Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
El cólico biliar se produce cuando un cálculo obstruye temporalmente el drenaje del conducto cístico, dando lugar a fuertes calambres abdominales y dolor en el cuadrante superior derecho que puede irradiarse a la espalda y a la punta del hombro derecho cuando la vesícula biliar se contrae (normalmente, estos síntomas son temporales y ceden con la resolución de la obstrucción del conducto cístico). La ecografía a menudo demostrará la colelitiasis sin complicaciones asociadas en pacientes con cólico biliar simple.
La colecistitis cálcica se refiere a la infección e inflamación de la pared de la vesícula biliar causada por la irritación de los cálculos biliares, y esto puede ser un proceso agudo o crónico. La presentación clínica típica de la colecistitis aguda es el dolor en el cuadrante superior derecho, con o sin irradiación al hombro derecho, que es más constante en comparación con el dolor intermitente que se observa en el cólico biliar. Suele haber pirexia asociada y otros síntomas infecciosos como náuseas y vómitos. Las características de imagen típicas de la colecistitis aguda son las siguientes: engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y una vesícula biliar distendida (Figs. 9 y 10). La colecistitis crónica es causada por episodios repetidos de cólico biliar y colecistitis aguda a lo largo del tiempo, y en contraste con la colecistitis aguda, la vesícula biliar suele estar encogida y la pared engrosada y cicatrizada.
Imagen ecográfica sagital de la vesícula biliar que contiene cálculos biliares hiperecoicos. Hay engrosamiento de la pared de la vesícula (flecha negra) y líquido pericolecístico (flecha blanca) consistente con colecistitis aguda láctica
TCoronal (a) y axial (b) con contraste del abdomen. Hay engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (flecha negra) y líquido periquístico (flechas blancas) consistente con colecistitis aguda
La colecistitis enfisematosa (CE) es una entidad particular en la que la pared de la vesícula biliar se necrosa, y esto ocurre típicamente con organismos bacterianos como los formadores de gas como clostridium, o con infecciones por E. coli. Aunque es poco frecuente, la CE se asocia a una alta mortalidad secundaria a la perforación de la vesícula biliar y a la gangrena, y la CE se observa con más frecuencia en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria y SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) . En las radiografías simples y en la TC, puede verse gas dentro de la pared de la vesícula biliar (Fig. 11).
TCoronal con contraste del abdomen que demuestra una vesícula biliar marcadamente distendida. Hay múltiples lóculos de gas dentro de la pared de la vesícula biliar antidilatada (flecha). Los hallazgos son consistentes con una colecistitis enfisematosa
Si un episodio de colecistitis aguda es particularmente severo o se deja sin tratar, puede progresar a una perforación de la vesícula. Esto puede apreciarse en la ecografía o en la TC y la RM con abscesos periquísticos o un defecto en la pared de la vesícula y un borde de líquido bilioso fuera de la vesícula (Fig. 12). Puede haber un absceso intrahepático asociado que puede requerir un drenaje radiológico o quirúrgico. Otras complicaciones poco frecuentes de la colecistitis grave son la fístula colecisto-cutánea y la tromboflebitis de una vena umbilical recanalizada (Figs. 13 y 14).
Tomografía computarizada axial con contraste del abdomen. Se observa engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y líquido periquístico consistente con colecistitis aguda. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Hay una marcada expansión y edema alrededor del ligamento falciforme (flechas). El aspecto se debe a la tromboflebitis de una vena umbilical recanalizada
En el espectro de la colecistitis crónica se encuentra la vesícula biliar de porcelana, en la que la calcificación de la pared de la vesícula biliar está causada por episodios repetidos de colecistitis (Fig. 15). Hay pruebas de una relación causal entre los cálculos biliares, la colecistitis crónica y el carcinoma de la vesícula biliar (Fig. 16), y la malignidad se presenta a menudo en una fase avanzada; sin embargo, no hay pruebas definitivas.
Tomografía computarizada axial (a) y sagital (b) con contrasteenhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Leve engrosamiento de la pared de la vesícula biliar asociada. b TC axial con contraste del abdomen en el mismo paciente, demostrando de nuevo una vesícula biliar distendida con un cálculo hiperatenuante impactado en el cuello de la vesícula. Hay un sutil varamiento de grasa asociado. Los hallazgos son consistentes con un mucocele de la vesícula biliar. El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y el encallamiento graso sugieren un posible empiema
El síndrome de Mirizzi se refiere a un cálculo biliar impactado en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula biliar que provoca una compresión extrínseca en el conducto biliar común que da lugar a una ictericia obstructiva (Fig. 18).
a Proyección de máxima intensidad (PIM). b Imagen axial de CPR en T2 del árbol biliar. La vesícula biliar está distendida con amplia dilatación del conducto biliar intrahepático. El conducto biliar común es de calibre normal. La apariencia es consistente con el síndrome de Mirizzi, con un cálculo en la bolsa de Hartmann de la vesícula biliar causando compresión extrínseca del conducto hepático común
Tanto la dilatación biliar como el cálculo biliar ofensivo pueden verse en la ecografía; sin embargo, pueden ser necesarias imágenes transversales con resonancia magnética o tomografía computarizada, o CPRE, para confirmar que la dilatación biliar es secundaria a la compresión de un cálculo de la vesícula biliar/conducto cístico y no a un cálculo del CBD.
Sistema pancreático-biliar
La siguiente localización anatómica donde se pueden encontrar cálculos biliares es fuera de la vesícula biliar pero dentro del sistema pancreático-biliar. Cuando los cálculos biliares salen de la vesícula hacia el conducto biliar común (coledocolitiasis), a menudo pueden obstruir el drenaje normal de la bilis, lo que puede provocar ictericia. Esto se asocia normalmente con dolor, a diferencia de la obstrucción biliar maligna que es característicamente indolora (Fig. 19).
(a) Ecografía sagital, (b) colangiograma CPRE fluoroscópico, (c) RMN axial ponderada en T2 y (d) RMN MIP coronal del árbol biliar. Estas imágenes demuestran múltiples defectos de llenado (flechas) dentro del conducto biliar común con dilatación del conducto biliar asociada consistente con coledocolitiasis obstructiva
La obstrucción del drenaje biliar y la estasis de la bilis pueden dar lugar a una infección en forma de colangitis ascendente y sepsis asociada. El cuadro clínico asociado se describe en la pentada de Reynolds y consiste en fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, hipotensión y alteración del estado mental. Estos pacientes pueden requerir una descompresión urgente del sistema biliar.
En casos raros, puede haber paso retrógrado de los cálculos biliares al conducto hepático común o a los conductos hepáticos principales derecho o izquierdo, o pueden formarse cálculos en los conductos intrahepáticos debido a la estasis biliar.
Si un cálculo biliar baja por el conducto biliar común y llega a descansar en la ampolla de Vater, puede bloquear el drenaje del conducto pancreático causando una contrapresión en las células pancreáticas y dando lugar a una pancreatitis por cálculos biliares. Estos pacientes presentan un dolor epigástrico que se irradia a la espalda y cuya gravedad varía de leve a grave. La pancreatitis grave tiene una mortalidad significativa y los pacientes en estado crítico deben ser tratados en un entorno de alta dependencia o de cuidados intensivos monitorizados. Aunque el diagnóstico por imagen no suele ser necesario ni estar indicado para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda, una ecografía de la vesícula biliar puede confirmar o descartar la presencia de cálculos biliares. La TC de abdomen/pelvis se realiza mejor 48 h después del inicio de los síntomas para evaluar las complicaciones de la pancreatitis, como las colecciones peripancreáticas o la necrosis pancreática (Fig. 20).
Tomografía computarizada axial con contraste del abdomen (a) y resonancia magnética axial con supresión de grasa en T2-(b) en el mismo paciente, demostrando una extensa inflamación y edema del páncreas secundario a una pancreatitis por cálculos biliares con una colección peripancreática (flecha)
En general, los cálculos biliares más grandes son más propensos a obstruir más arriba en el conducto biliar común, y como tal son más propensos a causar ictericia obstructiva o colangitis. Los cálculos biliares más pequeños son más propensos a causar pancreatitis, ya que bajan más libremente hasta el nivel de la ampolla de Vater.
Complicaciones extra biliares
Los cálculos también pueden causar patología fuera del sistema biliar. La causa más común, aunque rara, es una fístula colecistoentérica. La irritación crónica de un cálculo biliar grande puede erosionar la pared de la vesícula biliar con fistulización en el intestino delgado. Esto puede verse en las imágenes con aire dentro de la vesícula o el árbol biliar (neumobilia).
Cuando un cálculo biliar pasa a través de la fístula hacia el intestino delgado, esto puede resultar en una obstrucción intestinal, ya sea proximal o más comúnmente distal. El lugar más común para la obstrucción distal del intestino delgado y el íleo biliar es a nivel de la válvula ileocecal, ya que este es el punto más estrecho; sin embargo, el íleo biliar puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal. El diagnóstico se sugiere en la radiografía abdominal por la presencia de neumobilia en el cuadrante superior derecho con asas intestinales dilatadas consistentes con una obstrucción intestinal. El íleo biliar se diagnostica con mayor precisión con la TC, que puede mostrar neumobilia o puede demostrar directamente la presencia de una fístula colecistoentérica y la obstrucción intestinal asociada (Fig. 21).
Tomografía computarizada coronal (a) y axial (b) con contraste del abdomen que demuestra múltiples asas de intestino delgado dilatadas. Hay un cálculo biliar obstructivo de 3 cm hiperatenuado periféricamente en el flanco izquierdo (flecha 1). Hay un proceso inflamatorio extenso en el lecho de la vesícula con aire en la vesícula (flecha 2) consistente con una fístula colecistoentérica. El aspecto es consistente con una obstrucción intestinal secundaria a un íleo biliar
El síndrome de Bouveret es un síndrome epónimo particular en el que un cálculo obstruye el tracto gastrointestinal superior proximalmente a nivel del duodeno o de la salida gástrica. Los pacientes suelen presentar vómitos copiosos debido al nivel proximal de la obstrucción. Puede haber poca o ninguna dilatación del intestino delgado; en particular, la radiografía del abdomen puede ser completamente normal, lo que puede tranquilizar falsamente. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Las complicaciones inmediatas pueden incluir una hemorragia postoperatoria o una lesión del conducto biliar común que provoque una fuga de bilis y el consiguiente biloma. La TC es la modalidad de imagen óptima para las imágenes iniciales de las complicaciones postoperatorias, en las que se aprecian bien estas complicaciones y las acumulaciones de líquido. Puede ser difícil diferenciar entre la sangre y la bilis en la TC, y la medición de una región de interés para obtener el valor de atenuación Hounsfield del líquido puede ayudar a diferenciar ambos. La unidad Hounsfield típica de la sangre es de 25-75 y la de la bilis suele ser < 20; sin embargo, puede haber cierto solapamiento. Deben tenerse en cuenta otros factores para determinar la etiología de cualquier colección visualizada, por ejemplo, un nivel de hemotocrito estratificado con valores de atenuación alterados puede ser una característica observada con colecciones hemorrágicas en las que el componente inferior más denso (hemorrágico) se ve de forma dependiente (Fig. 23).
Tomografía computarizada con contraste axial y coronal del abdomen de un paciente varias horas después de la colecistectomía. Hay un gran volumen de líquido perihepático con una unidad Hounsfield media de 55 consistente con una hemorragia postcolecistectomía
Los cálculos biliares caídos en el momento de la laparoscopia pueden tener una presentación retardada con complicaciones postoperatorias como la formación de abscesos intrabdominales y la TC que demuestra un cálculo biliar radiopaco rodeado de absceso (Fig. 24). Los abscesos biliares sin cálculos biliares radiopacos pueden plantear un reto diagnóstico particular, ya que el nido de infección no se confirma definitivamente en las imágenes. Los abscesos relacionados con cálculos biliares caídos pueden ser complejos y pueden extenderse a través de los planos abdominales y extenderse extraperitonealmente a las llanuras subcutáneas y de tejidos blandos adyacentes. La historia clínica incluirá a menudo una historia de colecistectomía previa o difícil. Los clips de la vesícula biliar o una vesícula ausente pueden verse en las imágenes transversales como indicios.
Imágenes axiales y sagitales de un abdomen con contraste en un paciente varios días después de una colecistectomía laparoscópica. Hay una colección de líquido que realza el borde compatible con un absceso que contiene múltiples cálculos biliares (caídos)
Los pacientes con coledocolitiasis oculta que proceden a la colecistectomía pueden presentar ictericia obstructiva y colangitis en el período postoperatorio. Es importante que cualquier paciente en el que se sospeche una coledocolitiasis se someta a una CPRM antes de la cirugía. Como alternativa, se puede realizar un colangiograma o coledocoscopio intraoperatorio para asegurarse de que el conducto biliar común está libre de cálculos. Las complicaciones posteriores a la colecistectomía pueden incluir la colecistitis del muñón o un muñón del conducto cístico retenido o un cálculo del conducto biliar común. Estos hallazgos son el resultado de una colecistectomía incompleta y pueden identificarse en las imágenes (Fig. 25).
Imagen coronal de resonancia magnética MIP del árbol biliar. La vesícula biliar está ausente, consistente con una colecistectomía previa. Hay un defecto de llenado en el conducto biliar común distal (flecha) con dilatación del conducto biliar asociada consistente con un cálculo biliar obstructivo
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