su retirada. Algunos casos han requerido la extracción quirúrgica de los anillos vaginales.
Las pacientes con infección vaginal deben ser tratadas adecuadamente. En el caso de la terapia sistémica, el tratamiento con el sistema de administración vaginal ESTRING puede continuar sin interrupción. Sin embargo, debe considerarse la retirada del sistema de liberación vaginal ESTRING mientras se utilicen otros preparados vaginales.
Se han producido incidencias tanto en la caída del anillo como en el movimiento del mismo, generalmente en la defecación. Por lo tanto, si la mujer está estreñida debe retirar el anillo antes de la defecación. También puede haber otros casos en los que algunas mujeres deseen retirar el anillo, por ejemplo, antes de mantener relaciones sexuales.
Las pacientes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides o las que padecen enfermedades que provocan una mala integridad de la piel, por ejemplo, La enfermedad de Cushing, puede ser inadecuada para el tratamiento ya que pueden tener atrofia vaginal que no responda a la terapia estrogénica.
El perfil farmacocinético del sistema de administración vaginal de ESTRING muestra que hay una baja absorción sistémica de estradiol (ver sección 5.2), sin embargo, al tratarse de un producto de THS es necesario tener en cuenta lo siguiente, especialmente para el uso a largo plazo o repetido de este producto.
Condiciones que necesitan supervisión
Si alguna de las siguientes condiciones está presente, se ha producido previamente y/o se ha agravado durante el embarazo o el tratamiento hormonal previo, la paciente debe ser supervisada estrechamente. Debe tenerse en cuenta que estas afecciones pueden reaparecer o agravarse durante el tratamiento con el sistema de administración vaginal ESTRING, en particular:
– Leiomioma (fibromas uterinos) o endometriosis
– Factores de riesgo de trastornos tromboembólicos (ver más adelante)
– Factores de riesgo de tumores dependientes de estrógenos, por ejemplo, Herencia de primer grado de cáncer de mama
– Hipertensión
– Trastornos hepáticos (p. ej, adenoma hepático)
– Diabetes mellitus con o sin afectación vascular
– Colelitiasis
– Migraña o cefalea (grave)
– Lupus eritematoso sistémico
– Antecedentes de hiperplasia endometrial hiperplasia endometrial (ver más adelante)
– Epilepsia
– Asma
– Otoesclerosis
El perfil farmacocinético de ESTRING muestra que hay una absorción sistémica muy baja de estradiol durante el tratamiento (ver sección 5.2). Debido a esto, la reaparición o agravamiento de las afecciones mencionadas es menos probable que con el tratamiento sistémico con estrógenos.
Razones para la retirada inmediata de la terapia
La terapia debe interrumpirse en caso de que se descubra una contraindicación y en las siguientes situaciones:
– Ictericia o deterioro de la función hepática
– Aumento significativo de la presión arterial
– Nueva aparición de migraña.tipo de cefalea
– Embarazo
Hiperplasia y carcinoma de endometrio
Las mujeres con útero intacto con hemorragia anormal de etiología desconocida o las mujeres con útero intacto que hayan sido tratadas previamente con estrógenos sin oposición deben ser examinadas con especial cuidado para excluir la hiperestimulación/malignidad del endometrio antes de iniciar el tratamiento con ESTRING.
En mujeres con el útero intacto, el riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial aumenta cuando se administran estrógenos solos durante períodos prolongados.
En el caso de los productos estrogénicos de aplicación vaginal cuya exposición sistémica a los estrógenos se mantiene dentro del rango posmenopáusico normal (sistema de administración vaginal ESTRING), no se recomienda añadir un progestágeno.
Como norma general, la terapia de sustitución de estrógenos no debe prescribirse durante más de un año sin que se realice otro examen físico, incluido el ginecológico.
La seguridad endometrial del uso a largo plazo (más de un año) o repetido de estrógenos locales administrados por vía vaginal es incierta. Por lo tanto, si se repite, el tratamiento debe revisarse al menos anualmente, prestando especial atención a cualquier síntoma de hiperplasia o carcinoma endometrial.
Se debe aconsejar a la mujer que se ponga en contacto con su médico en caso de que se produzca sangrado o manchado durante el tratamiento con ESTRING. Si el sangrado o el manchado aparecen en cualquier momento de la terapia, se debe investigar el motivo, que puede incluir una biopsia endometrial para excluir una malignidad endometrial.
La estimulación estrogénica sin oposición puede dar lugar a una transformación premaligna o maligna en los focos residuales de endometriosis. Por lo tanto, se recomienda tener precaución cuando se utilice este producto en mujeres que hayan sido sometidas a una histerectomía, a causa de la endometriosis, especialmente si se sabe que tienen endometriosis residual.
Los siguientes riesgos se han asociado con la THS sistémica y se aplican en menor medida a los productos estrogénicos de aplicación vaginal de los que la exposición sistémica al estrógeno permanece dentro del rango posmenopáusico normal. Sin embargo, deben tenerse en cuenta en caso de uso prolongado o repetido de este producto.
Cáncer de mama
La evidencia epidemiológica de un gran meta-análisis sugiere que no hay un aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres sin antecedentes de cáncer de mama que toman dosis bajas de estrógenos de aplicación vaginal. Se desconoce si las dosis bajas de estrógenos vaginales estimulan la recurrencia del cáncer de mama.
Cáncer de ovario
El cáncer de ovario es mucho más raro que el de mama.
La evidencia epidemiológica de un gran meta-análisis sugiere un ligero aumento del riesgo en las mujeres que toman TRH sistémica con estrógenos, que se hace evidente a los 5 años de uso y disminuye con el tiempo después de dejarla.
Tromboembolismo venoso
La TRH sistémica se asocia con un riesgo de 1,3 a 3 veces de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), es decir, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. La ocurrencia de tal evento es más probable en el primer año de THS que después (ver sección 4.8).
Los pacientes con estados trombofílicos conocidos tienen un mayor riesgo de TEV y la THS puede aumentar este riesgo. Por lo tanto, la THS está contraindicada en estas pacientes (ver sección 4.3).
Los factores de riesgo generalmente reconocidos para la TEV incluyen, el uso de estrógenos, la edad avanzada, la cirugía mayor, la inmovilización prolongada, la obesidad (IMC > 30 kg/m2), el período de embarazo/postparto, el lupus eritematoso sistémico (LES) y el cáncer. No hay consenso sobre el posible papel de las varices en la ETV.
Como en todos los pacientes postoperatorios, es necesario considerar medidas profilácticas para prevenir la TEV tras la cirugía. Si la cirugía electiva va a ir seguida de una inmovilización prolongada, se recomienda suspender temporalmente la THS entre 4 y 6 semanas antes. El tratamiento no debe reanudarse hasta que la mujer esté completamente movilizada.
En las mujeres sin antecedentes personales de TEV pero con un familiar de primer grado con antecedentes de trombosis a una edad temprana, puede ofrecerse el cribado tras un cuidadoso asesoramiento sobre sus limitaciones (sólo una parte de los defectos trombofílicos se identifican mediante el cribado).
Si se identifica un defecto trombofílico que se segrega con trombosis en los miembros de la familia o si el defecto es «grave» (por ejemplo, deficiencias de antitrombina, proteína S o proteína C o una combinación de defectos) la THS está contraindicada.
Las mujeres que ya están en tratamiento anticoagulante crónico requieren una cuidadosa consideración del riesgo de beneficio del uso de la THS.
Si la TEV se desarrolla después de iniciar la terapia, el fármaco debe ser interrumpido. Se debe indicar a las pacientes que se pongan en contacto con sus médicos inmediatamente cuando tengan conocimiento de un posible síntoma tromboembólico (p. ej, hinchazón dolorosa de una pierna, dolor repentino en el pecho, disnea).
Enfermedad arterial coronaria (EAC)
Sólo estrógenos
Los datos controlados aleatorizados no encontraron un aumento del riesgo de EAC en las mujeres histerectomizadas que utilizaban un tratamiento sistémico con sólo estrógenos.
Accidente cerebrovascular isquémico
El tratamiento sistémico con sólo estrógenos se asocia con un aumento de hasta 1,5 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. El riesgo relativo no cambia con la edad o el tiempo transcurrido desde la menopausia. Sin embargo, como el riesgo basal de ictus depende en gran medida de la edad, el riesgo global de ictus en las mujeres que utilizan THS aumentará con la edad (ver sección 4.8).
Otras enfermedades
Los estrógenos pueden causar retención de líquidos y, por lo tanto, los pacientes con disfunción cardíaca o renal deben ser observados cuidadosamente.
Los estrógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema, particularmente en pacientes con angioedema hereditario.
Las mujeres con hipertrigliceridemia preexistente deben ser seguidas de cerca durante la terapia de sustitución de estrógenos u hormonal, ya que se han notificado casos raros de grandes aumentos de los triglicéridos plasmáticos que conducen a pancreatitis con la terapia de estrógenos en esta condición.
Se desconoce la relación entre la hipertrigliceridemia preexistente y el tratamiento con estrógenos vaginales locales en dosis bajas.
Los estrógenos aumentan la globulina fijadora del tiroides (TBG), lo que conduce a un aumento de la hormona tiroidea total circulante (medida por yodo unido a proteínas (PBI)), de los niveles de T4 (por columna o por radioinmunoanálisis) o de los niveles de T3 (por radioinmunoanálisis). La captación de resina de T3 está disminuida, lo que refleja la elevación de la TBG. Las concentraciones de T4 y T3 libres no se alteran. Otras proteínas de unión pueden estar elevadas en el suero, es decir, la globulina de unión a corticoides (CBG), la globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), lo que conduce a un aumento de los corticosteroides y los esteroides sexuales circulantes, respectivamente. Las concentraciones de hormonas libres o biológicamente activas no se modifican. Otras proteínas plasmáticas pueden aumentar (sustrato de angiotensinógeno/renina, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina).
La baja absorción sistémica de estradiol con la administración vaginal (ver sección 5.2) puede dar lugar a efectos menos pronunciados sobre las proteínas de unión plasmática que con las hormonas orales.
El uso de la THS no mejora la función cognitiva. Existen algunas evidencias de un mayor riesgo de demencia probable en mujeres que comienzan a utilizar THS continua combinada o sólo con estrógenos después de los 65 años de edad.
En casos raros se han observado tumores hepáticos benignos, y en casos aún más raros malignos que conducen, en casos aislados, a una hemorragia intraabdominal potencialmente mortal tras el uso de sustancias hormonales como las contenidas en ESTRING. Si se producen molestias abdominales superiores graves, agrandamiento del hígado o signos de hemorragia intraabdominal, debe considerarse un tumor hepático en el diagnóstico diferencial.
Se debe aconsejar a las mujeres que puedan estar en riesgo de embarazo que se adhieran a métodos anticonceptivos no hormonales.
La necesidad de antidiabéticos orales o de insulina puede cambiar como resultado del efecto sobre la tolerancia a la glucosa.