Isquemia cerebral crónica: Donde la «medicina basada en la evidencia» falla a los pacientes

Antecedentes e importancia: La publicación del ensayo COSS (Carotid Occlusion Surgery Study) en 2011 concluyó que la adición de la derivación de carótida externa a carótida interna (EC-IC) a un régimen médico «no redujo el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral a los 2 años» para los pacientes con oclusión sintomática de la arteria carótida interna. Esto ha dado lugar a una disminución de las derivaciones para el tratamiento quirúrgico con el pretexto de la medicina «basada en la evidencia». Las conclusiones extraídas de un estudio sólo pueden ser tan buenas como los criterios de valoración seleccionados. El COSS no tuvo en cuenta criterios de valoración importantes, como los efectos de la isquemia cerebral a largo plazo o los ataques isquémicos transitorios (AIT) recurrentes y debilitantes. Sin embargo, el estudio se cita a menudo como «prueba» de que el bypass EC-IC no tiene ningún papel en el tratamiento de estos pacientes.

Presentación clínica: Un paciente de mediana edad se presentó a un neurólogo de cabecera con debilidad en el lado izquierdo y 2 meses de cambios de personalidad. La resonancia magnética (RM) mostró pequeños infartos de cuenca en el hemisferio derecho. Un angiograma mostró una oclusión de la carótida derecha. Las exploraciones de perfusión confirmaron la hipoperfusión. La paciente fue tratada médicamente. Sin ningún otro evento clínico de accidente cerebrovascular, el paciente evolucionó a un infarto hemisférico completo en la RMN durante los siguientes 5 meses.

Conclusión: La percepción pública de los resultados de los grandes ensayos clínicos aleatorizados se ve significativamente alterada por su difusión omnipresente y su amplia generalización sin una adecuada comprensión de los detalles. La evaluación cuidadosa de la metodología y los puntos finales de un ensayo son esenciales cuando se aplican los resultados para la medicina basada en la evidencia a los pacientes individuales. Esta paciente habría sido considerada un «éxito» médico en el COSS, pero su resultado con la intervención quirúrgica nunca se conocerá.