Gonorrea: Consideraciones de tratamiento y manejo para el paciente masculino
US Pharm. 2016;41(8):41-44.
ABSTRACT: La gonorrea es la segunda enfermedad transmisible más común en los Estados Unidos. De 2010 a 2014, la tasa de esta enfermedad de transmisión sexual aumentó un 10,5% en los EE.UU. La cefixima, que una vez fue el agente de primera línea para el tratamiento de Neisseria gonorrhoeae, está disminuyendo rápidamente su eficacia, al igual que varias otras cefalosporinas. Asimismo, se han notificado cepas de N gonorrhoeae resistentes a las fluoroquinolonas. En consecuencia, el uso de estos agentes ha disminuido. Actualmente, los CDC recomiendan el tratamiento dual con ceftriaxona y azitromicina para la mayoría de las infecciones gonocócicas. La gonorrea multirresistente se está convirtiendo en una grave amenaza para la salud en Estados Unidos.
Neisseria gonorrhoeae es la segunda enfermedad transmisible más común en Estados Unidos, por detrás de Chlamydia trachomatis.1 Los CDC estiman que >800.000 nuevos casos de infección por N gonorrhoeae se producen cada año en Estados Unidos.1 De 2010 a 2014, la tasa nacional de infección por N gonorrhoeae notificada aumentó un 10,5%, pasando de 100,2 casos a 110,7 casos por cada 100.000 personas (FIGURA 1).2 Este aumento se debe principalmente a un repunte en el número de varones que contrajeron N gonorrhoeae.2
Clasificación
Las infecciones por N gonorrhoeae pueden clasificarse como no complicadas o complicadas. Las infecciones no complicadas son mucho más frecuentes y abarcan cualquier infección urogenital, anogenital o faríngea causada por N gonorrhoeae que no dé lugar a bacteriemia. Una infección por N gonorrhoeae que da lugar a bacteriemia y/o a la propagación de las bacterias a las articulaciones y los tejidos se considera una infección complicada.3,4
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de N gonorrhoeae incluyen el contacto sexual con parejas nuevas o múltiples, el contacto sexual con un individuo que tiene parejas simultáneas y el contacto sexual con una persona que está actualmente infectada por N gonorrhoeae. Otros factores de riesgo son el uso inconsistente del preservativo durante el contacto sexual con parejas no monógamas; los antecedentes de infección por N gonorrhoeae; y el intercambio de sexo por dinero, drogas u otros artículos.1
Para ayudar a prevenir la propagación de la infección, los CDC recomiendan que todas las mujeres sexualmente activas de <25 años, así como las mujeres mayores con múltiples factores de riesgo, se sometan a pruebas de detección de N gonorrhoeae anualmente. Los hombres que hayan tenido contacto sexual con otros varones durante el año anterior deben someterse a una prueba de detección al menos una vez al año en el lugar de la posible exposición (es decir, uretral, rectal o faríngea). Los hombres de <35 años y las mujeres de <30 años que residan en centros penitenciarios deben someterse al cribado de N gonorrhoeae en el momento del ingreso, independientemente de los factores de riesgo. Las mujeres embarazadas de <25 años deben someterse al cribado en la primera visita prenatal.1
Signos y síntomas clínicos
Muchas infecciones gonocócicas genitales son asintomáticas; sin embargo, es más probable que estas infecciones sean sintomáticas en los hombres que en las mujeres.5 Los síntomas urogenitales masculinos incluyen signos de uretritis o epididimitis, como disuria o hinchazón testicular unilateral.5 Los varones con infecciones extragenitales del recto suelen ser asintomáticos, pero los pacientes pueden presentar signos de proctitis, como estreñimiento, dolor rectal y hemorragia rectal.5 Los que tienen infecciones gonocócicas faríngeas suelen ser asintomáticos, pero si hay síntomas, pueden incluir dolor de garganta y exudados faríngeos.5
Los síntomas de N gonorrhoeae suelen hacer que los varones busquen atención médica antes de que se desarrollen complicaciones, pero no lo suficientemente pronto como para evitar la transmisión a otras personas. La mayoría de las mujeres permanecen asintomáticas hasta el desarrollo de complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica.1
Varios patógenos de transmisión sexual y no sexual, así como ciertos procesos no infecciosos, pueden presentarse con signos y síntomas similares a los que se producen en la infección por N gonorrhoeae. Por lo tanto, un diagnóstico preliminar basado en la historia y la exploración física debe confirmarse mediante pruebas microbiológicas.5 Para la confirmación microbiológica inicial de N gonorrhoeae se suele utilizar la prueba de amplificación del ácido nucleico (NAAT); además, pueden requerirse cultivos si la resistencia a los antibióticos es motivo de preocupación. En el caso de los varones, un hisopo uretral es suficiente para la NAAT, pero las mujeres deben recibir un hisopo vaginal o endometrial. Independientemente de los síntomas, el método NAAT debe aplicarse antes de un diagnóstico confirmado de infección por N gonorrhoeae.5 Las sospechas de infecciones por N gonorrhoeae suelen tratarse empíricamente antes de completar la NAAT.4
Tratamiento
N gonorrhoeae es bien conocido por su capacidad de adaptación y resistencia a las terapias microbianas. En 2015 se publicaron directrices actualizadas que incluyen nuevos regímenes de tratamiento para N gonorrhoeae multirresistente.1 Véase la TABLA 1 para un resumen de los regímenes de tratamiento para las infecciones gonocócicas. La nueva recomendación para el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas del cuello uterino, la uretra y el recto es una dosis única de ceftriaxona de 250 mg administrada por vía IM, además de una dosis única de azitromicina de 1 g administrada por vía oral. Estos medicamentos deben administrarse en la clínica del profesional sanitario bajo supervisión directa, si es posible, para garantizar que el paciente complete la terapia.1 Se prefiere la azitromicina a la tetraciclina porque tiene una menor tasa de resistencia de N gonorrhoeae.
Otra consideración clave en la toma de decisiones terapéuticas es la adherencia del paciente, que es más probable con una dosis oral única de azitromicina que con la terapia alternativa de dosis múltiples. Además, la azitromicina es una opción terapéutica eficaz para las infecciones genitales por C trachomatis no complicadas. Por lo tanto, este régimen de terapia dual es una opción atractiva debido a la posibilidad de coinfección gonocócica y clamidiana.1 La doxiciclina puede utilizarse como alternativa si el paciente es alérgico a la azitromicina. Si se utiliza doxiciclina, debe dosificarse a 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días.1 En los pacientes varones, la doxiciclina también puede utilizarse para tratar la epididimitis o la proctitis causadas por infecciones gonocócicas.4
Si la ceftriaxona no está disponible en el momento del tratamiento, puede utilizarse cefixima como alternativa. Sin embargo, N gonorrhoeae ha desarrollado una mayor resistencia a la cefixima. Por este motivo, la cefixima sólo debe utilizarse cuando no se disponga de ceftriaxona.1,2 Cuando se utilice, la cefixima debe administrarse en una dosis oral única de 400 mg.1 Si el paciente es alérgico a las cefalosporinas, se puede optar por un tratamiento dual con dosis orales únicas de gemifloxacina de 320 mg y azitromicina de 2 g. Alternativamente, puede administrarse gentamicina en una dosis única de 240 mg IM en lugar de la gemifloxacina.1
Las infecciones no complicadas por N gonorrhoeae de la faringe son mucho más difíciles de erradicar que las infecciones urogenitales y anorrectales no complicadas, y se consiguen tasas de curación fiables del >90% de las infecciones con muy pocos regímenes antibióticos.1 Los CDC recomiendan actualmente que los pacientes con infecciones gonocócicas no complicadas de la faringe sean tratados con un régimen que consiste en una dosis única de ceftriaxona 250 mg IM además de una dosis única oral de azitromicina 1 g. Los ensayos clínicos demostraron que el tratamiento de las infecciones faríngeas con ceftriaxona dio lugar a una tasa de curación del 98,9%.1
Los pacientes con infecciones gonocócicas no complicadas del cuello uterino, la uretra y/o el recto no requieren una prueba de seguimiento de la curación si son tratados con un régimen recomendado de primera línea o alternativo.1 Los pacientes con infecciones faríngeas por N gonorrhoeae no complicadas no requieren una prueba de curación si son tratados con ceftriaxona y azitromicina; sin embargo, si se utiliza un régimen alternativo, el paciente debe volver a la consulta del médico 14 días después del tratamiento para recibir una prueba de curación.1
Las infecciones gonocócicas complicadas son mucho más raras que las infecciones no complicadas y pueden dar lugar a afecciones graves, como artritis séptica, endocarditis y/o meningitis. Los pacientes con infecciones gonocócicas complicadas que provoquen artritis deben recibir ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas durante un mínimo de 7 días, además de una dosis única de azitromicina oral de 1 g. Si no se dispone de ceftriaxona, puede administrarse cefotaxima 1 g cada 8 horas IV durante un mínimo de 7 días y acompañarse de una dosis única de azitromicina oral de 1 g.1,6 Las directrices de los CDC indican que los pacientes con síndrome de artritis-dermatitis pueden pasar a un tratamiento oral guiado por las susceptibilidades antimicrobianas una vez que se haya observado una mejora clínica durante 24 a 48 horas, con una duración total del tratamiento de al menos 7 días.1 Los pacientes que desarrollan meningitis gonocócica reciben ceftriaxona de 1 a 2 g por vía intravenosa cada 12 a 24 horas durante 10 a 14 días, más una dosis oral única de azitromicina de 1 g. Los pacientes que desarrollan endocarditis gonocócica deben recibir los mismos agentes, pero la ceftriaxona debe administrarse durante al menos 4 semanas.1
Resistencia a los antibióticos
Al tratar las infecciones gonocócicas, los proveedores deben ser conscientes de la posible resistencia a los antibióticos. Los investigadores están preocupados por la aparición de N gonorrhoeae como una superbacteria y su posible resistencia futura a todas las clases de antibióticos.7 La penicilina se utilizó en su día de forma generalizada para tratar N gonorrhoeae, lo que dio lugar a una mutación que permitió a N gonorrhoeae producir betalactamasas. Esta enzima es la responsable de descomponer el anillo betalactámico de la penicilina y hacer que la bacteria no sea susceptible a los efectos terapéuticos de la penicilina.8 Las quinolonas también se empleaban anteriormente como opción de tratamiento gonocócico. En 2005, se notificó la presencia de N gonorrhoeae resistente a la quinolona en el 89% de los lugares del Proyecto de Vigilancia de Aislamientos Gonocócicos (un servicio que supervisa e informa de las tendencias de las infecciones por N gonorrhoeae en los Estados Unidos). Debido a esta resistencia, ya no se recomiendan las quinolonas para el tratamiento de primera línea de ningún tipo de infección gonocócica.3 La monoterapia con azitromicina administrada en una dosis oral única de 2 g ha demostrado su eficacia contra la gonorrea urogenital no complicada; sin embargo, no se recomienda porque N gonorrhoeae tiene la capacidad de desarrollar fácilmente resistencia a los macrólidos y porque este régimen tiene el potencial de aumentar los efectos secundarios gastrointestinales.1,3,9 Aunque las cefalosporinas siguen siendo la clase de fármacos más eficaz para el tratamiento de las infecciones gonocócicas, se han documentado algunas reducciones de la susceptibilidad.3,9
Desde la década de 1930, la gonorrea se ha tratado con sulfonamidas, penicilina, tetraciclina, espectinomicina, quinolonas, macrólidos y algunas cefalosporinas, y ha desarrollado resistencia a ellas.7 La administración de antimicrobianos, la concienciación de los prescriptores y la educación adecuada de los pacientes pueden ayudar a evitar que N gonorrhoeae desarrolle resistencia a la ceftriaxona.
En 2012, la Organización Mundial de la Salud elaboró un plan de acción mundial para reducir la resistencia a los antibióticos de N gonorrhoeae.10 El plan incluye el fomento de la detección precoz y el tratamiento eficaz, el fomento del cumplimiento por parte de los pacientes, la educación de los pacientes, la mejora de las capacidades de vigilancia y de laboratorio, el aumento de la promoción y la garantía de la existencia de mecanismos legislativos y reglamentarios adecuados.10 Fomentar el cumplimiento por parte del paciente es especialmente importante cuando se emplean regímenes de tratamiento multidosis.
Consideraciones sobre la prevención y el manejo
El tratamiento adecuado es de suma importancia para las infecciones gonocócicas existentes, pero las medidas preventivas también deben considerarse y discutirse con el paciente. Es vital obtener una historia sexual precisa del paciente. Aunque a veces resulte incómodo hacerlo, el profesional sanitario y el paciente deben mantener una conversación sincera sobre el comportamiento sexual del paciente.11 Los CDC hacen hincapié en el uso de una evaluación del riesgo de infección de transmisión sexual (ITS) y del VIH para asesorar a los pacientes de alto riesgo. Esto puede lograrse mediante el uso de las Cinco P, que son preguntas detalladas y abiertas diseñadas para obtener más información sobre las parejas sexuales del paciente, las prácticas sexuales, la prevención del embarazo, la protección contra las ITS y los antecedentes de ITS.1 El método de las Cinco P fomenta una conversación abierta entre el profesional sanitario y el paciente para comprender mejor el perfil de riesgo del paciente. Tras la evaluación del riesgo, se puede llevar a cabo un asesoramiento individualizado basado en las respuestas.
Debido a que los varones con una infección gonocócica suelen ser asintomáticos, pueden permanecer sin diagnosticar durante un largo periodo de tiempo, lo que hace que la prevención sea una prioridad clave en las poblaciones masculinas de alto riesgo. Se debe recomendar a todos los pacientes el uso sistemático de preservativos masculinos.1
La pareja de un paciente con una infección gonocócica debe ser remitida para su evaluación y probable tratamiento si ha tenido contacto sexual con el paciente en los 60 días anteriores al diagnóstico o al inicio de los síntomas, o si ha sido la última pareja sexual del paciente. Deben evitarse las relaciones sexuales sin protección hasta 7 días después del tratamiento de ambos miembros de la pareja, y mientras cualquiera de ellos esté sintomático.1
Conclusión
La mayoría de las nuevas infecciones por N gonorrhoeae en Estados Unidos no son complicadas y afectan a la zona urogenital, anogenital o faríngea. Las infecciones complicadas que dan lugar a bacteriemia, artritis séptica, endocarditis o meningitis son menos frecuentes. Las personas que tienen prácticas sexuales poco seguras y las que tienen antecedentes de infecciones gonocócicas tienen un mayor riesgo de contraer N gonorrhoeae. La coinfección con C trachomatis debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento más adecuado. La ceftriaxona y la azitromicina son el régimen de primera línea recomendado para la mayoría de las infecciones por N gonorrhoeae. Para reducir las infecciones repetidas y el crecimiento de la resistencia potencial a la terapia dual, las medidas de prevención discutidas en este artículo deben ser enfatizadas tanto en las poblaciones de pacientes pre-exposición como post-exposición. La detección precoz, la selección adecuada de antibióticos, el cumplimiento estricto de los regímenes de tratamiento multidosis y la comunicación con el paciente son cruciales para el tratamiento eficaz de la gonorrea.
1. Workowski KA, Bolan GA; CDC. Guías de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2015. MMWR Recomm. 2015;64:1-137.
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