Hormona del crecimiento: Realidad y ficción
A principios de este año, las Grandes Ligas de Béisbol iniciaron conversaciones con su sindicato para investigar la adopción de una nueva prueba para la hormona del crecimiento humano.
El tema de las pruebas de hGH ha cobrado un considerable impulso a raíz de lo que puede describirse mejor como una «tormenta perfecta» de acontecimientos mediáticos: La esperada confesión del ex bateador de los Cardenales de San Luis, Mark McGwire, de que utilizó tanto esteroides anabolizantes como hGH a lo largo de su carrera, incluida la histórica temporada de 1998 en la que batió el récord de jonrones de Roger Maris en una sola temporada; y el anuncio de la autoridad antidopaje del Reino Unido de una sanción de dos años para el jugador de rugby Terry Newton por dar positivo en hGH.
Poco después de la sentencia del Reino Unido, la primera de este tipo sobre el uso de hGH en el deporte profesional, las Grandes Ligas de Béisbol emitieron un comunicado del que informó el New York Times:
«Estamos consultando con nuestros expertos sobre las medidas inmediatas para nuestro programa de drogas de las ligas menores y los próximos pasos para nuestro programa de drogas de las grandes ligas. El comisionado sigue comprometido con la posición de que debemos actuar agresivamente para tratar el tema de la hGH».
Es justo suponer que la MLB ha estado esperando ansiosamente una prueba fiable para la hGH para que finalmente pueda comenzar a reconstruir su una vez orgullosa imagen como el juego de América, una imagen que ha sido empañada por una serie aparentemente interminable de escándalos de dopaje.
¿Quién podría olvidar al ex lanzador de los Diamondbacks de Arizona Jason Grimsley, sorprendido por las autoridades aceptando un cargamento de hGH en 2006, que luego señalaría a su compañero David Segui como otro usuario de hGH? O el lanzador de los Astros de Houston Andy Pettite, que admitió que había usado hGH mientras era miembro de los famosos Yankees de Nueva York?
O quizás el mayor pararrayos de todos, el ex jugador de los A’s de Oakland, José Canseco, que continuamente esquivó los rumores de hGH a lo largo de su carrera antes de realizar un cambio de rumbo para cantar las alabanzas de la droga en su libro revelador, Juiced, lanzando posteriormente a sus compañeros Rafael Palmeiro, Jason Giambi, Iván Rodríguez, Juan González, y el propio Big Mac bajo el autobús de hGH en constante expansión?
Dada la vorágine mediática, no era de extrañar que la investigación de 21 meses del ex senador estadounidense George Mitchell sobre el uso de esteroides anabólicos y de la hormona de crecimiento humano en las Grandes Ligas de Béisbol concluyera que la hGH es la nueva «droga de moda».
Sin embargo, la pregunta que se hacen muchos entendidos es: ¿merece siquiera serlo, para los jugadores de béisbol o incluso para los atletas de fuerza y físico?
¿Qué es la hormona del crecimiento humano?
Antes de hablar de los posibles beneficios de la hormona del crecimiento para los atletas, echemos primero un vistazo a lo que es.
La hormona del crecimiento humano (hGH) es producida y secretada en el cerebro por la glándula pituitaria. Una vez liberada, estimula al hígado para que produzca el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), y esta hormona desencadena entonces el crecimiento y la reparación de los huesos y los tejidos del cuerpo, incluyendo el músculo, la piel, los órganos y más.
La producción natural de la hormona del crecimiento del cuerpo está controlada por la neurohormona liberadora de gonadotropina (GHRH), el péptido liberador de la hormona del crecimiento (GHRP) y la somatostatina, y normalmente se libera en pulsos o ráfagas a lo largo del día. A menudo hay hasta 20 oleadas diarias, y la mayor liberación se produce poco después de quedarse dormido.
La HGH es especialmente importante para el crecimiento normal de los niños, y los niveles de hGH aumentan bruscamente a lo largo de la pubertad, alcanzan su punto máximo alrededor de los 20 años, y luego disminuyen lentamente a lo largo de la edad adulta; aunque una hipófisis sana nunca cesa totalmente la producción de hGH.
Terapia con HGH: Una breve historia
Las raíces históricas de la terapia con la hormona del crecimiento humano son como algo sacado de las páginas del Frankenstein de Mary Shelley. La hormona del crecimiento se desarrolló originalmente en la década de 1950 para tratar el enanismo en los niños, y las primeras preparaciones eran extractos de la hormona en bruto de la pituitaria de los cadáveres. Esta primera forma de hormona del crecimiento se conocía como cadaver-GH.
Desgraciadamente, en 1985 se diagnosticaron cuatro casos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) en pacientes que habían sido tratados con cadaver-GH en la década de 1960. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno cerebral degenerativo y mortal en el que el tejido cerebral sano se deteriora hasta convertirse en una proteína anormal que el organismo no puede descomponer. Los pacientes que padecen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob experimentan un rápido deterioro de la función neurológica que provoca demencia, parálisis, dificultad para hablar, incontinencia, ceguera, coma y, finalmente, la muerte.
Tras el descubrimiento de los tratamientos con GH similares que cada individuo diagnosticado de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob había recibido en su juventud, el uso de la GH de cadáver para tratar el enanismo cesó rápidamente.
Sin embargo, en 1981 la compañía farmacéutica estadounidense Genentech fue pionera en el primer uso de la hormona de crecimiento humana recombinante para la terapia humana y, en 1985, la hormona de crecimiento humana biosintética sustituyó a la GH de cadáver para su uso terapéutico.
Desde entonces, la terapia con hGH se ha ampliado para tratar a los adultos a los que se les ha determinado una deficiencia de hGH, y fue esta expansión de las aplicaciones de tratamiento la que ayudó a plantar lo que se convertiría en el árbol del dinero de la hGH.
Más allá del enanismo: Deficiencia de HGH vs. Antienvejecimiento
Ripado y musculoso a los 62 años, Sly Stallone es un firme defensor de la hGH
Con el desarrollo de una alternativa segura a la GH de cadáver, los científicos comenzaron a ampliar el alcance del tratamiento más allá del enanismo para incluir otras formas de deficiencia de GH.
En los adultos, la verdadera deficiencia médica de la hormona del crecimiento puede ser el resultado de una enfermedad, tumores, radiación o cualquier traumatismo que dañe áreas críticas de la hipófisis. Esto puede dar lugar a algunos problemas de salud importantes como el aumento de peso, enfermedades cardiovasculares, anomalías del colesterol, fatiga, disminución de la respuesta inmune, artritis, aumento de la resistencia a la insulina, diabetes de inicio en la edad adulta, pérdida de cabello, sarcopenia (pérdida de músculo) y osteoporosis. No es de extrañar que la terapia con hGH haya demostrado ser muy útil para estos individuos con deficiencia de GH.
(De interés, el jugador de béisbol Segui supuestamente tenía una prescripción legítima de hGH para tratar la deficiencia de GH; un diagnóstico que atrajo las críticas de las autoridades que cuestionaron cómo un atleta profesional de altura y peso normales podría tener deficiencia de GH.)
Pero en la última década, un número cada vez mayor de médicos ha comenzado a administrar legalmente la hGH para tratar el «problema» médico más extendido de todos: el envejecimiento.
Como se ha dicho, los niveles de la hormona de crecimiento endógena disminuyen lentamente como parte del proceso natural de envejecimiento, y ralentizar o detener este descenso tiene numerosos beneficios antienvejecimiento. El aumento de la energía, la mejora del rendimiento sexual, la reducción de la grasa corporal, el aumento de la masa muscular, el engrosamiento de la piel, la mejora del sueño, la mejora de la resistencia ósea, la mejora del rendimiento cognitivo y el aumento de la esperanza de vida son sólo algunos de los beneficios que se venden a los hombres mayores que buscan añadir años a su vida y vida a sus años.
Sin embargo, los baby boomers toman nota: si el texto publicitario le hace creer que la hGH es la fuente de la juventud, piénselo de nuevo. Tanto los expertos como los investigadores están de acuerdo en que la disminución de la hGH no es la causa del envejecimiento, y mantener los niveles juveniles de hGH no le convertirá en el próximo Dick Clark. Incluso si los niveles de hGH se mantuvieran al nivel de una persona de 25 años, usted seguiría experimentando los efectos del envejecimiento, aunque en un grado reducido.
Pero no a un precio reducido. Las inyecciones de hGH prescritas tienen un precio que oscila entre los 500 y los 1.000 dólares al mes, y no es de extrañar que haya miles de clínicas y médicos que prescriben la hormona del crecimiento, llamando a su práctica medicina «antienvejecimiento», «regenerativa» o «de gestión de la edad».
Un artículo publicado en el Journal of the American Medical Association señala que las ventas anuales de hGH en todo el mundo se estiman en 1.Entre 5.000 y 2.000 millones de dólares, y hasta el 30 por ciento de las prescripciones de hGH en Estados Unidos se utilizan para el antienvejecimiento y la «mejora atlética».
De vuelta al ruedo
El principal atractivo de la hGH para los deportistas (aparte de que hasta hace poco no existía una prueba fiable) es su capacidad para ayudar a la recuperación de las lesiones. La HGH estimula la síntesis de colágeno, necesaria para fortalecer cartílagos, huesos, tendones y ligamentos.
Combinar la hGH con esteroides anabólicos amplifica sus efectos regeneradores. Al parecer, Jason Grimsley combinó la hGH con el esteroide anabólico Deca-Durabolin para recuperarse de una operación de reemplazo de ligamentos y volvió a los terrenos de juego en sólo nueve meses, reduciendo el tiempo estimado de recuperación a la mitad.
El Dr. Héctor López trabaja en Performance Spine and Sports Medicine, una consulta de medicina deportiva progresiva con instalaciones en los condados de Ocean y Mercer, Nueva Jersey. López se especializa en el rendimiento atlético y consulta con numerosos atletas profesionales, y no le sorprende que los atletas estén buscando tomar hGH y esteroides anabólicos como una forma de extender sus carreras de juego. Dice,
«Mi radar siempre está sintonizado con el estado endocrino y metabólico de mis pacientes como una posible limitación en su rehabilitación tras una lesión. Está bastante claro que el eje hGH-somatomedina es fundamental para mejorar la recuperación de los microtraumatismos diarios que sufren estos tejidos»
Pero se trata de atletas profesionales, que ganan seis o siete cifras para rendir al máximo. ¿Seguro que esto no ha llegado a las filas de los aficionados?
Piensa de nuevo.
El entrenador de fuerza Christian Thibaudeau entrena a muchos atletas aficionados de diversos deportes. Ha visto el aumento del interés por la hGH incluso en atletas recreativos, y no le sorprende que las Grandes Ligas de Béisbol se tomen el uso de la hGH tan en serio.
«Hasta ahora, la hGH ha sido indetectable, por lo que se ha hecho popular en los deportes en los que se han implementado controles antidopaje. El hecho de que ayude a la recuperación la hace aún más atractiva»
«Pero parte de ello es sólo una exageración del vestuario. La HGH no quema la grasa tan bien como un buen quemador de grasa, y no es tan buen constructor de masa como la testosterona o la insulina.
«Aun así, los atletas son inseguros. Escuchan los susurros de que otros chicos lo están usando y piensan: ‘Tal vez yo también debería’. Los atletas siempre quieren tanta ventaja como el siguiente tipo»
«Sigue siendo solapado. Detectable o no, en el béisbol es una trampa. Pero en el culturismo es una especie de temporada abierta.»
El culturismo va a más
«Jared» es un aspirante a culturista profesional con una impresionante cadena de victorias amateur.
Empezó a entrenar con pesas para ser un levantador de potencia, pero decidió darle una oportunidad al culturismo de competición cuando sus compañeros levantadores reconocieron que su físico hercúleo y sus líneas sutiles podían causar grandes estragos en el escenario del culturismo.
Cinco años y varios primeros puestos después; Jared tiene una oportunidad legítima de convertirse en profesional en 2011. Basta con decir que la hGH ha desempeñado un papel en su éxito.
¿O sí?
«Utilizo la hGH, pero para ser honesto, realmente no creo que sea tan eficaz por sí misma, al menos en comparación con la insulina o con altas dosis de testosterona. Pero la hGH parece hacer que otros fármacos funcionen mejor».
Jared toma hGH durante todo el año, alternando la dosis y la frecuencia en función de sus objetivos y su presupuesto.
«No es barata, al menos la auténtica. Entre 500 y 1000 dólares por un kit de 100 UI es la norma. Suelo tomar de 12 a 15 UI un par de días a la semana fuera de temporada, y de 4 a 6 UI al día antes del concurso.
«Siempre paro a tres semanas de un espectáculo porque puede hacer que retengas agua. Pero es una gran herramienta para las dietas – te vuelves más delgado, te mantienes más lleno», dice.
Aunque las dosis de hGH aprobadas por los médicos están por debajo de las 2 UI al día, Jared insiste en que sus dosis no son ni mucho menos excesivas.
«He oído hablar de profesionales que toman 20 UI al día o más, aunque normalmente no a diario».
Christian Thibaudeau está de acuerdo.
«Por lo que he leído, las dosis intermitentes más altas pueden ser mejores para el anabolismo, mientras que las dosis bajas a largo plazo parecen ser mejores para la pérdida de grasa. Así, 15 UI, tres veces a la semana para la masa frente a 2-4 UI diarias para la pérdida de grasa.»
Según Thibaudeau, el efecto anabólico de la hGH depende de la liberación de IGF-1, mientras que el efecto de quema de grasa es un resultado de la hGH real. Sin embargo, la liberación de IGF-1 es un asunto complicado y depende en gran medida de la dosis.
«Se necesita una dosis bastante fuerte de hGH para generar una liberación de IGF-1 que resulte en anabolismo».
Se prefiere la dosis alta intermitente a la dosis alta diaria para mitigar tanto los costes como los efectos secundarios negativos, que según Thibaudeau son muy reales.
El lado oscuro de la HGH
En dosis médicamente aprobadas, los efectos secundarios de la hGH se consideran relativamente leves, incluyendo hinchazón, síndrome del túnel carpiano, ginecomastia, aumento de la presión arterial, hinchazón del nervio óptico y una disminución de la producción de la hormona tiroidea.
Incluso a largo plazo, el uso razonable parece ser relativamente seguro. Un estudio de dos años en un grupo grande publicado en The Journal of Clinical Endocrinology descubrió que los pacientes tratados con hGH experimentaron efectos beneficiosos en la composición corporal, los parámetros metabólicos y el bienestar general, siendo los únicos efectos secundarios adversos los relacionados con los líquidos.
Otro estudio de diez años de tratamiento con hGH publicado en el Journal of Endocrinology and Metabolism fue igualmente brillante. Los sujetos de la prueba experimentaron un aumento significativo de la masa corporal magra y una disminución de la masa grasa, un perfil lipídico menos aterogénico, una reducción del grosor de la íntima media de la carótida (un indicador de la placa en la carótida) y una mejora del bienestar psicológico. Es cierto que el estudio constaba de sólo 10 sujetos, pero los resultados siguen siendo dignos de mención, ya que todos eran sujetos relativamente jóvenes (edad media = 38 años).
Aún así, se trataba de dosis bajas para corregir las concentraciones subclínicas de hGH, no de dosis suprafisiológicas comúnmente utilizadas en aplicaciones de culturismo; una designación importante.
Los niveles inflados de hGH en adultos pueden causar acromegalia, una enfermedad caracterizada por el crecimiento excesivo de la cabeza, los pies y las manos. La nariz, la mandíbula y la frente aumentan de tamaño y los dedos de las manos y los pies crecen. Los órganos y el sistema digestivo también pueden aumentar de tamaño, dando lugar a los abdominales distendidos que se ven en algunos culturistas.
Jared cree que su enfoque intermitente le ha evitado estos efectos nocivos. Bueno, la mayoría de ellos.
«Mi pelo creció más rápido, lo mismo que mis uñas. Ahora tengo algunos síntomas de túnel carpiano, nada importante. De nuevo, todo esto está relacionado con la dosis. Si mantienes dosis razonables, los lados deben ser mínimos.»
La hormona del crecimiento y la Gran C
También hay una preocupación sobre la posibilidad de un mayor riesgo de cáncer con el tratamiento de hGH a largo plazo. El factor de crecimiento similar a la insulina-1 promueve el crecimiento de las células y evita que mueran, que es lo que hacen las células cancerosas: crecen sin control y no mueren.
Varios estudios han demostrado que las mujeres con niveles elevados de hGH tienen más probabilidades de padecer cáncer de mama, y los hombres con niveles elevados de hGH tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de próstata.
Pero los defensores de la hGH replican que, aunque se han encontrado correlaciones entre los niveles de IGF-1 y ciertos tipos de cáncer, correlación no es lo mismo que causalidad. Además, pruebas recientes sugieren que el impacto beneficioso de la hGH en el sistema inmunológico podría (en teoría) ayudar a reducir el riesgo de cáncer.
«Hay algunos datos limitados pero interesantes sobre la hGH que mejoran la actividad de las células Natural Killer (NK) y la inmunovigilancia de las células neoplásicas», dice López. «Por lo tanto, disminuye la incidencia de ciertos cánceres».
A pesar de estos hallazgos, López no está dispuesto a descartar cualquier relación entre la hGH y el cáncer, y sigue examinando el cáncer antes de embarcarse en una terapia con hGH.
«Yo sería muy cauto antes de administrar hGH en alguien con un cáncer sensible a las hormonas.»
Ciertamente, esta es un área que merece más estudio.
Usar o no usar la HGH
Construcción muscular
Parece claro que para el levantador medio, la capacidad de la hGH para construir músculo definitivamente no vale la pena el precio exorbitante, al menos si se utilizan verdaderas fuentes farmacéuticas estadounidenses. Para considerar esta droga como un anabólico remotamente rentable se requiere apilarla con testosterona y/o insulina o aumentar la dosis a niveles que incluso el atleta más dedicado no consideraría rentable; de nuevo, si se utilizan productos farmacéuticos legítimos de los EE.UU.
También debe tenerse en cuenta que la capacidad de la hGH para aumentar la «masa corporal magra» en dosis altas incluye todo lo que no es grasa o agua, es decir, los órganos y las vísceras; ciertamente no es lo que el típico atleta con mentalidad física tiene en mente. Concedido, esta condición se considera ahora reversible, pero los culturistas todavía deben considerar estos efectos no deseados.
Quema de grasa
La utilidad de la hGH como una herramienta de quema de grasa, especialmente cuando se combina con la testosterona, es innegable.
Incluso con dosis relativamente modestas, parece que se pueden conseguir reducciones drásticas de la grasa corporal y una mejor retención de la masa corporal magra, y mucho más cuando se combina con esteroides anabólicos y quemadores de grasa.
Recuperación
Las propiedades recuperadoras de la hGH parecen ser insuperables. Para los atletas profesionales que ganan seis o siete cifras, unos pocos miles de dólares al mes es una miseria, e incluso los atletas que ganan mucho menos podrían considerar el uso juicioso de la hGH como una forma de ayudar a extender sus carreras de entrenamiento.
El culturista Jared también jura por las propiedades regenerativas de la hGH.
«Sufrí un desgarro importante en el tríceps hace un tiempo y me dijeron que estaba acabado para el año. Pero acabé curándome tan rápido que volví al gimnasio en dos semanas. Mi fisioterapeuta quería utilizarme como ejemplo para su clínica»
«No tuve el valor de decirle que estaba tomando hGH»
Seguridad
Aunque el historial de seguridad de la hGH es aceptable, hay que repetir que los estudios longitudinales realizados utilizaron la hGH de forma aislada y en dosis muy inferiores a las que un atleta o culturista consideraría eficaces. La evidencia es clara de que el aumento de la dosis disminuye la seguridad.
Otro factor que disminuye significativamente el perfil de seguridad de la hGH es el apilamiento de la hGH con esteroides anabólicos, una práctica necesaria para obtener los impresionantes efectos por los que muchos usuarios de hGH juran. «La administración de hGH de forma aislada suele ser decepcionante», dice el Dr. López. «Pero, francamente, (apilar la hGH con esteroides anabólicos) disminuye su perfil de seguridad.»
Entonces, ¿es seguro utilizar la hGH para cualquier población? López dice,
«En última instancia, se trata de sopesar el riesgo potencial con el beneficio potencial a la luz de la comorbilidad del individuo, la historia médica personal y familiar, los objetivos y las necesidades.»
Rendimiento
Aparte de la capacidad de la hGH para facilitar la curación y devolver a un atleta al campo, tiene poca capacidad aparente para mejorar el rendimiento deportivo. Cualquier ganancia de fuerza potencial para un atleta con niveles normales de GH es mínima, en el mejor de los casos.
Secretagogos – HGH Reloaded?
Los secretagogos son sustancias que hacen que otra sustancia sea secretada. Hay varios secretagogos de hGH que se están estudiando en este momento, y las recientes restricciones impuestas por los organismos reguladores a los médicos que recetan hGH han despertado un renovado interés en ellos. Una de estas sustancias es el acetato de sermorelina, un análogo de la hormona de crecimiento natural que estimula a la hipófisis para que aumente la producción endógena.
Muchos médicos prefieren modalidades que restauren los niveles naturales de la hormona en lugar de sustituirlos, y sobre el papel, la sermorelina es muy prometedora. Existe desde hace años, tiene un historial de seguridad bien establecido y, a diferencia de la terapia con hGH, la Sermorelina no supone ningún riesgo a largo plazo para la función de la glándula pituitaria, ni existe ningún riesgo de sobredosis.
Por supuesto, hay desventajas. La sermorelina es cara, y en dosis efectivas puede acercarse a la de la terapia con hGH. También tiene una vida media extremadamente corta, lo que limita su capacidad para mantener niveles séricos elevados de la hormona del crecimiento. Estos factores, por sí solos, fueron suficientes para que algunos médicos centraran su atención en el reemplazo de la hormona del crecimiento, no en su restauración.
Sin embargo, el desarrollo de un nuevo factor liberador de la hormona del crecimiento de acción prolongada ha reavivado el interés por la restauración de la hormona del crecimiento. Será la terapia con hGH pronto una cosa del pasado? Sólo el tiempo lo dirá.
Resumiendo
A primera vista, los beneficios reportados de la hormona de crecimiento humano suenan demasiado buenos para ser verdad, y excepto por sus habilidades recuperativas casi mágicas, esa primera suposición parece ser correcta.
Cuando se comparan las propiedades anabólicas de la hGH con la simple testosterona -en dosis razonables y sin la inclusión de otros fármacos- la hGH palidece en comparación, al igual que en seguridad y rentabilidad.
Aún así, con la introducción de versiones farmacéuticas chinas más baratas como Jintropin e incluso versiones genéricas más baratas (y a menudo de calidad cuestionable), muchos atletas más jóvenes o recreativos pueden considerar emular a sus ídolos profesionales y dar el salto a la hGH. Aun así, Thibaudeau no abogará por la hGH para sus atletas a corto plazo.
«No es un medicamento milagroso. Es sólo una pieza del rompecabezas, de la misma manera que los esteroides y la insulina son piezas del rompecabezas. Y es una pequeña».
«Si se desarrolla una prueba fiable, me sorprendería que algún jugador de béisbol profesional volviera a molestarse con la hGH».
Es una historia diferente para culturistas como Jared, que planea utilizar la hGH durante su próxima preparación, en la que espera hacer realidad su sueño de convertirse en profesional.
«No utilizaría la hGH antes que la testosterona o la insulina. Pero funciona, y básicamente todos contra los que voy a competir la van a usar. Aunque suene extraño, en el culturismo tienes que estar al día con los Jones».
«¿Tal vez todos estos jugadores de pelota piensan que tienen que estar al día con los Canseco?»
Fuentes
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- J. Gibney, J.D. Wallace, T. Spinks, L. Schnorr, A. Ranicar, R.C. Cuneo S. Lockhart, K.G. Burnand, F. Salomon, P.H. Sonksen, D. Russell-Jones. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolismo. 84(8) August 1999.
- Ullis, Karlis, Shackman, Joshua. Hormona del crecimiento frente a la testosterona: Una retrospectiva basada en las últimas investigaciones.
- Hormona del crecimiento humano. worldhealth.net/news/human_growth_hormone
- Historia de la hormona del crecimiento humano. somatropin.net/hgh-history
- ¿Puede la hormona del crecimiento revertir el proceso de envejecimiento? today.msnbc.msn.com/id/10766061/page/2/
- Selig está estudiando la posibilidad de probar la HGH en las menores. sports.espn.go.com/mlb/news/story?id=4938135
- Deficiencia de la hormona del crecimiento. somatropin.net/hgh-deficiency