Exacerbaciones agudas del asma en la infancia

Introducción

El asma es la enfermedad crónica respiratoria más común de la infancia: su prevalencia ha ido en aumento en el mundo occidental durante las últimas tres décadas, hasta el punto de afectar actualmente a una proporción de niños tan alta como el 10% en los Estados Unidos. Se trata de una afección heterogénea que se expresa a través de una plétora de fenotipos que reflejan mecanismos subyacentes diversos y no totalmente caracterizados. Desde esta perspectiva, la definición del asma como un síndrome y no como una entidad única haría justicia a la multitud de factores inmunológicos, mecánicos y estructurales que orquestan su patogénesis. Estas múltiples facetas del asma dificultan tanto la caracterización de la enfermedad como la racionalización de las medidas de tratamiento eficaces. Además, la dificultad inherente para ilustrar la mecánica del asma pediátrica (debido a los procesos de maduración en curso y al considerable solapamiento entre los diversos fenotipos), impide aún más nuestra comprensión de la enfermedad en este grupo de edad. Las exacerbaciones del asma, por ejemplo, son deterioros repentinos y episódicos de la enfermedad preexistente, y una causa clave de ansiedad y deterioro de la calidad de vida en este grupo de edad especialmente susceptible. Aunque las manifestaciones clínicas de una exacerbación grave del asma son bastante obvias, no son específicas; además, los pacientes pediátricos que presentan síntomas más sutiles podrían suponer un reto diagnóstico. De hecho, suelen presentar diversas molestias no patognomónicas, como sibilancias, tos y dificultad respiratoria. Este cuadro clínico podría encajar perfectamente con otras entidades patológicas que no justifican el tratamiento de urgencia, como las infecciones de las vías respiratorias, la laringomalacia/traqueomalacia, la diskenia ciliar primaria, la disfunción de las cuerdas vocales, las anomalías estructurales de las vías respiratorias superiores e inferiores, la obstrucción mecánica, la fibrosis quística, la bronquiolitis, las sibilancias agudas y las sibilancias posbronquiolitis. Sin embargo, a diferencia de muchas de estas afecciones, una exacerbación grave del asma tiene el potencial de culminar rápidamente en un compromiso respiratorio potencialmente mortal. De hecho, a pesar de los avances de la última década en nuestro conocimiento de la fisiopatología del asma, las exacerbaciones agudas siguen siendo una fuente de morbilidad considerable para los pacientes y una carga económica para los sistemas sanitarios. La prevención eficaz de las crisis asmáticas agudas depende de factores como la gravedad, el control de la enfermedad subyacente y la definición utilizada para las exacerbaciones. En efecto, la falta de criterios objetivos y de una definición uniformemente aceptada para una exacerbación del asma obstaculiza nuestros esfuerzos para prevenir tales eventos. Por lo tanto, es importante una caracterización concisa de lo que es esencialmente un empeoramiento abrupto y grave de los síntomas del asma. En consecuencia, las exacerbaciones agudas del asma se han definido como «episodios de disnea progresiva, tos, sibilancias y opresión torácica que se presentan de forma individual o combinada». Sin embargo, esta definición no puede discriminar claramente las exacerbaciones de los episodios transitorios de control inadecuado del asma. Por lo tanto, se buscó una definición de las exacerbaciones del asma sobre la base de su gravedad. En este contexto, los incidentes graves se caracterizaron en una declaración de consenso conjunta de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea como acontecimientos que exigen una actuación inmediata por parte del paciente y del médico para evitar un resultado grave, como la hospitalización o la muerte. También deben requerir la administración de corticosteroides sistémicos durante al menos 3 días. La declaración de consenso de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea también definió las exacerbaciones moderadas del asma como «acontecimientos que requieren un cambio temporal del tratamiento y que conllevan al menos uno de los siguientes aspectos durante un mínimo de 2 días: aumento del uso de broncodilatadores de rescate y deterioro de la función pulmonar que no requiere la administración sistemática de corticosteroides, o una visita a urgencias». Por otro lado, las exacerbaciones leves son esencialmente indistintas de los episodios únicos de pérdida transitoria de control, estando cerca del rango normal de variación de los síntomas del paciente.