Evaluación multicéntrica del espectro y la actividad del linezolid utilizando los métodos de difusión en disco y Etest: informe del Estudio de Potencia Antimicrobiana de Zyvox® en América Latina (LA-ZAPS)

Evaluación multicéntrica del espectro y la actividad del linezolid utilizando los métodos de difusión en disco y Etest: informe del Estudio de Potencia Antimicrobiana de Zyvox® en América Latina (LA-ZAPS)

Grupo de Estudio LA-ZAPS; Charles H. Ballow; Douglas J. Biedenbach; Flavia Rossi y Ronald N. Jones

El Centro de Investigación Clínica de Búfalo, Búfalo, NY, Estados Unidos
El Grupo Jones/JMI
Laboratorios, North Liberty, IA, Estados Unidos
Instituto de Infectología E. Ribas, Sao Paulo, Brasil
y la Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, Massachusetts, MA, EE.UU.

Dirección de la correspondencia

ABSTRACT

El linezolid fue el primer miembro aplicado clínicamente de la nueva clase antimicrobiana denominada «oxazolidinonas». Estos agentes tienen un potente espectro de actividad centrado en organismos Gram-positivos, incluyendo cepas con resistencias documentadas a otras clases de antimicrobianos. Se llevó a cabo un ensayo de vigilancia multicéntrico (Zyvox Antimicrobial Potency Study; ZAPS) de aislados grampositivos calificados procedentes de 24 centros médicos de ocho países de América Latina. La actividad y el espectro del linezolid se compararon con numerosos agentes, incluidos los glucopéptidos, la quinupristina/dalfopristina, los b-lactámicos y las fluoroquinolonas, cuando se analizaron 2.640 cepas mediante el método estandarizado de difusión en disco o Etest (AB BIODISK, Solna, Suecia). El espectro del linezolid fue completo frente a los estafilococos (diámetro medio de la zona, 29 – 32 mm), al igual que el espectro de la vancomicina y la quinupristina/dalfopristina. Entre los enterococos no se detectó ninguna resistencia al linezolid, y la tasa de susceptibilidad fue del 93,1 al 96,4%. Sólo las cepas de Enterococcus faecium susceptibles a la vancomicina permanecieron susceptibles (92,8%) a la quinupristina/dalfopristina. Se observaron marcadas diferencias en los patrones de resistencia a los glicopéptidos (van A frente a van B) en los 22 aislados de ERV, por lo que fue necesario realizar pruebas de susceptibilidad locales para dirigir la terapia. Streptococcus pneumoniae y otras especies fueron muy sensibles (100,0%) al linezolid, con una CMI de 0,75 mg/ml. La tasa de no susceptibilidad a la penicilina fue del 27,7% y la resistencia a la eritromicina del 17,4%. Otros estreptococos también fueron completamente susceptibles al linezolid (CIM90, 1 mg/ml). Estos resultados proporcionan el punto de referencia inicial de la potencia y el espectro del linezolid en los centros médicos latinoamericanos. Las comparaciones futuras deben reconocer que las oxazolidinonas poseen esencialmente una cobertura completa del espectro de los estafilococos, enterococos y estreptococos aislados monitoreados en 2000-2001. Esto posiciona a linezolid como la opción empírica de más amplio espectro contra los cocos Gram positivos multirresistentes, un espectro de actividad mayor que el de los glucopéptidos disponibles y la combinación de estreptogramina.

Palabras clave: Linezolid, oxazolidinonas, vigilancia antimicrobiana, cocos Gram positivos resistentes, ZAPS.

La aparición global de resistencias entre los aislados de especies Gram positivas ha hecho necesario el rápido descubrimiento y desarrollo de agentes alternativos a las penicilinas, macrólidos y glucopéptidos . Ejemplos de clases más nuevas han sido las estreptograminas , las everninomicinas y las fluoroquinolonas con espectros ampliados de Gram positivos, como la trovafloxacina. Sin embargo, cada una de estas clases citadas no posee un espectro global mayor que el de los glucopéptidos, como la vancomicina, y se ha informado de la aparición de resistencias durante la quimioterapia. De hecho, la quinupristina/dalfopristina sólo inhibe el Enterococcus faecium entre los enterococos, dejando algunos problemas endémicos o epidémicos de E. faecalis resistente a la vancomicina en América Latina con opciones terapéuticas limitadas . A medida que los nuevos agentes se introducen en la práctica en Brasil y otras naciones latinoamericanas, la información sobre la susceptibilidad de base se vuelve esencial para monitorear la posterior resistencia emergente a estas nuevas clases .

El linezolid se ha convertido en el primer agente de la clase de las oxazolidinonas que se utiliza para los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o los estafilococos negativos a la coagulasa (ERCN) y el Streptococcus pneumoniae resistente a los medicamentos (ERN). Agentes anteriores de esta clase, como DuP105 y DuP721, mostraron una potencia prometedora, pero sus toxicidades impidieron la realización de ensayos avanzados de desarrollo en humanos. Los científicos de Pharmacia & Upjohn describieron modificaciones de la estructura básica de la oxazolidinona para producir agentes seguros, linezolid (PNU- o U-100766) y eperezolid (PNU- o U-100692), siendo el linezolid el que avanzó al desarrollo clínico . Los resultados de los estudios de vigilancia previos y posteriores a la comercialización en Europa y en Norteamérica han documentado una inhibición esencialmente total por parte del linezolid de todos los aislados nativos probados de estafilococos, enterococos, estreptococos y muchos otros géneros Gram positivos. También se han notificado excelentes efectos postantibióticos y un mecanismo de acción bien definido. Una serie de estas investigaciones de vigilancia multicéntrica, el Estudio de Potencia Antimicrobiana de Zyvox (ZAPS), tenía un componente que monitoreaba la actividad y el espectro comparativo del linezolid en 29 centros médicos latinoamericanos reclutados que se encuentran en nueve naciones . Los resultados de este estudio controlado con métodos estandarizados y de calidad de referencia representan el estudio más grande y geográficamente diverso en la región para esta nueva oxazolidinona.

Materiales y métodos

Participantes. Un total de 29 investigadores latinoamericanos reclutados de nueve países aportaron resultados de aislados a este estudio, incluyendo centros médicos de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Guatemala, México, Perú y Venezuela. A cada centro se le pidió que analizara 150 aislamientos locales divididos entre números definidos de estafilococos, enterococos y estreptococos. El diseño del protocolo dio lugar a un gran número de especies para cada grupo de géneros y las comparaciones de fenotipos resistentes dieron lugar a un número significativo de cepas evaluables. El coordinador regional (Sao Paulo, Brasil) solicitó un total de 330 aislados que cumplían los criterios de resistencia definidos para el cribado, basándose en los valores de diámetro de zona de linezolid (£ 20 mm), vancomicina (£ 14 mm), quinupristina/dalfopristina (£ 18 mm) y teicoplanina (£ 10 mm). Los criterios de remisión de CMI de estreptococos fueron designados como seguidores para linezolid (> 4 mg/ml), trovafloxacina (> 1 mg/ml) y quinupristina/dalfopristina (> 1 mg/ml). Entre los aislados que cumplían estos criterios, sólo 202 cepas viables fueron recibidas por el coordinador regional y 67 fueron confirmadas. Sólo se confirmaron los aislados con resistencia a los glucopéptidos o a la estreptogramina, que se remitieron al coordinador internacional de microbiología (Iowa, EE.UU.) para su posterior caracterización.

Recogida de aislados bacterianos. Se evaluó la actividad del espectro del linezolid y de los agentes antimicrobianos comparativos Gram-positivos y de amplio espectro frente a un total de 2.640 aislados bacterianos calificados. Estas cepas eran aislamientos clínicamente significativos procedentes de una amplia variedad de infecciones de pacientes y sólo debía incluirse una cepa por paciente durante el periodo de estudio (1999-2000) según las directrices del protocolo. Debían analizarse tres grupos de géneros (150 cepas totales por centro), incluyendo S. aureus (50 cepas), CoNS (35 cepas), enterococos (40 cepas) y estreptococos (25 cepas). Los datos recogidos se enviaron al coordinador regional y a los monitores internacionales de Estados Unidos (Iowa y Nueva York, EE.UU.), que introdujeron y procesaron todos los conjuntos de datos. Se realizó la identificación a nivel de especie utilizando Vitek (bioMerieux, St. Louis, MO, EE.UU.) y/o pruebas bioquímicas si un patrón de susceptibilidad inusual era motivo de preocupación.

Entre los organismos analizados, se incluyeron en el estudio un total de 1.582 aislados de Staphylococcus spp. de los cuales 586 y 262 cepas eran susceptibles a la oxacilina entre S. aureus y CoNS, respectivamente. Las especies resistentes a la oxacilina también estaban representadas e incluían 378 cepas de S. aureus y 356 cepas de CoNS. En una amplia colección de Enterococcus spp. (599 cepas) predominaba E. faecalis (496 cepas), seguida de E. faecium y enterococos no especificados analizados, con sólo 22 cepas confirmadas resistentes a la vancomicina. Los 437 aislados restantes eran especies de estreptococos que incluían S. pneumoniae (339 cepas), el grupo viridans y los estreptococos b-hemolíticos. Las cepas no neumocócicas se combinaron para los análisis, ya que la susceptibilidad entre estos dos grupos no varió significativamente entre los compuestos probados. El control de calidad (QC) de las cepas de difusión en disco y MIC adecuadas incluyó S. aureus ATCC 25923 y 29213 y E. faecalis ATCC 29212. Las pruebas generales de estas cepas de control de calidad arrojaron 212 resultados para cada antimicrobiano probado dependiendo del método (Etest o difusión en disco). Los datos de los centros (cinco) con numerosos resultados aberrantes de QC se eliminaron del estudio o, si se observaba que el resultado de un solo fármaco era sistemáticamente problemático, no se incluyeron todos los datos de ese agente en el análisis final. Los análisis finales utilizaron los datos de las pruebas de susceptibilidad de 24 participantes de ocho países.

Métodos de pruebas de susceptibilidad. Todos los participantes utilizaron el método estandarizado de difusión en disco para patógenos Gram-positivos no fastidiosos o la metodología Etest (MIC) (AB BIODISK, Solna, Suecia) cuando probaron especies de estreptococos. Se evaluaron trece agentes antimicrobianos contra los aislados no estreptocócicos mediante el método de difusión en disco en placas de agar Mueller-Hinton y se incluyeron compuestos de espectro Gram-positivo, así como agentes de más amplio espectro. Estos fármacos probados fueron: linezolid, compuestos MLSB, b-lactámicos, glicopéptidos, trovafloxacina, cloranfenicol, doxiciclina y gentamicina (de alto nivel; sólo para Enterococcus spp.). Un total de seis compuestos (linezolid, quinupristina/dalfopristina, penicilina, eritromicina, ceftriaxona y trovafloxacina) fueron probados contra los aislados estreptocócicos en agar Mueller-Hinton suplementado con 5% de sangre de oveja. Todos los métodos y criterios de interpretación se ajustaron al NCCLS y/o a las recomendaciones del fabricante. Los criterios de interpretación de la difusión en disco para el linezolid fueron: para Staphylococcus spp., S. pneumoniae y Streptococcus distintos de S. pneumoniae, susceptibles a ³ 21 mm; y para Enterococcus spp., susceptibles a ³ 23 mm y resistentes a £ 20 mm. Cuando se utilizaron métodos de CMI (Etest) para la susceptibilidad a linezolid se definió en £ 2 mg/ml para los estreptococos.

Resultados

Actividad de linezolid frente a estafilococos. La tabla 1 muestra la actividad comparativa y el espectro de linezolid ensayado por el método estandarizado de difusión en disco frente a 1.582 estafilococos. El linezolid, la quinupristina/dalfopristina y la vancomicina mostraron una actividad completa (tasas de susceptibilidad del 100%) contra todos los estafilococos probados. La teicoplanina fue casi igual de eficaz in vitro, pero pocas cepas (0,7 – 6,7%) mostraron zonas en el rango de no susceptibilidad. La mediana de los diámetros de zona de los cuatro agentes más eficaces varió sólo en un grado menor, siendo lo más evidente la menor potencia de la quinupristina/dalfopristina contra las cepas de S. aureus (25 o 26 mm) en comparación con los aislados de CoNS (29-30 mm). Esta variación fue aproximadamente igual a una reducción de un paso de dilución log2 en la potencia para los aislados de S. aureus.

La actividad de los otros siete agentes de comparación fue menor entre las cepas resistentes a la oxacilina. Por ejemplo, las tasas de susceptibilidad del S. aureus resistente a la oxacilina (ORSA) se redujeron en un 99,5% para la cefazolina, en un 94,2% para la ceftriaxona, en un 78,6% para la clindamicina, en un 69,1% para la eritromicina, en un 43,2% para el cloranfenicol, en un 19,5% para la doxiciclina y en un 10,4% para la trovafloxacina. La fluoroquinolona más nueva, la trovafloxacina, siguió siendo activa contra el 89,1% de las ORSA y el 87,7% de las OR-CoNS.

Actividad de linezolid frente a enterococos sensibles a vancomicina. La actividad de linezolid mediante la prueba de difusión en disco frente a 599 cepas de E. faecalis y E. faecium susceptibles a la vancomicina más otras 27 especies de enterococos se resume en la Tabla 2. Sólo el linezolid, la vancomicina y la teicoplanina demostraron altos espectros in vitro contra estas cepas (93,1 a 100,0% de susceptibilidad, sin aislamientos resistentes). La quinupristina/dalfopristina fue activa contra el 92,8% de E. faecium susceptible a la vancomicina, pero sólo el 13,4% de E. faecalis y el 57,1% de otros enterococos. La ampicilina siguió siendo una opción de tratamiento contra E. faecalis (96,5% de susceptibilidad) y los demás Enterococcus spp. (92,9%), pero no para E. faecium (42,2%). Las cefalosporinas, los macrólidos y la clindamicina no fueron en general eficaces in vitro. Los espectros más amplios entre los demás agentes probados se encontraron para el cloranfenicol (64,0% de susceptibilidad) y la trovafloxacina (73,4%) frente a E. faecalis, y los mismos dos fármacos más la doxiciclina frente a E. faecium (59,0 – 78,3%).

Actividad de linezolid frente a enterococos resistentes a vancomicina. La resistencia a la vancomicina entre los enterococos (ERV) aislados en esta investigación multicéntrica fue relativamente infrecuente y sólo se detectaron 22 cepas (3,5%). Estas cepas se distribuyeron por especies de la siguiente manera (Tabla 3) E. faecalis (siete cepas), E. faecium (14 cepas) y Enterococcus spp., NOS (una cepa). Sólo dos países (Argentina y Brasil) aportaron cepas de ERV. En Argentina se identificaron 14 cepas de ERV, de las cuales una cepa tenía fenotipo van C y 13 cepas de E. faecium tenían el fenotipo van A. En cambio, en Brasil sólo hubo un VRE E. faecium (van A) y los siete aislados restantes eran fenotipos van A encontrados en E. faecalis .

La Tabla 3 muestra la distribución del diámetro de zona reportado alrededor de cinco discos antimicrobianos seleccionados (linezolid, quinupristina/dalfopristina, ampicilina, cloranfenicol, doxiciclina) al probar los 22 VRE en América Latina. Todos los diámetros de zona de linezolid estaban en el rango de susceptibilidad (³ 24 mm), en contraste con los agentes alternativos mostrados en la Tabla 3. Las tasas de susceptibilidad de los demás agentes oscilaron entre el 40,9% (ampicilina) y el 63,6% (cloranfenicol y doxiciclina). La quinupristina/dalfopristina fue activa contra el 84,6% de los aislados de E. faecium de Argentina; la cepa de Brasil tuvo un patrón de susceptibilidad intermedio. Ninguno de los ERV brasileños (E. faecalis) fue susceptible a la nueva combinación de estreptogramina.

Actividad de linezolid contra S. pneumoniae. Las cepas neumocócicas de este ensayo in vitro se analizaron mediante Etest (AB BIODISK) y se generaron resultados precisos de CMI sobre una escala de dilución de 15 log2 (Tabla 4). El linezolid, la quinupristina/dalfopristina y la trovafloxacina fueron activos contra los 339 neumococos probados con valores de CMI iguales o inferiores a los puntos de rotura del NCCLS. La actividad de cada uno de estos potentes fármacos no se vio influida negativamente por las resistencias a la penicilina (Tabla 4) o a los macrólidos (datos no mostrados). La CIM50 (0,5 mg/ml) y la CIM90 (0,75 mg/ml) de linezolid no variaron para las cepas de S. pneumoniae que eran susceptibles, intermedias o resistentes a la penicilina (Tabla 4). En cambio, la potencia y/o los espectros de la eritromicina y la ceftriaxona disminuyeron a medida que aumentaba la resistencia a la penicilina. Aunque la ceftriaxona fue al menos 60 veces menos activa contra las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina, esta cefalosporina de «tercera generación» se consideró eficaz contra el 90,0% de las cepas (CIM, £ 1 mg/ml) . En el caso de los macrólidos, las tasas de resistencia aumentaron del 9,8 al 35,0% entre los neumococos resistentes a la penicilina.

Actividad del linezolid contra otros estreptococos. Los resultados de la CIM para los restantes estreptococos del grupo b-hemolítico y viridans (98 cepas) se combinaron y se presentaron como un gráfico de porcentaje acumulado de inhibición (Tabla 5). Todos los valores de MIC de linezolid fueron de £ 2 mg/ml, y los resultados de MIC50 y MIC90 fueron de 0,5 y 1 mg/ml, respectivamente. La trovafloxacina también inhibió todas las cepas a concentraciones iguales o inferiores a su punto de rotura, y sólo un aislado fue resistente a la quinupristina/dalfopristina. El agente menos eficaz in vitro fue la eritromicina, con una susceptibilidad del 72,5%, y la tasa de susceptibilidad a la penicilina fue sólo del 86,7%. Todas las cepas resistentes a la penicilina se encontraban entre los aislados de estreptococos del grupo viridans. La tasa de susceptibilidad a la ceftriaxona osciló entre el 96,9 y el 98,0%.

Discusión

El desarrollo de las oxazolidinonas ha satisfecho con éxito las necesidades de una clase de antimicrobianos que puedan tratar eficazmente los cocos Gram positivos problemáticos y resistentes . Los resultados de este estudio establecen la actividad universal de linezolid contra estas especies Gram-positivas aisladas de pacientes en naciones latinoamericanas. Los informes publicados anteriormente por investigaciones individuales han establecido el alcance de la potencia del linezolid contra los enterococos, los estafilococos y los estreptococos, con una actividad que abarca un estrecho rango de valores de CMI (0,5 – 4 mg/ml). Estos resultados citados han sido corroborados por varios estudios de vigilancia a nivel nacional y regional del espectro de linezolid que generalmente utilizan métodos de calidad de referencia aceptables .

El modo de acción único dirigido contra la síntesis de proteínas en el que la oxazolidinona inhibe el complejo de iniciación al unirse a la subunidad ribosomal 50S minimiza la probabilidad de mutaciones seleccionadas previamente, y no se ha observado resistencia cruzada con otros agentes . Sin embargo, han surgido cepas resistentes al linezolid en la quimioterapia prolongada durante los ensayos clínicos, especialmente entre los pacientes con dispositivos permanentes infectados . Desde el lanzamiento clínico de linezolid, también se han publicado dos informes que describen Enterococcus spp. refractarios a linezolid y un paciente con un S. aureus con una CMI de linezolid de > 32 mg/ml . Se han estudiado los mecanismos de resistencia y estos organismos contienen mutaciones del gen 23S rRNA en G2447U y G2528U para los mutantes derivados del laboratorio y en G2576U entre varios casos clínicos . Estos eventos mutacionales son raros y los pacientes que reciben cursos prolongados de linezolid deben ser vigilados de cerca para detectar la evolución de las cepas resistentes; de hecho, la CIM de linezolid de las cepas mutantes puede elevarse sólo a 8 mg/ml (una dilución log2 por encima del punto de ruptura de susceptibilidad), lo que requiere el uso de procedimientos y reactivos de pruebas de susceptibilidad de calidad. Los eventos mutacionales a la resistencia se han observado antes con patógenos Gram-positivos de pacientes que reciben glicopéptidos, combinaciones de estreptogramina , rifampicina, macrólidos y otras clases . Además, han surgido evidencias de que la contaminación ambiental por enterococos resistentes a linezolid o quinupristina/dalfopristina puede comprometer a los pacientes a través de infecciones nosocomiales, en las que no se ha podido determinar la exposición previa del paciente a la oxazolidinona .

Actualmente en América Latina, la actividad y el espectro de linezolid fue el más completo entre los agentes monitoreados, y las oxazolidinonas parecen ser aplicables a una amplia gama de terapias de infecciones por cocos Gram positivos multirresistentes. Esta evaluación inicial debería servir de referencia para todas las investigaciones posteriores de agentes más nuevos dirigidos contra enterococos, estafilococos y estreptococos (estreptograminas, oxazolidinonas, fluoroquinolonas de última generación, nuevos glucopéptidos). Independientemente del espectro favorable del linezolid, deben realizarse pruebas de susceptibilidad para guiar la terapia, y las cepas con resultados de pruebas de rango no susceptibles deben enviarse a los laboratorios de referencia para su confirmación y caracterización genética. Esta práctica prudente parece ser una necesidad para evitar que la información de falsa resistencia tenga un impacto negativo en el uso de agentes más nuevos, como el descrito para la quinupristina/dalfopristina .

Agradecimientos

Los coautores desean agradecer a las siguientes personas su ayuda en la preparación del manuscrito y la ejecución de este estudio: K. Meyer, M. Adelman, G. Wilton y J. Schentag. Este estudio fue financiado por una beca educativa/de investigación de Pharmacia & Upjohn.

1. Chen D.K., McGeer A., de Azavedo J.C., et al. Disminución de la susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas en Canadá. N Engl J Med 1999; 341:233-9.

2. Cormican M.G., Jones R.N. Emerging resistance to antimicrobial agents in Gram-positive bacteria. Enterococos, estafilococos y estreptococos no neumocócicos. Drugs 1996;51(Suppl 1):6-12.

3. Fridkin, S.K. Vancomycin-intermediate and -resistant Staphylococcus aureus: Lo que el especialista en enfermedades infecciosas debe saber. Clin Infect Dis 2001;32:108-15.

4. Hiramatsu K., Aritaka N., Hanaki H., et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet 1997;350:1670-3.

5. Klugman K.P., Feldman C. Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina y a la cefalosporina. Tratamiento emergente para un problema emergente. Drugs 1999; 58:1-4.

6. Moellering, R.C. Enterococos resistentes a la vancomicina. Clin Infect Dis 1998;26:1196-9.

7. Sader H.S., Jones R.N., Ballow C.H., et al. Antimicrobial susceptibility of quinupristin/dalfopristin tested against Gram-positive cocci from Latin America: Resultados del estudio de vigilancia global SMART (GSMART). Br J Infect Dis 2001;5:21-31.

8. Jones R.N., Hare R.S., Sabatell, F.J., et al. Actividad antimicrobiana in vitro de la evernimicina (SCH 27899), un nuevo oligosacárido, en comparación con otros antimicrobianos: Un ensayo internacional multicéntrico. J Antimicrob Chemother 2001;47:15-25.

9. Chow J.W., Donahedian S.M., Zervos M.J. Emergence of increased resistance to quinupristin/dalfopristin during therapy for Enterococcus faecium bacteremia. Clin Infect Dis 1997;24:90-1.

10. Cereda R.F., Sader H.S., Jones R.N., et al. Enterococcus faecalis resistente a vancomicina y teicoplanina (fenotipo Van A) aislado de un paciente trasplantado de médula ósea en Brasil. Br J Infect Dis 2001;5:40-6.

11. Jones R.N. The emerging needs for basic research, education, and surveillance of antimicrobial resistance: Problemas que enfrenta el informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Microbiología sobre la Resistencia a los Antibióticos. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:153-61.

12. Brickner S.J., Hutchinson D.K., Barbachyn M.R., et al. Synthesis and antibacterial activity of U-100592 and U-100766, two oxazolidinone antibacterial agents for the potential treatment of multidrug-resistant Gram-positive bacterial infections. J Med Chem 1996;39:673-9.

13. Diekema D.J., Jones R.N. Oxazolidinones: Una revisión. Drugs 2000;59:7-16.

14. Fines M., Leclercq R. Activity of linezolid against gram-positive cocci possessing genes conferring resistance to protein synthesis inhibitor. J Antimicrob Chemother 2000;45:797-802.

15. Rybak M.J., Cappelletty D.M., Moldovan T., et al. Comparación de las actividades in vitro y los efectos postantibióticos de los compuestos de oxazolidinona eperezolid (PNU-100592) y linezolid (PNU-100766) frente a vancomicina contra Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativos, Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:721-4.

16. Shinabarger D. Mechanism of action of the oxazolidinone antibacterial agents. Exp Opin Invest Drugs 1999; 8:1195-202.

17. Zurenko G.E., Yagi B.H., Schaadt R.D., et al. In vitro activities of U-100592 and U-100766, novel oxazolidinone antibacterial agents. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:839-45.

18. Slee A.M., Wuonola M.A., McRipley R.J., et al. Oxazolidinonas, una nueva clase de agentes antibacterianos sintéticos: In vitro and in vivo activities of DuP 105 and DuP 721. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:1791-7.

19. Gemmell C.G. Susceptibility of a variety of clinical isolates to linezolid: A European inter-country compmarison. J Antimicrob Chemother 2001;48:47-52.

20. Mouton J.W., Jansz A.R. The DUEL study: Una evaluación in vitro multicéntrica de linezolid en comparación con otros antibióticos en los Países Bajos. Clin Microbiol Infect 2001;7:486-91.

21. Jones R.N., Ballow C.H., Biedenbach D.J., et al. Evaluación multilaboratoria del espectro de actividad de linezolid mediante el método de difusión en disco de Kirby-Bauer: Informe del estudio de potencia antimicrobiana de Zyvox (ZAPS) en los Estados Unidos. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40:59-66.

22. Comité Nacional de Normas de Laboratorio Clínico. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests: Séptima edición: Norma aprobada M2-A7. Wayne, PA:NCCLS, 2000.

23. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dillution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Document M7-A5. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA:NCCLS, 2000.

24. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standard for antimicrobial susceptibility testing. Document M100-S12. Wayne, PA:NCCLS, 2002.

25. Comité Europeo de Pruebas de Susceptibilidad a los Antibióticos. EUCAST definitive document E. Def 4.1: Puntos de ruptura del linezolid. Clin Microbiol Infect 2001;7:284.

26. Biedenbach D.J., Jones R.N. Disk diffusion test interpretive criteria and quality control recommendations for testing linezolid (U-100766) and eperezolid (U-100592) with commercially prepared reagents. J Clin Microbiol 1997;35:3198-3202.

27. Henwood C.J., Livermore D.M., Johnson A.P.,et al. Susceptibilidad de los cocos Gram-positivos de 24 hospitales del Reino Unido a los agentes antimicrobianos, incluido el linezolid. J Antimicrob Chemother 2000;46:931-40.

28. Zurenko G.E., Todd W.M., Hafkin B., et al. Development of linezolid-resistant Enterococcus faecium in two compassionate use program patients treated with linezolid. En Program and Abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, Canada, 1999. Abstract 848, p. 118. American Society for Microbiology, Washington, D.C, 1999.

29. Gonzales R.D., Schreckenberger P.C., Graham M.B., et al. Infecciones debidas a Enterococcus faecium resistente a la vancomicina y resistente al linezolid. Lancet 2001;357:1179.

30. Tsiodras S., Gold H.S., Sakoulas G., et al. Linezolid resistance in a clinical isolate of Staphylococcus aureus. Lancet 2001;358:207-8.

31. Jones R.N., Della-Latta P., Lee L.V., Biedenbach D.J. Linezolid resistant Enterococcus faecium isolated from a patient without prior exposure to an oxazolidinone: Informe del programa de vigilancia antimicrobiana SENTRY. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42:137-9.

32. Willey B.M., Jones R.N., McGeer A., et al. Practical approach to the identification of clinically relevant Enterococcus species. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;34:165-71.