Guía clínica de transfusión
Antecedentes
Este capítulo describe cuándo y cómo utilizar el producto proteico plasmático albúmina y presenta las alternativas terapéuticas a la albúmina.
La albúmina sérica es la proteína más abundante en el plasma. Tiene un peso molecular de aproximadamente 67 kilodaltons con una baja viscosidad sérica. Es una molécula altamente soluble que está cargada negativamente en general pero es capaz de unirse tanto a cationes como a aniones.
La albúmina sérica es responsable de aproximadamente el 80% de la presión oncótica total del plasma (también conocida como presión osmótica coloide). Esta presión es importante para mantener los niveles adecuados de agua en el sistema circulatorio. En general, un gramo de albúmina atrae 18 ml de agua por su actividad oncótica; así, una infusión de 25 g de albúmina expande el volumen plasmático en 450 ml.
La albúmina sérica se sintetiza en el hígado a un ritmo de aproximadamente 16 g al día en un adulto sano. Varias hormonas pueden aumentar la capacidad del cuerpo para sintetizar albúmina, pero la desnutrición, el estrés, los medicamentos y el envejecimiento pueden disminuir la producción. La albúmina sérica se pierde a un ritmo de 12 g por cada 500 ml de sangre perdida; por lo tanto, en el marco de una hemorragia de cuatro unidades, la albúmina perdida se repondrá por completo mediante la síntesis normal en tres días.
Eficacia y seguridad de la albúmina
La albúmina purificada a partir del plasma humano se ha utilizado como agente terapéutico desde la década de 1940, a pesar de la continua controversia respecto a su eficacia y seguridad en comparación con otros coloides y cristaloides. Muchas publicaciones de investigación y revisiones sistemáticas han intentado resolver esta controversia.
Dos metaanálisis realizados a finales de la década de 1990 indicaron que el uso de albúmina para el tratamiento de la hipovolemia, las quemaduras o la hipoalbuminemia se asociaba a un aumento de la mortalidad.1,2 Sin embargo, los estudios examinados eran pequeños e incluían poblaciones de pacientes heterogéneas.
En 2004, un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) en 6.997 pacientes australianos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) sometidos a reanimación con líquidos, el ensayo SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), no mostró diferencias en la mortalidad entre la albúmina al 4% y la solución salina.3 Tampoco hubo diferencias significativas entre la albúmina y la solución salina cuando se evaluaron los días en la UCI, los días de hospitalización, los días con ventilador o el fallo multiorgánico. Dado que el ensayo SAFE concluyó que la albúmina no era ni útil ni perjudicial, los clínicos de ambos lados del argumento de la albúmina han utilizado este estudio para apoyar su punto de vista. Los análisis de subgrupos del ensayo SAFE no demostraron el beneficio de la infusión de albúmina en pacientes hipoalbuminémicos.
Un ECA multinacional de 2013, el ensayo Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL), no encontró diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días de los pacientes de la UCI con hipovolemia que fueron tratados con coloides (incluida la albúmina) frente a los cristaloides (riesgo relativo, RR, 0,96; intervalo de confianza del 95%, IC, 0,88-1,04).4 En el estudio Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS), la adición de albúmina al tratamiento con cristaloides en la sepsis grave/shock séptico no alteró la mortalidad a los 28 días en 1.818 pacientes (RR 1,0; IC del 95%, 0,85-1,05).5
Una revisión sistemática de Cochrane de 2013 mostró de nuevo que la albúmina no tenía ningún beneficio o daño en comparación con los cristaloides para la reanimación de líquidos en pacientes en estado crítico (traumatismos, quemaduras y postoperatorios); el RR agrupado de muerte con albúmina fue de 1,01 (IC del 95%: 0,93-1,10).6 Esta revisión encontró, sin embargo, que un tipo de coloide, el hidroxietil almidón (HES), puede contribuir a un mayor riesgo de muerte (RR 1,10; IC del 95%: 1,02-1,19). En los pacientes con disfunción hepática, un metaanálisis ha mostrado un beneficio de la albúmina tras la paracentesis de gran volumen; el tratamiento con albúmina redujo la disfunción circulatoria tras la paracentesis (odds ratio, OR, 0,39; IC del 95%: 0,27-0,55), la hiponatremia (OR 0,58; IC del 95%: 0,39-0,87) y la mortalidad (OR 0,64; IC del 95%: 0,41-0,98) en relación con el tratamiento con otros coloides.7 Estudios prospectivos más pequeños también han sugerido el beneficio potencial de la albúmina en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea,8 así como en pacientes con síndrome hepatorrenal junto con terlipresina.9,10
Los efectos secundarios específicos de la albúmina incluyen un riesgo muy raro de anafilaxia. En el momento de redactar este documento no se han notificado casos de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis u otros virus, pero existe un riesgo teórico de transmisión de la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Existen algunas preocupaciones para ciertas poblaciones de pacientes en relación con la osmolalidad, el contenido de sodio, el pH y los estabilizadores del producto (caprilato, N-acetiltriptófano y aluminio).11, 12
Descripción del producto
La albúmina humana se prepara a partir de plasma donado mediante un proceso llamado fraccionamiento.
En Canadá, la albúmina se suministra como un producto proteico de plasma humano que es una solución estéril, sin látex, con un pH fisiológico y una concentración de sodio de 130-160 mmol por litro. Los estabilizadores están presentes, pero no se suelen incluir conservantes. Los procesos de inactivación viral se producen durante el proceso de fraccionamiento. Las soluciones normales de albúmina son fluidos claros y ligeramente viscosos que varían en color desde casi incoloro hasta amarillo pálido, ámbar o verde. Consulte la Tabla 1 para ver una lista de preparaciones de albúmina disponibles a través de los Servicios Canadienses de Sangre.
La albúmina suele estar disponible en dos concentraciones: 5% y 25%. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Muchas jurisdicciones siguen utilizando estas indicaciones, pero basándose en recientes revisiones sistemáticas, incluidas las comentadas anteriormente, algunas directrices más recientes limitan el uso de este producto a la reposición de volumen en el shock hipovolémico.
Dos recomendaciones canadienses (Columbia Británica y Ontario) están publicadas en los respectivos sitios web provinciales14, 15 Estas recomendaciones difieren ligeramente pero coinciden en que la albúmina estaría indicada en general en las siguientes situaciones:
Preparaciones de albúmina al 25%:
- Pacientes con enfermedad hepática y peritonitis bacteriana;
- Paracentesis de gran volumen (>5 litros) en pacientes cirróticos;
- Síndrome hepatorrenal tipo 1.
Preparaciones de albúmina al 5%:
- Cambio plasmático terapéutico;
- Lesión térmica que implique >50% de la superficie corporal total, si no responde a cristaloides.
- Cirugía cardíaca;
- Reanimación del volumen para la hipovolemia;
- Isquemia cerebral / lesión cerebral hipovolémica;
- Hipoalbuminemia;
- Hipotensión durante la terapia de diálisis.
- Pacientes que no tolerarían un aumento rápido del volumen sanguíneo circulante.
- Pacientes con antecedentes de reacción alérgica a la albúmina.
- la solución ha sido congelada o almacenada de otro modo en condiciones inapropiadas;
- la solución está turbia o contiene material particulado (e.p. ej. vidrio o corcho); o
- los viales de la solución están dañados.
- cristaloides
- coloides (por ejemplo, albúmina)
- soluciones hipertónicas (como alternativas a la albúmina al 25%).
- Dextranos (D40, D70)
- Gelatinas (haemaccel)
- Estarchas de hidroxietilo (HES) (Volulyte®, Voluven® y Hextend)
- el coste, siendo los coloides significativamente más caros que los cristaloides;
- la disminución de la concentración de hemoglobina del receptor tras la infusión;
- la dilución de las proteínas plasmáticas, incluidos los factores de coagulación; y
- la sobrecarga circulatoria.
No hay pruebas sólidas que apoyen el uso de albúmina en lo siguiente:
Contraindicaciones
La albúmina está contraindicada en:
Dosis y administración
El volumen y la velocidad de infusión deben determinarse según la situación clínica. Sin embargo, las tasas de infusión para las soluciones de albúmina al 5% no deben superar los 5 ml por minuto mientras que la tasa para la albúmina al 25%, debido a su naturaleza hiperosmótica, no debe superar los 1-2 ml por minuto. Se recomienda vigilar a los pacientes para evitar la sobrecarga circulatoria y la hiperhidratación con las infusiones de albúmina al 25%. Las dosis de albúmina sugeridas se indican en la Tabla 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. La albúmina es compatible con las soluciones intravenosas estándar de electrolitos y carbohidratos, como la solución salina normal, el lactato de Ringer, PlasmaLyte y D5W, pero no debe co-infundirse con soluciones que contengan alcohol o hidrolizados de proteínas. La albúmina no debe diluirse con soluciones hipotónicas como el agua estéril para inyección, ya que puede provocar una hemólisis grave.
Una vez abierto, el vial de albúmina debe desecharse si no se infunde en un plazo de cuatro horas.
Almacenamiento y transporte
Véase en la Tabla 1 las temperaturas de almacenamiento de los distintos preparados de albúmina disponibles en los Servicios Canadienses de Sangre. La vida útil oscila entre dos y cinco años, dependiendo del proceso de fabricación. En cada envase se indica una fecha de caducidad y debe comprobarse la fecha de caducidad de cada unidad antes de su administración.
El producto no debe administrarse si está caducado o si:
Alternativas a la albúmina
Las alternativas al tratamiento con albúmina incluyen otras soluciones coloides y cristaloides. En general, los agentes terapéuticos de expansión del volumen plasmático utilizados clínicamente pueden clasificarse en tres grandes categorías:
Los cristaloides más comunes en uso clínico son la solución salina normal, PlasmaLyte y el lactato de Ringer. Las ventajas de la terapia con cristaloides respecto a la mayoría de las soluciones coloides son la disminución del gasto, el aumento de la diuresis y una estructura química más sencilla que se metaboliza y excreta fácilmente. Las desventajas de los cristaloides se observan principalmente en situaciones que requieren grandes volúmenes para la reanimación clínica, lo que puede provocar edema periférico y pulmonar, y un potencial de hipercloremia en pacientes con disfunción renal.
Los coloides se diferencian de los cristaloides en que tienen una mayor capacidad para retener agua en el compartimento intravascular. Si existe una permeabilidad de membrana normal, los coloides no entran en los compartimentos intersticial o intracelular y pueden aumentar preferentemente el volumen plasmático. Además de la albúmina, los coloides actualmente disponibles en Canadá para uso terapéutico incluyen:
Las desventajas potenciales de la terapia con coloides incluyen:
Aunque otros coloides, como los productos HES, son más baratos que la albúmina, pueden estar asociados a mayores efectos secundarios16. En 2013, se emitió un aviso del Ministerio de Salud de Canadá en el que se advertía a los médicos que se había asociado un aumento de la mortalidad, de la lesión renal y de la insuficiencia hepática con el uso de soluciones de HES, y que las soluciones de HES están ahora contraindicadas en pacientes con sepsis, enfermedad hepática grave o insuficiencia renal con oliguria y anuria, no relacionadas con la hipovolemia17.
Créditos de desarrollo profesional continuo
Los médicos y profesionales sanitarios que participen en el Programa de Mantenimiento de la Certificación (MOC) del Real Colegio Canadiense pueden reclamar la lectura de la Guía Clínica de Transfusión como actividad de desarrollo profesional continuo (DPC) en el apartado 2: Crédito de autoaprendizaje. La lectura de un capítulo equivale a dos créditos.
Agradecimientos
Los autores, Gwen Clarke y Matthew Yan, reconocen a Susan Nahirniak, MD, FRCPC, como autora de una versión anterior de este capítulo.
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