Insuficiencia cardíaca crónica, Insuficiencia cardíaca congestiva, Insuficiencia cardíaca sistólica

Insuficiencia cardíaca crónica

Sinónimos

Insuficiencia cardíaca congestiva

Insuficiencia cardíaca sistólica

Condiciones relacionadas

Insuficiencia cardíaca aguda descompensada

Descripción del problema

La insuficiencia cardíaca crónica es frecuente. Sólo en Estados Unidos hay más de 5 millones de personas con este diagnóstico, y cada año se diagnostican más de 600.000 pacientes. Al mismo tiempo, la morbilidad y la mortalidad asociadas a este proceso de la enfermedad son asombrosas: hay más de un millón de hospitalizaciones cada año, casi 300.000 muertes anuales y es el mayor gasto de Medicare.

La insuficiencia cardíaca crónica puede ser causada por una serie de condiciones clínicas – lo más común es que sea el resultado de la enfermedad arterial coronaria. Dicho esto, hay una serie de etiologías no isquémicas, como la miocarditis, la hipertensión, los trastornos valvulares, las miocardiopatías genéticas, los fármacos y las toxinas, y las enfermedades del tejido conectivo, por nombrar algunas. De hecho, casi la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tienen una miocardiopatía idiopática, en la que no se puede identificar una etiología común.

Los pacientes pueden presentar insuficiencia cardíaca crónica de diversas maneras. Algunos pacientes no tienen absolutamente ningún síntoma y sólo tienen evidencia de enfermedad cardíaca estructural identificada por un estudio de cribado (por ejemplo, ecocardiografía). Algunos pacientes presentan síntomas leves exacerbados por condiciones de mayor demanda miocárdica; los síntomas incluyen disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema periférico y fatiga. Otros pacientes se presentarán en un estado de descompensación aguda, con o sin estabilidad hemodinámica, debido a la sobrecarga de volumen y/o al bajo gasto cardíaco.

Puntos clave del tratamiento

Para la mayoría de los pacientes, una evaluación sistemática mediante la historia clínica, la exploración física y una serie de estudios auxiliares ayudará a discernir la etiología de su insuficiencia cardíaca crónica. Si se considera que la enfermedad arterial coronaria es la causa, debe considerarse cuidadosamente el valor de los procedimientos de revascularización para el tratamiento.

Otros componentes importantes del tratamiento incluyen el uso de terapia diurética para lograr y mantener la euvolemia, la aplicación de terapias neurohormonales (inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, antagonistas de la aldosterona) y antagonistas del sistema nervioso simpático (betabloqueantes) para promover la recuperación del miocardio y revertir el remodelamiento, resincronización cardíaca para pacientes con disincronía ventricular eléctrica (QRS ensanchado), e implantación de desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para pacientes con fracciones de eyección gravemente deprimidas con riesgo de muerte súbita cardíaca.

Manejo de emergencia

El manejo de la insuficiencia cardíaca crónica rara vez es una emergencia, a menos que el paciente haya tenido una descompensación aguda. Los objetivos del tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se centran en la adición de antagonistas neurohormonales (por ejemplo, betabloqueantes, inhibidores de la ECA/bloqueantes de los receptores de la angiotensina, antagonistas de la aldosterona) para mejorar la función cardíaca, tratamiento diurético para asegurar la euvolemia, CDI para los pacientes con alto riesgo de muerte súbita, terapia de resincronización cardíaca para los pacientes con disincronía, y farmacológica (por ejemplo, inótropos) o mecánica (por ejemplo, dispositivo de asistencia ventricular) para pacientes con miocardiopatía terminal. También debe considerarse la evaluación del trasplante cardíaco para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.

Diagnóstico

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica son evaluados más comúnmente con ecocardiografía transtorácica – esto confirmará la presencia de disfunción sistólica, permitirá la determinación de una fracción de eyección, y ayudará a descartar la evidencia de otras enfermedades cardíacas estructurales (por ejemplo, estenosis o regurgitación valvular, defecto septal auricular o ventricular, anomalías congénitas, etc.). Cuando no puede determinarse una etiología, y en particular cuando la enfermedad isquémica es una posibilidad, debe considerarse la posibilidad de realizar un cateterismo cardíaco (o una modalidad diagnóstica alternativa) para definir la anatomía de las arterias coronarias y evaluar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva.

Una anamnesis y una exploración física cuidadosas son imprescindibles para determinar el grado de compensación del paciente desde el punto de vista de la insuficiencia cardíaca, y también deben proporcionar pistas importantes sobre la etiología de la miocardiopatía del paciente.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio deben complementar la anamnesis, la exploración física y los estudios de diagnóstico por imagen. Las anomalías en los electrolitos séricos, los marcadores de la función renal y las pruebas de la función hepática pueden ayudar a identificar a los pacientes que están descompensados y que requieren un tratamiento farmacológico más óptimo, incluido el aumento de la diuresis.

Diagnóstico diferencial

Una serie de entidades patológicas pueden simular una presentación de insuficiencia cardíaca. Algunos pacientes que presentan disnea, ortopnea, edema periférico y otros síntomas comunes de insuficiencia cardíaca, pero que tienen una fracción de eyección normal por imágenes, pueden tener de hecho insuficiencia cardíaca diastólica (es decir, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada). Otros trastornos cardiopulmonares que pueden presentarse de forma similar son la enfermedad tromboembólica crónica, la angina de pecho/enfermedad coronaria crónica, la hipertensión pulmonar y otras afecciones pulmonares crónicas (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Pruebas de confirmación

La ecocardiografía transtorácica puede ayudar a identificar a los pacientes con disminución de la función contráctil. Un proBNP o BNP puede estar elevado en pacientes con insuficiencia cardíaca, sobre todo cuando están descompensados de forma aguda. Cuando están bien compensados y euvolémicos, el BNP o el proBNP pueden no estar elevados. Además, los niveles de proBNP y BNP tienden a ser más bajos en los individuos más obesos.

Tratamiento específico

Diuréticos: actúan para mantener la euvolemia aumentando la excreción de líquidos; estos fármacos mejoran los síntomas, pero no disminuyen la mortalidad, y de hecho pueden ser perjudiciales para la función renal. Pueden incluir diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa. Pueden administrarse por vía oral, o mediante una dosis IV en bolo o una infusión IV continua.

Inhibidores de la ACE:- bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II; disminuyen la vasoconstricción, la hipertrofia de los cardiomiocitos, la liberación de aldosterona y vasopresina; reducen las hospitalizaciones y la mortalidad

Bloqueantes de los receptores de angiotensina: bloquean el efecto de la angiotensina II; tienen efectos similares a los inhibidores de la ECA; reducen las hospitalizaciones y la mortalidad

Antagonistas de la aldosterona: bloquean la unión de la aldosterona a su receptor; disminuyen la retención de sodio y la fibrosis cardíaca; reducen las hospitalizaciones y la mortalidad

Bloqueantes beta: disminuyen la arritmia, la vasoconstricción, la retención de sodio y la liberación de renina que se observa con la activación del sistema nervioso simpático; reducen las hospitalizaciones y la mortalidad

Digoxina: inhibe la exportación de Na+ a través de la Na/K ATPasa, favoreciendo la retención de calcio y el aumento de la inotropía; reduce las hospitalizaciones, pero no disminuye la mortalidad

Hidralazina y nitratos: mejoran la supervivencia global en afroamericanos con síntomas de insuficiencia cardíaca de moderada a grave que ya reciben un tratamiento médico óptimo

Fármacos y dosis

Diuréticos

Lasix: 20-80 mg de dosis inicial; puede utilizar hasta 600 mg/día; puede administrarse por vía oral o intravenosa

Torsemida: 10-20 mg de dosis inicial; puede administrar hasta 200 mg/día

Bumetanida:0.5-2 mg dosis inicial; puede dar hasta 20 mg/día

Metolazona: 1-5 mg

Inhibidores de la acetilcolina

Captopril: dosis inicial 6,25-12,5 mg TID; dosis objetivo 50 mg TID; dosis máxima 100 mg TID

Enalapril: dosis inicial 2,5 mg BID; dosis objetivo 10 mg BID; dosis máxima 20 mg BID

Lisinopril: dosis inicial 2.5-5 mg DIARIO; dosis objetivo 20 mg DIARIO; dosis máxima 40 mg DIARIO

Ramipril: dosis inicial 1,25-2,5 mg DIARIO; dosis objetivo 10 mg DIARIO; dosis máxima 10 mg DIARIO

Bloqueantes beta

Succinato de metoprolol (Toprol XL): dosis inicial 12,5 mg DIARIO; dosis objetivo 100-200 mg DIARIO

Carvedilol: dosis inicial 3.125 mg BID; target dose 25 mg BID

Bisoprolol: starting dose 1.25 mg DAILY; target dose 10 mg DAILY

Angiotensis receptor blockers

Losartan: starting dose 25 mg DAILY; target dose 50 mg DAILY

Candesartan: starting dose 4 mg DAILY; target dose 32 mg DAILY

Valsartan: starting dose 80 mg DAILY; target dose 160 mg BID

Digoxin: target dose 0.125-0.25 mg DAILY (no loading dose)

Hydralazine: starting dose 25 mg TID; target dose 75 mg TID

Isosorbide dinitrate: starting dose 10 mg TID; target dose 4 0mg TID (should be used with hydralazine)

Aldosterone antagonists

Spironolactone: starting dose 12.5 mg DIARIO; dosis objetivo de 25 mg DIARIO

Eplerenona: dosis inicial de 25 mg DIARIO; dosis objetivo de 50 mg DIARIO (utilizado para pacientes con insuficiencia cardíaca después de un infarto)

Casos refractarios

Para los casos refractarios, en particular aquellos en los que la diuresis ha sido un reto, considerar el aumento de la dosis de diuréticos, el cambio a la administración intravenosa, la entrega de la terapia como infusión intravenosa continua, o la adición de un segundo agente diurético.

Monitoreo de la enfermedad, seguimiento y disposición

Respuesta esperada al tratamiento

El objetivo de la terapia es lograr la euvolemia clínica y mejorar la contractilidad cardíaca. Para algunos pacientes, la adición de farmacoterapias para la insuficiencia cardíaca basadas en la evidencia (así como la terapia mecánica de resincronización cuando esté indicada) puede mejorar la supervivencia y devolver al corazón a su estado contráctil normal. Para otros pacientes, la disfunción contráctil puede permanecer, pero los síntomas mejoran considerablemente. Para otros, su miocardiopatía puede progresar, y a menudo es necesario considerar las terapias de insuficiencia cardíaca avanzada, incluidos los DAI, los dispositivos de asistencia ventricular y el trasplante cardíaco.

Diagnóstico incorrecto

Cuando los síntomas de un paciente no mejoran con el tratamiento diurético, o cuando la perfusión de los órganos se deteriora tras el inicio de los diuréticos (con el desarrollo de insuficiencia renal aguda, hipotensión, etc.), debe considerarse un diagnóstico alternativo.

Seguimiento

Todos los pacientes se benefician del seguimiento en una clínica especializada en insuficiencia cardíaca. La mayoría de estas clínicas son multidisciplinarias y proporcionan una importante formación y titulación de farmacoterapias para la insuficiencia cardíaca basadas en la evidencia. Los pacientes suelen ser objeto de un seguimiento muy estrecho tanto durante el inicio como durante el ajuste de la medicación descrita anteriormente. Debe prestarse una cuidadosa atención a la descompensación clínica y a los efectos secundarios cuando se controle la respuesta terapéutica.

Patofisiología

La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que resulta de la incapacidad del corazón para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica presentan una activación tanto del sistema neurohormonal como del sistema nervioso simpático. Esta activación conduce a efectos patológicos, como la retención de sodio, la retención de líquidos, la vasoconstricción, la fibrosis cardíaca, la hipertrofia de los miocitos y el aumento de la arritmogénesis.

Epidemiología

Sólo en Estados Unidos hay más de 5 millones de personas con diagnóstico de insuficiencia cardíaca crónica. La mayoría de los pacientes tendrán una miocardiopatía debido a una enfermedad coronaria obstructiva y como secuela de un infarto de miocardio previo. Sin embargo, entre los que tienen una insuficiencia cardíaca inicialmente inexplicable, las causas incluyen la idiopática, la enfermedad del tejido conectivo, la cardiopatía valvular, la miocardiopatía periparto, la miocarditis vírica y la miocardiopatía inducida por toxinas, por nombrar algunas.

Pronóstico

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad progresiva. Los objetivos de los tratamientos farmacológicos iniciales, basados en la evidencia, son detener esta progresión patológica y, en algunos casos, revertir la lesión miocárdica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tienen un mayor riesgo de mortalidad, y muchos de los medicamentos mencionados atenúan este efecto. Los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina, los antagonistas de la aldosterona y los betabloqueantes reducen las hospitalizaciones y mejoran la supervivencia. Además, para los pacientes adecuados, los CDI mejoran significativamente la supervivencia.

Para los pacientes que siguen teniendo una disfunción contráctil persistente y que requieren hospitalizaciones frecuentes por insuficiencia cardíaca descompensada, la mortalidad aumenta considerablemente. Para aquellos que evolucionan hacia una miocardiopatía en fase terminal, a menudo se requieren terapias avanzadas para la insuficiencia cardíaca. Los tratamientos inotrópicos (por ejemplo, la milrinona y la dobutamina) mejoran los síntomas, pero en realidad disminuyen la supervivencia. También debe considerarse el uso de dispositivos de asistencia ventricular o el trasplante cardíaco en los pacientes apropiados.

Consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y de la salud aliados.

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¿Cuál es la evidencia?

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Jessup, M, Brozena, S. NEJM. vol. 348. 2003. pp. 2007Guidelines for the management of patients with chronic heart failure.

Levy, W. Circulation. vol. 120. 2009. pp. 835-842. Guías para el uso de CDI en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.