IAMCEST

Introducción y objetivos

El reconocimiento rápido de un IM con elevación del ST (IAMCEST) en el electrocardiograma es de suma importancia en el servicio de urgencias. En general, los pacientes de alto riesgo con dolor torácico deben recibir un electrocardiograma a los 5-10 minutos de presentarse en el servicio de urgencias. El tratamiento de un IAMCEST es la terapia médica seguida de una rápida revascularización: «¡El tiempo es igual al músculo!» En general, cuanto más rápido se someta el paciente a la revascularización, mejor resultado tendrá. Identificar esta condición en el electrocardiograma y luego activar un protocolo de IAMCEST llevará al paciente al laboratorio de cateterismo cardíaco tan pronto como sea posible para la ACTP de emergencia o la colocación de un stent.

Al finalizar este módulo debería ser capaz de:

• Definir un IAMCEST
• Dar un diagnóstico diferencial de las elevaciones del ST (no siempre es un IAMCEST)
• Reconocer las variadas presentaciones clínicas de los pacientes con IAMCEST
• Entender la correlación de la distribución regional de los vasos sanguíneos en el electrocardiograma

¿Qué es un IAMCEST?

Para diagnosticar un IAMCEST, primero hay que ser capaz de identificar el segmento ST en el electrocardiograma. El segmento ST es isoeléctrico y representa el intervalo entre la repolarización y la despolarización ventricular. Comienza en el punto J y debe ser isoeléctrico a los segmentos TP y PR. Clásicamente, el IAMCEST se diagnostica si hay >1-2mm de elevación del ST en dos derivaciones contiguas en el ECG o un nuevo BRIHH con un cuadro clínico compatible con dolor torácico isquémico. Clásicamente las elevaciones del ST se describen como «lápida» y de aspecto cóncavo o «hacia arriba». Sin embargo, pueden observarse otras morfologías como elevaciones convexas o rectas.

Diagnóstico diferencial de las elevaciones del ST

La causa más grave de elevaciones del ST en el ECG es un IM con elevación del ST, sin embargo hay otras posibles etiologías. Como es habitual siempre hay que considerar «lo peor primero». En los casos límite o atípicos, recuerde que el diagnóstico oportuno del IAMCEST es imperativo frente al diagnóstico de una condición benigna como la repolarización temprana.

Elevación patológica del segmento ST

IAMCEST: lo más habitual es que esté causado por una oclusión aguda de un vaso sanguíneo coronario secundaria a la rotura aguda de la placa y a la trombosis. Sin embargo, el consumo de cocaína también puede causar un IAMCEST debido a un vasoespasmo coronario, en lugar de una oclusión con trombosis.

Pericarditis: Las características distintivas de la pericarditis son elevaciones del ST cóncavas globales difusas con depresiones del PR asociadas. Los pacientes con pericarditis tendrán clásicamente dolor torácico que empeora al acostarse y mejora al sentarse hacia adelante. La pericarditis en sí misma puede no causar inestabilidad, pero un derrame agudo y/o grande puede causar taponamiento pericárdico.

Bloqueo de rama izquierda (BRI): El BRIHH significa una enfermedad cardíaca subyacente, pero puede ser un cambio nuevo o crónico. El BRIH está causado por el bloqueo del segmento izquierdo del haz de His y hace que la despolarización ventricular se produzca de derecha a izquierda (en lugar de la normal de izquierda a derecha). Esto, a su vez, provoca una prolongación del QRS (>120 ms) y un complejo QRS de apariencia anormal. Las derivaciones V1-3 tendrán ondas S profundas y las V5-6 tendrán ondas R altas. Al interpretar un ECG en un paciente con BRIHH, habrá cambios discordantes en el segmento ST (es decir, la onda S profunda provoca una elevación del ST). El diagnóstico de un paciente con IAMCEST en un contexto de BRIHH es difícil y se recomienda consultar una regla de decisión clínica (RDC), los criterios de Sgarbossa. En general, hay que buscar cambios concordantes del ST (es decir, una onda R alta con elevaciones del ST). En el pasado, un nuevo BRI en un paciente con dolor torácico isquémico se consideraba una indicación para que el paciente se sometiera a un cateterismo cardíaco. Sin embargo, en los últimos años esto se ha vuelto más controvertido con la evidencia que sugiere que estos pacientes pueden ser manejados de manera más conservadora.

Perlas clínicas

Síndrome de Brugada: El síndrome de Brugada es una enfermedad de los canales de sodio del miocardio que puede simular un IAMCEST en el EKG. Es importante reconocer esta enfermedad porque puede provocar la muerte súbita de los pacientes. El clásico «signo de Brugada» es la elevación del ST y un bloqueo parcial de rama derecha en V1 y V2.

Causas benignas comunes elevación del ST

Ritmo ventricular marcado: Un ritmo en ritmo en el electrocardiograma aparecerá morfológicamente similar al BRIHH (ver arriba) con elevaciones discordantes del ST. La única diferencia notable será la presencia de picos de marcapasos. En general, ¡no se puede leer la isquemia en un ritmo en v!

Repolarización temprana benigna (BER): La repolarización temprana benigna suele representar una variante normal que se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes y sanos. Las elevaciones del ST son más prominentes en las derivaciones precordiales y a menudo hay un «anzuelo» o muesca en la onda J en la derivación V4. Los cambios del ST en la repolarización temprana pueden ser más prominentes a frecuencias cardíacas más lentas y se resuelven con taquicardia.

Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): La HVI provoca un patrón de elevaciones del ST similar al del BRI, con elevaciones del ST presentes en las derivaciones con ondas S profundas (V1-3) y depresiones del ST o inversiones de la onda T presentes en las derivaciones con ondas R altas (I, AVL, V5-6). Los cambios en el ECG que se observan se deben al engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo que conduce a una despolarización prolongada.

Presentación clínica

Los pacientes que experimentan un IAMCEST agudo se describen clásicamente como que presentan un dolor torácico por presión o aplastamiento asociado a falta de aire, náuseas/vómitos o diaforesis. El dolor torácico puede describirse como irradiado hacia el cuello, el brazo izquierdo o la mandíbula del paciente. A menudo, el paciente se muestra visiblemente incómodo y puede tener un puño apretando el centro del pecho. Este hallazgo clásico de la angina de pecho se conoce como signo de Levine. Es importante recordar, como se indica en el módulo «Abordaje del dolor torácico», que muchos pacientes con un IAMCEST o un síndrome coronario agudo (SCA), incluidos los ancianos, los diabéticos y las mujeres, pueden presentar un cuadro anginoso equivalente, como náuseas y vómitos, fatiga o dificultad para respirar. A todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico u otros síntomas de isquemia se les debe realizar un electrocardiograma rápidamente después del triaje para determinar si hay elevaciones del ST compatibles con un IAMCEST. Si se observa, se debe administrar una aspirina y activar el protocolo de IAMCEST. «¡El tiempo es músculo!» La mayoría de los pacientes con IAMCEST serán sometidos a un cateterismo emergente y a un intento de revascularización. En algunos casos, cuando el laboratorio de cateterismo no está disponible de inmediato (tiempo de traslado de más de 90 minutos) o por decisión del paciente/familia, puede administrarse un trombolítico como el tPA.

Comprender la correlación de la distribución regional de los vasos sanguíneos en el electrocardiograma

Evaluar con precisión el electrocardiograma de un paciente que presenta un IAMCEST es una habilidad importante que hay que aprender. Las derivaciones del EKG se dividen en diferentes distribuciones regionales del corazón que a su vez reflejan una determinada arteria coronaria. Los cambios recíprocos o las depresiones del ST pueden verse en una distribución regional diferente en el electrocardiograma y apoyar el diagnóstico de un IAMCEST. Al discutir el caso con el cardiólogo intervencionista querrán saber qué región está experimentando isquemia y si hay otros cambios presentes en el EKG como cambios recíprocos, arritmia o en la extensión del ventrículo derecho del IMI.

IAMCEST inferior: Las derivaciones II, III y aVF representan la porción inferior del corazón que es más comúnmente perfundida por la arteria coronaria derecha (ACD). Se observan depresiones recíprocas del ST en aVL y posiblemente en la derivación I. Los infartos de miocardio inferiores son comunes y representan el 40-50% de los infartos de miocardio. Sin embargo, este subgrupo de pacientes con IAMCEST tiene una mortalidad intrahospitalaria relativamente baja en comparación con otros pacientes que experimentan un IM.

Infarto ventricular derecho: Hay un subgrupo de pacientes con IMI que experimentarán la extensión de su infarto al ventrículo derecho. La presión arterial de estos pacientes depende en gran medida de la precarga y pueden presentar hipotensión. Por este motivo, debe evitarse la nitroglicerina en los pacientes que presentan un IAMCEST inferior. Se sugiere un infarto del VD si también se observan elevaciones del ST en V1, o si las elevaciones del ST son mayores en la derivación III en comparación con la II. El diagnóstico de infarto del VD puede confirmarse haciendo un electrocardiograma del lado derecho y viendo la elevación del ST en v4R.

Bloqueo cardíaco y bradicardia: Además de las elevaciones del ST en el electrocardiograma también se debe buscar un bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado o bradicardia. El nodo AV es suministrado por la arteria coronaria derecha (RCA), lo que hace que estas arritmias sean más comunes en pacientes que experimentan un IAMCEST inferior.

IAMCEST anterior: El IAMCEST anterior está causado por oclusiones en la arteria descendente anterior izquierda (LAD). Esta zona está representada por una elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1-V6, así como en las derivaciones laterales I y aVL. Los cambios recíprocos se presentan como depresiones del ST en III y aVF. Los infartos de miocardio anteriores se asocian generalmente con los peores resultados debido a la afectación de una gran cantidad de músculo dentro del corazón. En general, los pacientes con IM anterior tienen mayores tasas de insuficiencia cardíaca, ectopia ventricular (Vfib/VTach) intrahospitalaria y mortalidad global en comparación con los pacientes con IM inferior.

IAMCEST lateral: La pared lateral del VI está irrigada por ramas de las arterias LAD y circunfleja izquierda (LCx). El infarto de la pared lateral suele producirse como extensión de otro territorio (es decir, IM anterolateral). La extensión lateral puede indicar un área mayor de afectación tisular y, en consecuencia, un peor pronóstico. Las derivaciones laterales son V4-6, I y aVL con depresiones recíprocas del ST presentes en III y aVF.

Hay tres grandes categorías de infarto lateral:

1. Anterolateral: causado por la oclusión de la LAD.
2. Inferior-posterior-lateral: causado por la oclusión de la LCx.
3. Infarto lateral aislado: debido al infarto de vasos más pequeños como la diagonal, la marginal obtusa(OM) o la rama intermedia.

Infarto posterior: El infarto posterior complica entre el 15 y el 20% de los IAMCEST que generalmente ocurren con infartos inferiores o laterales, siendo raros los infartos posteriores aislados. Los infartos posteriores aislados son difíciles de reconocer ya que las elevaciones del ST no se ven en un electrocardiograma convencional. Los hallazgos que sugieren este diagnóstico incluyen una depresión del ST con ondas T verticales y ondas R amplias (>30 ms) en las derivaciones V1-3 y una onda R dominante en V2. Este diagnóstico puede confirmarse realizando un electrocardiograma posterior (las derivaciones V7-9 se colocan en la espalda). Las elevaciones del ST estarán presentes en estas derivaciones posteriores.

Perla clínica

Síndrome de Wellen: El síndrome de Wellen es un patrón de ondas T profundamente invertidas o bifásicas en V2-V3. Aunque no se trata de un verdadero IAMCEST, este patrón es altamente sugestivo de estenosis crítica de la ADA. Es importante reconocer este hallazgo ya que estos individuos tienen un mayor riesgo de sufrir un gran IM de la pared anterior en los próximos días o semanas.¡



Conclusión

• En general, lograrás tus objetivos si mantienes un alto índice de sospecha, realizas electrocardiogramas seriados, practicas la lectura de electrocardiogramas y recuerdas los objetivos!
• IMCEST = 1-2 mm de elevación del ST en 2 derivaciones contiguas
• Dar DDX IMCEST= MI vs pericarditis, BRI, repol/LVH precoz, ritmo V
• Presentaciones variadas: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG