Fronteras de la Neurología

Tabla 1

La resonancia magnética cerebral mostró una lesión triangular hiperintensa en T2 y recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR) dentro de la protuberancia dorsal en el suelo del cuarto ventrículo (Figura 1A). La lesión mostraba una leve restricción de la difusión en el mapeo del coeficiente de difusión aparente, en consonancia con los informes publicados sobre lesiones inflamatorias/desmielinizantes (11, 12), y no mostraba realce del contraste. Por lo demás, la resonancia magnética del cerebro y de la columna vertebral no presentaba ninguna anomalía. Se consideró que la lesión del tallo cerebral tenía características consistentes con la desmielinización, aunque no se observaron más lesiones. Se consideraron como diagnósticos diferenciales la enfermedad de Behçet, la vasculitis o una lesión mitótica.

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló tres linfocitos, ningún polimorfo y ningún glóbulo rojo, se observaron bandas de inmunoglobulinas oligoclonales (BIO) en el LCR y no coincidían en el suero. Había una proteína mínimamente elevada (0,46 g/l), pero las pruebas fueron negativas para la anti-aquaporina 4 (Aq4). El Aq4 en suero también fue negativo. No se realizaron pruebas de anticuerpos antigangliósidos y los anticuerpos contra la glicoproteína oligodendrocitaria de mielina (MOG) no estaban disponibles en el momento de la enfermedad aguda, pero fueron negativos cuando estuvieron disponibles 2 años después.

El paciente fue tratado por presunta desmielinización y mejoró después de 3 días de 1 g de metilprednisolona intravenosa (IV). Su examen neurológico había vuelto a la normalidad en la revisión 3 semanas después del alta. Las resonancias magnéticas cerebrales seriadas han demostrado la resolución completa de la lesión pontina, sin que se observen nuevas lesiones, y sin más episodios clínicos durante 2 años desde la presentación inicial.

Paciente 2

Una mujer de 46 años que presentaba cefalea frontal fue tratada por migraña y respondió inicialmente a naproxeno y amitriptilina. Seis días más tarde, volvió a presentarse con un empeoramiento de la cefalea, fotofobia, visión borrosa, diplopía horizontal intermitente y entumecimiento facial fluctuante.

Su historia clínica y sus antecedentes familiares no eran destacables. El examen neurooftálmico reveló una agudeza visual de 0,32 OU. Las respuestas pupilares fueron reportadas como ligeramente lentas pero reactivas bilateralmente. El examen oculomotor se resume en la Tabla 1. Había una paresia horizontal bilateral asimétrica, la derecha peor que la izquierda. Las sacadas hacia la derecha eran restringidas en amplitud y lentas. Las respuestas vestibulares eran asimétricas con movimientos oculares evocados por la maniobra de la cabeza de la muñeca que eran normales en el ojo izquierdo pero restringidos en el derecho. Las respuestas de empuje de cabeza más activas eran hipoactivas bilateralmente. El nistagmo ascendente era más evidente en la mirada hacia arriba, pero con la oftalmoscopia se observó también en la posición primaria. Las sacadas verticales, hacia arriba y hacia abajo eran normales. El seguimiento vertical suave parecía intacto. Los empujes verticales de la cabeza y las respuestas optocinéticas eran clínicamente normales. No se disponía de video oculografía y, en general, estos hallazgos se interpretaron como consistentes con un deterioro leve de la mirada vertical. El nistagmo vertical se resolvió en 2 días. También tenía una leve debilidad facial bilateral, ausencia de reflejos tendinosos en los miembros superiores y una leve ataxia de la marcha. La impresión clínica fue que su constelación de síntomas era consistente con el síndrome de Miller Fisher, BBE o desmielinización central, pero sin evidencia para confirmar el diagnóstico de estas entidades en las pruebas.

La resonancia magnética cerebral reveló un foco paramediano solitario y bien definido de hiperintensidad T2 en la protuberancia dorsal que mostraba una difusión ligeramente restringida pero sin realce de contraste (Figura 1B). La resonancia magnética de la columna vertebral era normal.

Los estudios de conducción nerviosa revelaron una neuropatía axonal motora facial bilateral. El análisis del LCR demostró OCBs (no coincidentes) y albúmina elevada (298 mg/l). El anticuerpo Aq4 en suero fue negativo. Los resultados rutinarios del LCR fueron normales, incluyendo proteínas de 0,4 g/l, recuento de glóbulos blancos (WCC) y de glóbulos rojos (RCC) < 1. El LCR fue negativo para anticuerpos anti-AQP4, anti-GM1, anti-GQ1B y anti-proteína de mielina-oligodendrocitos.

El diagnóstico fue el de una encefalitis localizada restringida a la protuberancia y que afectaba principalmente al tegmento dorsal. El paciente fue tratado con un curso de 5 días de 2 g/kg de inmunoglobulina IV. Durante la semana siguiente, la oftalmoplejía mejoró significativamente, los reflejos de los miembros superiores mejoraron y la ataxia se resolvió. No se identificaron nuevos síntomas o lesiones durante los 12 meses de seguimiento. La revisión a los 18 meses confirmó la recuperación clínica completa.

Paciente 3

Este hombre de 29 años se despertó con sudores y escalofríos, seguidos de cefalea bifrontal, vértigo postural, náuseas y vómitos. Al presentarse 12 horas después, tenía diplopía horizontal y adormecimiento del lado derecho. Declaró una historia de 5 días de síntomas del tracto respiratorio superior, senos bloqueados y un refuerzo de la vacuna contra la tos ferina 1 mes antes del inicio de los síntomas. Sus antecedentes incluían hipertensión, hipotiroidismo, ansiedad, síndrome del intestino irritable, obesidad y esteatohepatitis no alcohólica.

La resonancia magnética cerebral reveló una lesión hiperintensa pontina dorsal T2 en el lado izquierdo, que demostró una difusión restringida (Figura 1C). El LCR destacaba por un elevado CMI de 8 × 106/l (7 linfocitos, 1 neutrófilo), el CCR era de 4 × 106/l y las proteínas del LCR eran de 0,35 g/l. Inicialmente se diagnosticó como ictus isquémico, en otra institución, y se inició un tratamiento médico de prevención secundaria. No se encontraron anomalías en la angiografía por resonancia magnética, la monitorización cardíaca, el ecocardiograma transesofágico, la vasculitis y las pruebas de trombofilia.

Dos semanas después del inicio desarrolló alteración del gusto en el lado izquierdo, lengua izquierda, interior de la boca y entumecimiento facial. Su agudeza visual monocular era de 1,0 OU, pero la agudeza visual dinámica era de 0,4 OU. Las respuestas de las pupilas eran normales. Demostró paresia bilateral de la mirada e INO (Tabla 1). Las respuestas de empuje de la cabeza eran bilateralmente hipoactivas con sacadas ascendentes ligeramente lentas y nistagmo ascendente en la mirada. El resto de la exploración neurológica reveló una leve dismetría izquierda solamente.

La repetición del análisis del LCR reveló 3 leucocitos (indiferenciados), 27 glóbulos rojos, y negativo para OCB. La RMN cerebral sin contraste reveló un agrandamiento de la lesión con difusión restringida persistente. Las apariencias fueron reportadas consistentes con desmielinización. Los anticuerpos antigangliósidos en suero, el anticuerpo antiaquaporina-4 (AQP4) y los anticuerpos anti-MOG fueron negativos.

Fue tratado con un curso de 3 días de 1 g diario de metilprednisolona intravenosa seguido de 60 mg de prednisolona oral al día, destetado lentamente después de 1 mes. Un examen de seguimiento 8 semanas después de la primera presentación demostró un INO izquierdo residual y síntomas sensoriales derechos solamente, y estos se resolvieron en los meses siguientes. La lesión se resolvió completamente en las imágenes de seguimiento 3 meses después.

Discusión

Describimos tres casos de paresia horizontal bilateral de la mirada, coincidentes con el desarrollo agudo de una lesión pequeña y bien circunscrita del tegmento pontino en la RM. Por definición, estos casos representan síndromes clínicamente aislados pero en ausencia de lesiones recurrentes en 12-36 meses de seguimiento. El fenotipo está descrito en la EM, la NMOSD, el ictus y el tumor (1, 4, 5, 8, 9, 13, 14). Sin embargo, los pacientes con estos diagnósticos tienden a desarrollar recaídas y cambios característicos en la RM (4, 15). En nuestros casos, no hay evidencia suficiente para ninguno de estos diagnósticos en la presentación o en el seguimiento. Nos centramos aquí en las novedades clínicas y anatómicas propuestas que demuestran.

Los trastornos del espectro anti-GQ1b pueden afectar a los movimientos oculares y podrían presentarse potencialmente con las características clínicas que describimos. El síndrome de solapamiento Miller-Fisher/BBE se consideró en el segundo caso, pero estos pacientes tienden a presentarse con anticuerpos anti-GQ1B positivos y una resonancia magnética cerebral normal (13). Por ello, creemos que es más probable un diagnóstico alternativo. Aunque la NMOSD puede presentarse con lesiones inflamatorias cerca del tegmento pontino, éstas son característicamente más bajas en el suelo del cuarto ventrículo. Estos casos reportados aquí no cumplen con los criterios recientemente actualizados para NMOSD (16).

De manera similar, el síndrome de CLIPPERS es un trastorno inflamatorio del tallo cerebral, pero es clínica y radiológicamente más difuso y es poco probable que sea una explicación en nuestros pacientes (17).

El control de la mirada vertical se atribuye generalmente al mesencéfalo rostral, al núcleo intersticial rostral de la MLF (riMLF) que contiene células de ráfaga, y al núcleo intersticial de Cajal que forma el integrador neural para el mantenimiento de la posición en la órbita. Estas regiones se proyectan bilateralmente, en parte a través de la comisura posterior. Las entradas a estas áreas proceden de varias fuentes, que dependen en parte del tipo de entrada.

Las entradas vestibulares proceden de los núcleos vestibulares superiores bilateralmente, mientras que las señales de seguimiento suave se proyectan desde el grupo de células Y a la riMLF. Las vías incluyen la FML, el tracto tegmental ventral y las vías cerebelosas. Las sacadas verticales voluntarias y reflejas, determinadas por redes supratentoriales, parecen depender de las proyecciones de la región de la PPRF bilateralmente, y son abolidas por lesiones localizadas de la PPRF caudal bilateralmente solamente (18). Se ha demostrado una fuerte proyección de neuronas omnipresentes desde la PPRF, bilateralmente, a la riMLF (19, 20). Estas deben estar inhibidas para que se generen sacadas voluntarias y reflexivas, no fases rápidas (21).

La mirada vertical puede estar salvada en presencia de oftalmoplejia horizontal con una lesión tegmental pontina posterior con o sin patología más extendida (1, 13). Aunque las lesiones puras del abducens pueden producir parálisis de la mirada horizontal, los casos reportados por Milea et al. se presentaron tempranamente con INO bilateral, lo que sugiere la afectación de la FML o de las proyecciones bilaterales a la FML.

La lesión unificadora, en nuestros pacientes y en los referidos aquí, es la lesión tegmental posterior. Esta lesión se encuentra muy cerca de los núcleos abductores y de la PPRF que contiene las células excitadoras de la mirada horizontal. La afectación bilateral de las proyecciones del PPRF o de los núcleos abductores explicaría la parálisis de la mirada horizontal. La relativa preservación de los movimientos oculares verticales implica que las señales verticales bilaterales que se proyectan al centro de la mirada vertical de la formación reticular mesencefálica a través de la FML (22), recorren una vía distinta en el puente de Varolio, en comparación con las entradas de la mirada lateral. Esto es consistente con la evidencia de Pierrot-Deseilligny et al. (7), sobre la parálisis de la mirada horizontal bilateral disociada, pero está en desacuerdo con la percepción clínica convencional actual de la anatomía en esta área.

Si hay lesiones bilaterales de los centros de la mirada lateral en la PPRF, estrechamente asociados y casi indistinguibles del núcleo abducens, la sabiduría convencional indicaría que debería haber parálisis de la mirada vertical también ya que se dice que esas vías corren juntas. Ciertamente, las lesiones de la línea media que afectan a ambos fascículos longitudinales medios (FML) producen INO bilateral que se asocia característicamente con paresia de la mirada vertical, caracterizada por una alteración del seguimiento suave vertical y la cancelación del reflejo vestíbulo-ocular (23). Las lesiones más rostrales pueden afectar a las estructuras del cerebro medio (riMLF e INC) que participan en las sacadas verticales (24). En nuestros pacientes no se observa esta afectación de la mirada vertical.

Sugerimos que las vías de la mirada vertical y horizontal discurren por separado en su curso inferior y se fusionan en su curso rostral, con las entradas de la mirada vertical discurriendo anterolateralmente a las entradas de la mirada horizontal. Es posible que se crucen en su ascenso, probablemente de forma sustancial, de manera que se requieren lesiones bilaterales para producir una parálisis de la mirada vertical. Esto explicaría la preservación de la vía directa para la mirada vertical desde el PPRF lateral en presencia de una lesión unilateral, la abolición de los movimientos oculares verticales con lesiones bilaterales localizadas, y el requisito de estimulación bilateral para provocar movimientos oculares verticales (18, 22).

Proponemos una disposición anatómica ligeramente alterada para representar esto (Figura 2). Las vías de la mirada horizontal se proyectan al núcleo abducens ipsilateral y luego ascienden en la FML hasta el subnúcleo del recto medial contralateral del núcleo del tercer nervio. Proponemos que la señal de la mirada vertical se proyecta más anteriormente en la FML y, al menos en una distancia corta, es separable de las vías de fibras de la mirada horizontal.