Insomnio
Se recomienda descartar las causas médicas y psicológicas antes de decidir el tratamiento del insomnio. La terapia cognitivo-conductual suele ser el tratamiento de primera línea una vez hecho esto. Se ha comprobado que es eficaz para el insomnio crónico. Los efectos beneficiosos, a diferencia de los producidos por los medicamentos, pueden durar mucho más allá de la interrupción de la terapia.
Los medicamentos se han utilizado principalmente para reducir los síntomas en el insomnio de corta duración; su papel en el tratamiento del insomnio crónico sigue sin estar claro. Se pueden utilizar varios tipos diferentes de medicamentos. Muchos médicos no recomiendan confiar en los somníferos recetados para un uso prolongado. También es importante identificar y tratar otras condiciones médicas que puedan estar contribuyendo al insomnio, como la depresión, los problemas respiratorios y el dolor crónico. Muchas personas con insomnio siguen sin ser tratadas suficientemente en 2003.
Estrategias no basadas en la medicación
Las estrategias no basadas en la medicación tienen una eficacia comparable a la de la medicación hipnótica para el insomnio y pueden tener efectos más duraderos. La medicación hipnótica sólo se recomienda para un uso a corto plazo porque puede desarrollarse una dependencia con efectos de abstinencia de rebote tras la interrupción o tolerancia.
Las estrategias no basadas en la medicación proporcionan mejoras duraderas para el insomnio y se recomiendan como estrategia de primera línea y a largo plazo para su manejo. La medicina conductual del sueño (MSC) trata de abordar el insomnio con tratamientos no farmacológicos. Las estrategias de la BSM utilizadas para tratar el insomnio crónico incluyen la atención a la higiene del sueño, el control de los estímulos, las intervenciones conductuales, la terapia de restricción del sueño, la intención paradójica, la educación del paciente y la terapia de relajación. Algunos ejemplos son llevar un diario, restringir el tiempo que se pasa despierto en la cama, practicar técnicas de relajación y mantener un horario de sueño regular y una hora de despertar. La terapia conductual puede ayudar al paciente a desarrollar nuevos comportamientos de sueño para mejorar la calidad y la consolidación del sueño. La terapia conductual puede incluir, el aprendizaje de hábitos de sueño saludables para promover la relajación del sueño, someterse a terapia de luz para ayudar con las estrategias de reducción de la preocupación y regular el reloj circadiano.
La música puede mejorar el insomnio en los adultos (ver música y sueño). La biorretroalimentación del EEG ha demostrado su eficacia en el tratamiento del insomnio con mejoras en la duración así como en la calidad del sueño. La terapia de autoayuda (definida como una terapia psicológica que puede ser trabajada por uno mismo) puede mejorar la calidad del sueño en adultos con insomnio en un grado pequeño o moderado.
La terapia de control de estímulos es un tratamiento para pacientes que se han condicionado a sí mismos a asociar la cama, o el sueño en general, con una respuesta negativa. Como la terapia de control de estímulos implica la adopción de medidas para controlar el entorno del sueño, a veces se hace referencia a ella indistintamente con el concepto de higiene del sueño. Algunos ejemplos de estas modificaciones del entorno incluyen utilizar la cama sólo para dormir o tener relaciones sexuales, no para actividades como leer o ver la televisión; despertarse a la misma hora todas las mañanas, incluso los fines de semana; acostarse sólo cuando se tiene sueño y cuando hay una alta probabilidad de que se produzca el sueño; salir de la cama y comenzar una actividad en otro lugar si el sueño no se produce en un período de tiempo razonablemente breve después de meterse en la cama (comúnmente ~20 min); reducir el esfuerzo subjetivo y la energía gastada al tratar de conciliar el sueño; evitar la exposición a la luz brillante durante las horas nocturnas, y eliminar las siestas diurnas.
Un componente de la terapia de control de estímulos es la restricción del sueño, una técnica que pretende hacer coincidir el tiempo que se pasa en la cama con el tiempo real que se duerme. Esta técnica consiste en mantener un horario estricto de sueño y vigilia, durmiendo sólo a ciertas horas del día y durante cantidades específicas de tiempo para inducir una leve privación del sueño. El tratamiento completo suele durar hasta 3 semanas y consiste en obligarse a dormir sólo una cantidad mínima de tiempo de la que se es capaz de media, y luego, si se es capaz (es decir, cuando mejora la eficiencia del sueño), aumentar lentamente esta cantidad (~15 min) acostándose antes mientras el cuerpo intenta reajustar su reloj interno de sueño. La terapia de luz brillante puede ser eficaz para el insomnio.
La intención paradójica es una técnica de reencuadre cognitivo en la que el insomne, en lugar de intentar dormirse por la noche, hace todo lo posible por mantenerse despierto (es decir, esencialmente deja de intentar dormirse). Una teoría que puede explicar la eficacia de este método es que, al no obligarse voluntariamente a dormirse, se alivia la ansiedad de rendimiento que surge de la necesidad o exigencia de dormirse, que pretende ser un acto pasivo. Se ha demostrado que esta técnica reduce el esfuerzo del sueño y la ansiedad de rendimiento y también disminuye la evaluación subjetiva de la latencia de inicio del sueño y la sobreestimación del déficit de sueño (una cualidad que se encuentra en muchos insomnes).
Higiene del sueñoEditar
La higiene del sueño es un término común para todos los comportamientos que se relacionan con la promoción del buen sueño. Incluyen hábitos que proporcionan una buena base para el sueño y ayudan a prevenir el insomnio. Sin embargo, la higiene del sueño por sí sola puede no ser adecuada para tratar el insomnio crónico. Las recomendaciones de higiene del sueño suelen incluirse como un componente de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). Las recomendaciones incluyen la reducción del consumo de cafeína, nicotina y alcohol, la maximización de la regularidad y la eficiencia de los episodios de sueño, la minimización del uso de medicamentos y de las siestas diurnas, la promoción del ejercicio regular y la facilitación de un entorno de sueño positivo. El ejercicio puede ser útil a la hora de establecer una rutina de sueño, pero no debe realizarse cerca de la hora en que se planea ir a dormir. La creación de un entorno de sueño positivo también puede ser útil para reducir los síntomas del insomnio. Para crear un entorno de sueño positivo hay que quitar de la vista los objetos que puedan causar preocupación o pensamientos angustiosos.
Terapia cognitivo-conductualEditar
Hay algunas pruebas de que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es superior a largo plazo a las benzodiacepinas y a las no benzodiacepinas en el tratamiento y manejo del insomnio. En esta terapia, se enseña a los pacientes a mejorar sus hábitos de sueño y se les libera de suposiciones contraproducentes sobre el sueño. Los conceptos erróneos y las expectativas más comunes que pueden modificarse incluyen
- expectativas de sueño poco realistas (por ejemplo, necesito dormir 8 horas cada noche)
- conceptos erróneos sobre las causas del insomnio (por ejemplo, tengo un desequilibrio químico que causa mi insomnio)
- amplificar las consecuencias del insomnio (por ejemplo, No puedo hacer nada después de una mala noche de sueño) y
- ansiedad de rendimiento después de intentar durante tanto tiempo tener una buena noche de sueño controlando el proceso de sueño.
Numerosos estudios han informado de resultados positivos de la combinación de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio con tratamientos como el control de estímulos y las terapias de relajación. Los medicamentos hipnóticos son igualmente eficaces en el tratamiento del insomnio a corto plazo, pero sus efectos desaparecen con el tiempo debido a la tolerancia. Los efectos de la TCC-I tienen efectos sostenidos y duraderos en el tratamiento del insomnio mucho tiempo después de la interrupción de la terapia. La adición de medicamentos hipnóticos con la TCC-I no añade ningún beneficio en el insomnio. Los beneficios duraderos de un curso de TCC-I muestran la superioridad sobre los medicamentos hipnóticos farmacológicos. Incluso a corto plazo, cuando se compara con la medicación hipnótica de corta duración, como el zolpidem, la TCC-I sigue mostrando una superioridad significativa. Por lo tanto, la TCC-I se recomienda como tratamiento de primera línea para el insomnio.
La TCC es la forma de terapia bien aceptada para el insomnio, ya que no tiene efectos adversos conocidos, mientras que la toma de medicamentos para aliviar los síntomas del insomnio ha demostrado tener efectos secundarios adversos. Sin embargo, el inconveniente de la TCC es que puede requerir mucho tiempo y motivación.
La metacognición es una tendencia reciente en el enfoque de la terapia conductual del insomnio.
Intervenciones en InternetEditar
A pesar de la eficacia terapéutica y el éxito probado de la TCC, la disponibilidad del tratamiento está significativamente limitada por la falta de clínicos capacitados, la mala distribución geográfica de los profesionales conocedores y el gasto. Una forma de superar potencialmente estas barreras es utilizar Internet para administrar el tratamiento, haciendo que esta eficaz intervención sea más accesible y menos costosa. Internet se ha convertido ya en una fuente fundamental de información médica y sanitaria. Aunque la gran mayoría de los sitios web de salud proporcionan información general, existe una creciente literatura de investigación sobre el desarrollo y la evaluación de las intervenciones en Internet.
Estos programas en línea son típicamente tratamientos basados en el comportamiento que han sido operacionalizados y transformados para su entrega a través de Internet. Suelen estar muy estructurados; automatizados o con apoyo humano; basados en un tratamiento eficaz cara a cara; personalizados para el usuario; interactivos; mejorados con gráficos, animaciones, audio y, posiblemente, vídeo; y adaptados para proporcionar seguimiento y retroalimentación.
Hay buena evidencia para el uso de la TCC basada en el ordenador para el insomnio.
MedicamentosEditar
Muchas personas con insomnio utilizan pastillas para dormir y otros sedantes. En algunos lugares se prescriben medicamentos en más del 95% de los casos. Sin embargo, son un tratamiento de segunda línea. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos declaró que va a exigir advertencias para la eszopiclona, el zaleplón y el zolpidem, debido a la preocupación por las graves lesiones derivadas de los comportamientos anómalos del sueño, como el sonambulismo o la conducción de un vehículo mientras se está dormido.
El porcentaje de adultos que utilizan un somnífero con receta aumenta con la edad. Durante el periodo 2005-2010, alrededor del 4% de los adultos estadounidenses de 20 años o más declararon haber tomado somníferos con receta en los últimos 30 días. Las tasas de uso fueron más bajas entre el grupo de edad más joven (los de 20 a 39 años), con alrededor del 2%, aumentaron al 6% entre los de 50 a 59 años, y alcanzaron el 7% entre los de 80 años o más. El número de mujeres adultas (5%) que declaran utilizar ayudas para el sueño con receta es mayor que el de los hombres adultos (3%). Los adultos blancos no hispanos declararon un mayor uso de somníferos (5%) que los adultos negros no hispanos (3%) y los mexicano-americanos (2%). No se mostraron diferencias entre los adultos negros no hispanos y los mexicano-estadounidenses en el uso de ayudas para dormir con receta.
AntihistamínicosEditar
Como alternativa a la toma de medicamentos con receta, algunas evidencias muestran que una persona media que busca ayuda a corto plazo puede encontrar alivio tomando antihistamínicos de venta libre como la difenhidramina o la doxilamina. La difenhidramina y la doxilamina se utilizan ampliamente en las ayudas para el sueño sin receta. Son los sedantes de venta libre más eficaces actualmente, al menos en gran parte de Europa, Canadá, Australia y Estados Unidos, y son más sedantes que algunos hipnóticos de venta con receta. La eficacia de los antihistamínicos para conciliar el sueño puede disminuir con el tiempo, y los efectos secundarios anticolinérgicos (como la sequedad de boca) también pueden ser un inconveniente con estos medicamentos en particular. Aunque la adicción no parece ser un problema con esta clase de fármacos, pueden inducir dependencia y efectos de rebote al dejar de usarlos. Sin embargo, las personas cuyo insomnio está causado por el síndrome de las piernas inquietas pueden empeorar los síntomas con los antihistamínicos.
MelatoninaEditar
La evidencia de la melatonina en el tratamiento del insomnio es generalmente pobre. Hay pruebas de baja calidad de que puede acelerar el inicio del sueño en 6 minutos. Ramelteon, un agonista de los receptores de melatonina, no parece acelerar el inicio del sueño o la cantidad de sueño que obtiene una persona.
La mayoría de los fármacos de melatonina no han sido probados en cuanto a sus efectos secundarios longitudinales. La melatonina de liberación prolongada puede mejorar la calidad del sueño en personas mayores con efectos secundarios mínimos.
Los estudios también han demostrado que los niños que se encuentran en el espectro del autismo o tienen problemas de aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o enfermedades neurológicas relacionadas pueden beneficiarse del uso de la melatonina. Esto se debe a que a menudo tienen problemas para dormir debido a sus trastornos. Por ejemplo, los niños con TDAH suelen tener problemas para conciliar el sueño debido a su hiperactividad y, en consecuencia, tienden a estar cansados durante la mayor parte del día. Otra causa de insomnio en los niños con TDAH es el uso de estimulantes para tratar su trastorno. Los niños que tienen TDAH entonces, así como los otros trastornos mencionados, pueden recibir melatonina antes de acostarse con el fin de ayudarles a dormir.
AntidepresivosEditar
Si bien el insomnio es un síntoma común de la depresión, los antidepresivos son eficaces para tratar los problemas de sueño, estén o no asociados a la depresión. Aunque todos los antidepresivos ayudan a regular el sueño, algunos antidepresivos como la amitriptilina, la doxepina, la mirtazapina y la trazodona pueden tener un efecto sedante inmediato y se prescriben para tratar el insomnio. La amitriptilina y la doxepina tienen propiedades antihistaminérgicas, anticolinérgicas y antiadrenérgicas, que contribuyen tanto a sus efectos terapéuticos como a sus perfiles de efectos secundarios, mientras que los efectos secundarios de la mirtazapina son principalmente antihistaminérgicos, y los de la trazodona son principalmente antiadrenérgicos. Se sabe que mirtazapina disminuye la latencia del sueño (es decir, el tiempo que se tarda en conciliar el sueño), promoviendo la eficiencia del sueño y aumentando la cantidad total de tiempo de sueño en personas tanto con depresión como con insomnio.
Agomelatina, un antidepresivo melatonérgico con cualidades para mejorar el sueño que no provoca somnolencia diurna, está autorizado para su comercialización en la Unión Europea y en la TGA de Australia. Tras los ensayos realizados en Estados Unidos, su desarrollo para el uso en ese país fue interrumpido en octubre de 2011 por Novartis, que había comprado los derechos para comercializarlo allí a la farmacéutica europea Servier.
Una revisión Cochrane de 2018 encontró que la seguridad de tomar antidepresivos para el insomnio es incierta, sin evidencia que apoye su uso a largo plazo.
BenzodiacepinasEditar
La clase de hipnóticos más utilizada para el insomnio son las benzodiacepinas:363 Las benzodiacepinas no son significativamente mejores para el insomnio que los antidepresivos. Los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos para el insomnio no duermen mejor que los insomnes crónicos que no toman medicamentos. De hecho, los consumidores crónicos de medicamentos hipnóticos tienen despertares nocturnos más regulares que los insomnes que no toman medicamentos hipnóticos. Muchos han llegado a la conclusión de que estos medicamentos suponen un riesgo injustificable para el individuo y para la salud pública y carecen de pruebas de eficacia a largo plazo. Es preferible que los hipnóticos se prescriban sólo durante unos días a la dosis efectiva más baja y que se eviten por completo siempre que sea posible, especialmente en los ancianos. Entre 1993 y 2010, la prescripción de benzodiacepinas a personas con trastornos del sueño ha disminuido del 24% al 11% en EE.UU., coincidiendo con el primer lanzamiento de las no benzodiacepinas.
Los medicamentos hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos también tienen una serie de efectos secundarios como la fatiga diurna, los accidentes de tráfico y otros accidentes, los trastornos cognitivos y las caídas y fracturas. Las personas mayores son más sensibles a estos efectos secundarios. Algunas benzodiacepinas han demostrado su eficacia para mantener el sueño a corto plazo, pero a largo plazo las benzodiacepinas pueden provocar tolerancia, dependencia física, síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas al dejar de tomarlas y un empeoramiento del sueño a largo plazo, especialmente después de un uso constante durante largos períodos de tiempo. Las benzodiacepinas, al mismo tiempo que inducen a la inconsciencia, en realidad empeoran el sueño, ya que -al igual que el alcohol- promueven el sueño ligero mientras disminuyen el tiempo de sueño profundo. Otro problema es que, con el uso regular de los somníferos de acción corta para el insomnio, puede surgir la ansiedad de rebote diurna. Aunque hay pocas pruebas del beneficio de las benzodiacepinas en el insomnio en comparación con otros tratamientos y pruebas de daños importantes, las prescripciones han seguido aumentando. Esto se debe probablemente a su naturaleza adictiva, tanto por su uso indebido como por el hecho de que, debido a su rápida acción, tolerancia y abstinencia, pueden «engañar» a los insomnes haciéndoles creer que les ayudan a dormir. Existe una conciencia generalizada de que el uso a largo plazo de las benzodiacepinas para el insomnio en la mayoría de las personas es inadecuado y que una retirada gradual suele ser beneficiosa debido a los efectos adversos asociados con el uso a largo plazo de las benzodiacepinas y se recomienda siempre que sea posible.
Todas las benzodiacepinas se unen de forma no selectiva al receptor GABAA. Algunos teorizan que ciertas benzodiacepinas (benzodiacepinas hipnóticas) tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α1 del receptor GABAA en comparación con otras benzodiacepinas (por ejemplo, el triazolam y el temazepam tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α1 en comparación con el alprazolam y el diazepam, a su vez, el alprazolam y el diazepam tienen una mayor actividad en la subunidad α2 en comparación con el triazolam y el temazepam, lo que los convierte en agentes ansiolíticos superiores). La modulación de la subunidad α1 se asocia con la sedación, el deterioro motor, la depresión respiratoria, la amnesia, la ataxia y el comportamiento de refuerzo (comportamiento de búsqueda de drogas). La modulación de la subunidad α2 se asocia a la actividad ansiolítica y a la desinhibición. Por esta razón, ciertas benzodiacepinas pueden ser más adecuadas para tratar el insomnio que otras.
Otros sedantesEditar
Los fármacos que pueden resultar más eficaces y seguros que las benzodiacepinas para el insomnio son un área de investigación activa. Los fármacos sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos, como el zolpidem, el zaleplón, la zopiclona y la eszopiclona, son una clase de medicamentos hipnóticos similares a las benzodiacepinas en su mecanismo de acción, e indicados para el insomnio leve a moderado. Su eficacia para mejorar el tiempo de sueño es leve, y tienen perfiles de efectos secundarios similares -aunque potencialmente menos graves- en comparación con las benzodiacepinas.
Suvorexant está aprobado por la FDA para el insomnio, caracterizado por dificultades en el inicio y/o mantenimiento del sueño. La prescripción de no benzodiacepinas ha experimentado un aumento general desde su lanzamiento inicial en el mercado estadounidense en 1992, pasando del 2,3% en 1993 entre los individuos con trastornos del sueño al 13,7% en 2010.
Los barbitúricos, aunque se utilizaron en su día, ya no se recomiendan para el insomnio debido al riesgo de adicción y otros efectos secundarios.
AntipsicóticosEditar
El uso de antipsicóticos para el insomnio, aunque es común, no se recomienda ya que la evidencia no demuestra un beneficio y el riesgo de efectos adversos es significativo. La preocupación por los efectos secundarios es mayor en los ancianos.
Medicina alternativaEditar
Se pueden utilizar hierbas como la valeriana, la manzanilla, la lavanda o el cannabis, pero no hay evidencia clínica de que sean eficaces. No está claro si la acupuntura es útil.