Inyecciones de toxina botulínica tipo A a medida en medicina estética: recomendaciones del panel de consenso para el tratamiento de la frente basadas en la anatomía facial individual y el tono muscular

Introducción

Hay tres productos de toxina botulínica tipo A aprobados actualmente para su uso estético en los mercados occidentales: onabotulinumtoxinA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc, Irvine, CA, EE.UU.), abobotulinumtoxinA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, París, Francia), e incobotulinumtoxinA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Alemania). Todos comparten el mismo modo de acción, y las diferencias entre los productos se deben a los procesos de fabricación propios, los métodos de purificación y los ingredientes inactivos de la formulación. INCO es el único producto que no contiene proteínas complejantes ni proteínas asociadas a las neurotoxinas. Éstas no juegan ningún papel en el modo de acción neuronal del complejo de la toxina y no tienen ningún efecto en la difusión del producto.1 La estabilidad no se ve afectada por su ausencia, y el INCO tiene una vida útil de 3-4 años a temperatura ambiente, en comparación con los 2-3 años de ONA y ABO y la necesidad de refrigeración. La ausencia de proteínas complejantes también reduce la antigenicidad potencial de un producto y, por lo tanto, el riesgo de desarrollar anticuerpos neutralizantes secundarios.2

Las tres toxinas están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de las líneas de expresión glabelares de moderadas a graves. ONA e INCO también están aprobadas para el tratamiento de las líneas periorbitales laterales (patas de gallo) en la UE. En el caso de INCO únicamente, las autoridades reguladoras europeas llegaron a un consenso en 2016 sobre la aprobación para el tratamiento combinado de las líneas faciales superiores (líneas de expresión glabelares, líneas periorbitales laterales y líneas horizontales de la frente). Los resultados de los ensayos clínicos cara a cara han demostrado que INCO y ONA tienen una eficacia y tolerabilidad similares cuando se utilizan en una proporción de conversión de dosis de 1:1 para el tratamiento de las líneas de expresión glabelares3,4 y las líneas periorbitales laterales.5,6 Una reciente revisión de consenso sugiere que puede asumirse una proporción de conversión de 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) en indicaciones estéticas.7 Además de las indicaciones aprobadas mencionadas, todos los productos también se utilizan ampliamente fuera de etiqueta para una serie de otras indicaciones estéticas, como el levantamiento y la remodelación de las cejas, la suavización de las líneas periorales, el tratamiento de las bandas platismales y la corrección de la asimetría facial.

El objetivo más importante del tratamiento con toxina botulínica en medicina estética es lograr un equilibrio entre las arrugas dinámicas causadas por los músculos hiperactivos y mantener la animación facial natural. En esto influyen varios factores, como la anatomía individual, la estructura, la acción y la masa de los músculos, y las preferencias estéticas personales. Se requiere un tratamiento adaptado que tenga en cuenta todos estos factores para obtener resultados óptimos y, en consecuencia, la satisfacción del paciente con el tratamiento y su médico.

¿Por qué es necesario este consenso de expertos en estética?

Los datos clínicos y los artículos de consenso proporcionan una orientación útil sobre las indicaciones estéticas, pero su consideración de las diferencias individuales de los pacientes es más limitada.7-16 Los pacientes difieren enormemente en su anatomía facial tanto dentro de un mismo género como entre géneros, y tratar a todos los pacientes en los mismos puntos de inyección y con las mismas dosis dejará a muchos con resultados menos que óptimos. El presente documento se elaboró para ayudar a los médicos a desarrollar un enfoque individualizado para el tratamiento de la frente con toxina botulínica.

Metodología de consenso

Doce expertos en los campos de la medicina estética, la dermatología y la cirugía plástica se reunieron en cuatro ocasiones entre julio de 2014 y febrero de 2015 en Madrid, España, para desarrollar recomendaciones independientes y basadas en el consenso para el uso de INCO para indicaciones estéticas en pacientes con diferentes grados de actividad muscular y gravedad de las arrugas. Durante estas reuniones, el grupo elaboró una serie de recomendaciones que abarcan la historia clínica y la evaluación física del paciente, así como un mapa muscular de cada zona de tratamiento que ilustra los puntos de inyección. El siguiente texto resume las recomendaciones para el tratamiento de la frente. El contenido refleja únicamente las opiniones de los autores. Las recomendaciones del grupo para el tratamiento de otros músculos faciales se publicarán en un documento aparte.

Recomendaciones de consenso

Evaluación y clasificación de los pacientes

Una serie de características de los pacientes y rasgos anatómicos ayudan a definir su idoneidad para la inyección de toxina botulínica. Las posiciones, la fuerza y los puntos de inserción de los músculos faciales pueden determinarse inspeccionándolos en reposo, observando sus movimientos mientras el paciente realiza distintas expresiones faciales y palpándolos. Los signos de las zonas de mayor contracción incluyen un mayor movimiento dinámico, líneas más profundas y una mayor masa aparente durante el uso.

Los miembros del consenso clasificaron a los pacientes en tres grupos en función de sus contracciones musculares faciales y de la gravedad de las líneas antes del tratamiento: cinéticos, hipercinéticos e hipertónicos.17 Los pacientes cinéticos son los que presentan una contracción muscular regular y arrugas durante la expresión activa pero no en reposo. Los pacientes hipercinéticos tienen una contracción muscular más excesiva y pueden requerir un tratamiento más frecuente y dosis más altas para conseguir el efecto deseado. Por último, los pacientes hipertónicos son aquellos con una incapacidad para relajar músculos específicos y con arrugas visibles en reposo. Todavía pueden ser candidatos para el tratamiento, pero deben ser advertidos de que aunque el tratamiento con toxina botulínica puede dar lugar a algunas mejoras, las arrugas no desaparecerán completamente y puede ser necesario el uso adicional de un relleno dérmico inyectable. Las líneas estáticas profundas debidas a la pérdida de elasticidad de la piel no son adecuadas para la inyección de toxina botulínica.

El objetivo del tratamiento es eliminar las líneas cuando el paciente está en reposo, pero dejar la capacidad de algún movimiento y un mínimo de arrugas cuando el paciente está animado o expresando activamente sus emociones.

Tratamientos

Las unidades de dosificación descritas en este documento son aplicables a INCO y ONA y utilizan volúmenes de reconstitución estándar. Las unidades de ABO son diferentes, pero generalmente se asume una relación de conversión de INCO/ONA:ABO de 1:2,5 o 1:3 en las indicaciones estéticas.7

Frente

Las líneas horizontales de la frente están causadas por la contracción del frontal, un gran par de músculos cuyas fibras están orientadas verticalmente y cuyas fibras mediales se unen en la región glabelar, donde se cruzan con el procerus.18 Las fibras centrales y laterales se unen con el corrugator supercilii y la parte interna del orbicularis oculi (Figura 1). La contracción del frontal eleva las cejas y el párpado superior, arrugando la frente en el proceso.8 Los corrugadores superciliares trabajan antagónicamente como depresores de la ceja, y la frente no debe someterse a tratamiento sin el tratamiento del corrugador. El tratamiento simultáneo de todas las líneas faciales superiores es una indicación aprobada para el INCO y es eficaz y comúnmente realizado en la práctica estética.19

	Figura 1 Puntos de inyección para el tratamiento de las líneas horizontales de la frente.

Antes de comenzar el tratamiento, el médico debe evaluar al paciente en cuanto a la expresividad, la masa muscular, la simetría, el movimiento lateral frente al medial, la compensación de la ptosis de las cejas y la anchura y altura de las mismas. La intensidad de las contracciones a lo largo de la altura del frontal puede diferir sustancialmente de un individuo a otro, y las variaciones en la función muscular deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la dosis de toxina botulínica y dónde se colocarán las inyecciones. Esto puede detectarse mediante una ligera palpación sobre la zona mientras el paciente sube y baja activamente las cejas.

El tratamiento de los músculos frontales no sólo puede reducir las líneas horizontales de la frente, sino que también puede afectar a la forma y la altura de las cejas. La forma de las cejas está influenciada por la compleja interacción entre el frontal y los depresores de las cejas laterales (orbicularis oculi lateral) y medial (procerus, corrugator supercilii, orbicularis oculi medial), y el uso de tratamientos con toxina botulínica para dar forma a las cejas no se considera en este documento. Para definir con precisión la ubicación de los puntos de inyección para los pacientes individuales, el grupo de consenso dividió la frente en 12 zonas situadas a 1,5-2,0 cm por encima de la ceja para evitar cualquier riesgo de ptosis de la ceja (Figura 1).

Los puntos y las unidades de inyección varían entre los hombres y las mujeres debido a las diferencias en la anatomía y las preferencias de los pacientes, y se tuvieron en cuenta por separado a la hora de diseñar un protocolo de tratamiento para la frente.20,21 El punto de divergencia de los dos músculos frontales es generalmente más bajo en los hombres que en las mujeres, lo que tiene implicaciones para los lugares de inyección.22 Los hombres suelen tener también una mayor masa muscular y una mayor superficie de la frente que las mujeres y requieren dosis más altas. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Si es necesario, se puede colocar una segunda línea de inyecciones por encima de la primera con la adición de dos puntos de inyección en F2 y F3, y la inyección subcutánea de 1 U de toxina botulínica en cada punto.

Tendencia a desarrollar el signo de Mephisto

El llamado signo de Mephisto se produce en algunos pacientes cuando el movimiento lateral del frontal permanece después del tratamiento y produce arrugas visibles. Es más frecuente cuando el tratamiento de la frente se limita a la zona entre las líneas medio-pupilares. Las mujeres con fibras frontales laterales fuertes deben recibir 1 U por vía intramuscular en F6 y F7 y 1 U por vía subcutánea en los puntos F9 y F12.

Debilidad palpebral

La ptosis del párpado superior puede producirse cuando el tratamiento del músculo frontalis desenmascara una sutil debilidad preexistente del músculo levator palpebrae superioris. Las etiquetas del producto de toxina botulínica recomiendan la evaluación del párpado superior, especialmente en pacientes con antecedentes de traumatismo o cirugía glabelar, para detectar la presencia de separación o debilidad del músculo elevador del párpado.9 Estos pacientes se tratan mediante inyección intramuscular de 1-2 U en los puntos F5 a F8, pero con la adición de 1 U de toxina botulínica por vía subcutánea en los puntos F6 y F7.

El frontalis en forma de V

El frontalis puede formar una banda uniforme a lo largo de la frente o tener forma de V con una ausencia relativa de fibras medialmente. Las mujeres con esta última presentación se tratan mediante la inyección subcutánea de 1 U de toxina botulínica en la línea media entre F6 y F7, además de la inyección intramuscular de 1-2 U en los puntos F5 y F8.

Mujeres con frontal hipercinético

La frente de tamaño medio

El tratamiento es con la misma pauta de inyección intramuscular que para las mujeres con frontal cinético (F5 a F8), pero utilizando el extremo superior del rango de dosis (2 U) por punto de inyección.

Frente alta

En la primera fila de inyecciones, el tratamiento es con 2 U intramusculares en cada uno de los puntos F5 a F8. Las mujeres con la frente alta pueden recibir una segunda línea de inyecciones colocadas por encima de la primera. Sin embargo, en aquellas con un frontal hipercinético, los dos puntos de inyección adicionales en F2 y F3 se inyectan intramuscularmente en lugar de subcutáneamente con 1 U de toxina botulínica en cada punto.

Tendencia a desarrollar el signo de Mephisto

El tratamiento es con 2 U de toxina inyectadas intramuscularmente en los puntos de inyección F6 y F7. También se colocan dos inyecciones laterales a cada lado de la frente inyectando 1 U de toxina por vía subcutánea en el límite lateral de las zonas F1/F5 y F5/F9, y en el otro lado de la frente 1 U en el límite lateral de las zonas F4/F8 y F8/F12.

Debilidad palpebral

Estas mujeres deben recibir 1 U de toxina botulínica por vía subcutánea en cada uno de los dos lugares definidos como la línea media de F5/F6 y F7/F8, además de los puntos de inyección estándar F5-F8.

Frente en forma de V

El tratamiento es con inyección intramuscular de 2 U de toxina botulínica en cada uno de los puntos F5 a F8 y con 1 U subcutánea en la línea media de F6/F7.

Mujeres con frente hipertónica

Los pacientes hipertónicos son difíciles de tratar, y deben explicarse previamente las limitaciones del tratamiento con toxina botulínica. El protocolo de tratamiento recomendado es de 1 U de toxina botulínica por vía subcutánea en los sitios F5 y F8, y 1 U por vía intramuscular en los sitios F6 y F7. Las pacientes hipertónicas son particularmente susceptibles a la ptosis de la ceja, y debe evitarse la inyección en el límite lateral del frontal.

Frente alta

El tratamiento es el mismo que para las mujeres con una frente de tamaño medio, con la recomendación de que las pacientes sean evaluadas después de varios días en la cita de seguimiento para determinar si es necesario un tratamiento adicional.

Otras presentaciones de la frente

Son poco frecuentes en las mujeres con un frontal hipertónico, y los detalles de su tratamiento se presentan en la Tabla 1.

Hombres con frontal cinético

Tamaño medio de la frente

Para los hombres con contracciones regulares del frontal, arrugas dinámicas en la frente y un tamaño medio de la misma, el grupo recomienda la inyección intramuscular en cuatro puntos de inyección a lo largo de la línea media de la frente (F5 a F8) con 2 U de toxina botulínica por punto. Al igual que en las mujeres, los puntos de inyección deben estar a una distancia de entre 1,5 y 2,0 cm y colocarse en lados alternos de las líneas horizontales objetivo.

Frente prominente

Es importante no acentuar una frente prominente debido a un retroceso del cabello o una cabeza afeitada. Alisar toda la frente o dejar la actividad muscular por encima del nivel de la línea normal del cabello atraería la atención hacia el tercio superior de la cara. Además de la inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 a F8, estos hombres también pueden ser tratados con una inyección intramuscular adicional de 1 U en los puntos F1 y F4 (1 cm por debajo de la unión muscular).

Tendencia a desarrollar el signo de Mephisto

Además de la inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 a F8, se puede inyectar intramuscularmente 1 U de toxina en cada uno de los puntos de inyección F9 y F12 coincidiendo con el punto de máxima contracción.

Debilidad palpebral

Los hombres con debilidad palpebral deben recibir una inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 y F8 más 3 U en los puntos F6 y F7.

Frente en V

El tratamiento estándar es con inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 a F8 más inyección subcutánea de 1 U de toxina botulínica en la línea media de F6/F7.

Frente corta

El tratamiento debe limitarse a 1 U intramuscular en los puntos F6 y F7 y 1 U subcutánea en los puntos F9 y F12.

Hombres con frontal hipercinético

La frente de tamaño medio

El grupo recomienda la misma pauta de inyección intramuscular que para los hombres con un frontal cinético (F5 a F8) con la adición de otras dos inyecciones intramusculares de 1U cada una en la línea media de los puntos F1/F2 y F3/F4.

Frente prominente

Se puede colocar una segunda línea de inyecciones por encima de la primera como en los hombres con un frontal cinético, pero se puede utilizar una dosis más alta. Además de 2 U intramusculares en cada uno de los puntos F5 a F8, se tratan con 2 U intramusculares en la línea media de los puntos F1/F2 y 2 U intramusculares en la línea media de los puntos F3/F4.

Tendencia a desarrollar el signo de Mephisto

Además de la inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 a F8, se puede inyectar 1 U de toxina por vía intramuscular en cada uno de los puntos de inyección F9 y F12 (coincidiendo con el punto de máxima contracción) más 1 U por vía intramuscular en la línea media de los puntos F1/F2 y los puntos F3/F4.

Debilidad palpebral

El grupo recomienda la inyección intramuscular de 1 U en los puntos F5 a F8 más 2 U de toxina botulínica por vía intramuscular en la línea media de los puntos F1/F2 y los puntos F3/F4.

Frontales en V

El tratamiento estándar es con inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 a F8. Además, estos pacientes pueden recibir una inyección intramuscular de 1 U de toxina botulínica en la línea media entre los puntos F1/F2 y F3/F4, así como 1 U subcutánea en cada uno de los puntos F6 y F7.

Frente corta

Los hombres con frente corta y frontal hipercinético reciben el tratamiento estándar de 2 U por vía intramuscular en cada uno de los puntos F5 a F8.

Arrugas superciliares laterales

Las arrugas superciliares laterales prominentes requerirán inyecciones adicionales en el frontal lateral. Además de la inyección intramuscular de 2 U en los puntos F5 a F8, se puede inyectar 1 U por vía intramuscular en la línea media de los puntos F1/F2 y F3/F4, y 1 U por vía subcutánea en el límite lateral de los puntos F9 y F12.

Hombres con frontalis hipertónico

Tamaño medio de la frente

Las limitaciones del tratamiento con toxina botulínica en estos pacientes deben explicarse antes de iniciar el tratamiento para evitar decepciones. El protocolo de tratamiento recomendado es de 1 U de toxina botulínica por vía intramuscular en los sitios F5 a F8.

Frente prominente

Se utilizan dos filas de inyección. En la primera fila, la toxina se administra por vía intramuscular en forma de 1 U en cada uno de los puntos F5 a F8. En la segunda fila, se administra 1 U por vía intramuscular en la línea media de los puntos F1/F2 y F3/F4.

Debilidad palpebral

Se puede inyectar una unidad de toxina por vía intramuscular en la línea media de los puntos F1/F5, F2/F6, F3/F7 y F4/F8. Al realizar este tratamiento, los músculos depresores de las cejas (corrugador superciliar, procerus, depresor superciliar y porción superolateral del orbicular) deben tratarse al mismo tiempo.

Frente corta

Los hombres con la frente corta y el frontal hipertono deben tratarse con la inyección intramuscular de 1 U en cada uno de los puntos F5 a F8.

Otras presentaciones de la frente

El signo de Mephisto y el frontal en forma de V son poco frecuentes en los hombres con un frontal hipertónico, y los detalles de su tratamiento se presentan en la Tabla 2.

Discusión

La satisfacción del paciente con el tratamiento con toxina botulínica depende de la capacidad del médico para visualizar y recomendar un plan de tratamiento que cumpla los objetivos y las necesidades del paciente. Se han publicado varios documentos de consenso para ayudar a los médicos en el uso de la toxina botulínica en medicina estética.7-16 Sin embargo, hasta donde saben los autores, éste es el primer documento que proporciona un enfoque individualizado del tratamiento con protocolos de inyección detallados para la frente basados en los principales parámetros que difieren entre los pacientes, incluyendo la anatomía, el tamaño y el tono muscular.

Las recomendaciones se elaboraron partiendo de la premisa de que ningún protocolo de inyección puede adaptarse a todos los pacientes. Sin embargo, son pocos los estudios en la literatura que tienen en cuenta las diferencias en la anatomía facial y el tono muscular al evaluar el tratamiento con toxina botulínica.23-26 Por ejemplo, una revisión sobre el uso de la toxina botulínica en los hombres encontró sólo dos estudios que tuvieron en cuenta el género, ya sea en el diseño del estudio o en el análisis de subgrupos, y sólo un estudio de rango de dosis.21 Como el número de pacientes masculinos que buscan tratamiento ha ido en aumento, los médicos deben tener en cuenta el género al evaluar y tratar a sus pacientes cosméticos. El dimorfismo sexual en la anatomía facial y la fisiología cutánea está bien documentado, pero estas diferencias rara vez se tienen en cuenta en la práctica clínica.27 Los hombres y las mujeres también difieren en otros rasgos faciales, como el tamaño de la frente, la posición y la forma de las cejas y la forma de la mandíbula. Estas variaciones anatómicas entre géneros dan lugar a diferencias en el envejecimiento y, en consecuencia, en la forma en que deben tratarse los individuos.

Para obtener un resultado estético óptimo, cada paciente debe someterse a una evaluación estática y dinámica de la posición, la masa y el estado funcional de los músculos antes del tratamiento. En el consenso actual, el tono muscular se divide en cinético, hipercinético e hipertónico, y cada uno debe tratarse de forma diferente para obtener resultados óptimos. La observación cuidadosa de la extensión del movimiento dinámico de la piel identificará las áreas de contracción muscular más fuerte o más débil. De este modo, el médico puede determinar por qué se forman ciertas arrugas y qué músculos las están creando. Esta información es necesaria para equilibrar los efectos de los músculos opuestos y minimizar el riesgo de resultados no deseados. La evaluación estática y dinámica también puede identificar otras variaciones más sutiles en la musculatura facial que deben tenerse en cuenta durante la planificación de un régimen eficaz de tratamiento con toxina botulínica, como la debilidad palpebral, el uso de músculos compensatorios y la asimetría facial. La evaluación dinámica es, por tanto, esencial para optimizar la dosis y la técnica de inyección para cada paciente.

Se espera que el presente documento de consenso sea de utilidad para una amplia gama de médicos estéticos, desde principiantes hasta expertos. Se aleja de la plantilla única de dosis y puntos de inyección descrita en la mayoría de las guías de consenso al adaptar los protocolos de tratamiento a los pacientes individuales, lo que conducirá a resultados estéticos más satisfactorios, naturales e individualizados.

Agradecimientos

Las reuniones de consenso fueron financiadas por Merz Pharma España S.L., Madrid, España. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

		Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.
		Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.
		Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.
		Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.
		Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.
		Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.
		Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.
		Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.
		Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.
		Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.
		Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.
		Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.
		Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.
		Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. La convergencia de la medicina y las neurotoxinas: un enfoque en la toxina botulínica tipo A y su aplicación en la medicina estética – una iniciativa global de educación de consenso sobre la toxina botulínica basada en la evidencia: parte II: incorporación de la toxina botulínica en la práctica clínica estética. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.
		Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Evaluación y recomendaciones del panel de consenso sobre el uso de 3 productos de toxina botulínica tipo A en estética facial. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.
	Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al; Global Aesthetics Consensus Group. Consenso Global de Estética: toxina botulínica tipo A – revisión basada en la evidencia, conceptos emergentes y recomendaciones de consenso para el uso estético, incluyendo actualizaciones sobre las complicaciones. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.
		De Maio M, Rzany B. Selección de pacientes. En: De Maio M, Rzany B, editores. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.
		Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.
		Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.
		Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.
		Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.
		Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.
		Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.
		De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.
		Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.
		Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.
		Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.