Isquemia intestinal
La isquemia intestinal se ha clasificado en tres tipos principales:
- Isquemia mesentérica aguda.
- Isquemia mesentérica crónica.
- Colitis isquémica (isquemia colónica).
Isquemia mesentérica aguda
Se trata de un término general que abarca una serie de afecciones, entre las que se incluyen la embolia y el trombo arteriales mesentéricos agudos, el trombo venoso mesentérico y la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI). Todas ellas se caracterizan por la alteración de la transfusión de sangre al intestino, la translocación bacteriana (el paso de bacterias intestinales al tejido normalmente estéril) y la respuesta inflamatoria sistémica.
Epidemiología
Se trata principalmente de una enfermedad de personas mayores de 50 años, aunque pueden verse afectadas personas más jóvenes con factores de riesgo de trombosis venosa mesentérica (TVM) -por ejemplo, fibrilación auricular (FA)-. La incidencia global es del 0,09-0,2% de todos los ingresos hospitalarios.
Factores predisponentes
- Condiciones que causan émbolos arteriales – p. ej., trombo mural tras infarto de miocardio, trombo auricular asociado a estenosis mitral y FA, émbolos sépticos de endocarditis valvular, fragmentos de trombo aórtico proximal, cateterismo arterial que desplaza trozos de placa.
- Condiciones que causan trombosis arterial – aterosclerosis (la más común), aneurisma o disección aórtica, arteritis, disminución del gasto cardíaco (por ejemplo, por infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca crónica), deshidratación.
- NOMI – hipotensión, fármacos vasopresores, ergotaminas, cocaína, digitálicos.
- La TVM puede estar causada por:
- Trastornos de la hipercoagulabilidad (p. ej., deficiencia de proteína C y S).
- Tumor que causa compresión venosa o hipercoagulabilidad.
- Infección – generalmente intraabdominal como apendicitis, diverticulitis o absceso, congestión venosa por cirrosis (hipertensión portal).
- Traumatismos venosos por accidentes o cirugía, especialmente cirugía portocava, pancreatitis, enfermedad por descompresión.
Presentación
La presentación de los distintos tipos es similar, con dolor cólico de moderado a severo o constante y mal localizado. Una característica llamativa es que los hallazgos físicos son desproporcionados en relación con el grado de dolor y, en las primeras fases, puede haber una sensibilidad mínima o nula y ningún signo de peritonitis. En los estadios posteriores se desarrollan los síntomas típicos del peritonismo, con una guardia de rebote y sensibilidad. A veces se palpa una masa. La exploración puede revelar causas asociadas (p. ej., FA).
Investigaciones
Un alto nivel de sospecha y el diagnóstico precoz con angiografía por TC son la clave para reducir las tasas de mortalidad.
- No hay pruebas de laboratorio específicas. Un recuento elevado de glóbulos blancos y la presencia de acidosis metabólica pueden ser útiles.
- Puede ser necesaria una radiografía abdominal simple para descartar otras causas y puede mostrar obstrucción del intestino delgado, íleo y engrosamiento de la pared intestinal en las fases avanzadas. La tomografía computarizada puede mostrar gas en varios lugares ectópicos como la pared intestinal (neumatosis intestinal) o la vena porta, la pared intestinal y/o el edema mesentérico, la huella del pulgar, el rayado del mesenterio y el infarto de órganos sólidos.
- La angiografía por TC es el estándar de oro y muestra la obstrucción arterial debido a émbolos o trombos. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) con realce de contraste intravenoso es la investigación específica de elección.
- La ecografía o la resonancia magnética también pueden contribuir.
- El electrocardiograma puede mostrar fibrilación auricular o infarto.
- Puede ser necesario un ecocardiograma para mostrar la causa de una embolia o una patología valvular.
- Puede ser necesaria la administración intraoperatoria de fluoresceína para resaltar aquellas zonas del intestino que necesitan resección.
Differential diagnosis
- Other causes of an acute abdomen.
- Abdominal aortic aneurysm.
- Biliary disease.
- Chronic mesenteric ischaemia.
- Diverticulitis.
- Ectopic pregnancy.
- Helicobacter pylori infection.
- Multisystem organ failure of sepsis.
- Myocardial infarction.
- Pneumonia.
- Pneumothorax.
- Acute intermittent porphyria.
- Testicular torsion.
Management
Medical care
- Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
- Nasogastric tube should be sited.
- Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
- Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.
- Se debe realizar una laparotomía rápida a los pacientes con peritonitis manifiesta.
- Los objetivos de la cirugía incluyen el restablecimiento del suministro de sangre al intestino isquémico; la resección de todas las regiones no viables y la preservación de todo el intestino viable.
- Acute mesenteric ischaemia.
- Other causes of an acute abdomen.
- Causes of dyspepsia.
- Diverticulitis.
- Gastric cancer.
- Chronic pancreatitis.
- Chronic pyelonephritis.
- Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
- CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
- Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
- Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.
- Thrombosis:
- Inferior mesenteric artery thrombosis.
- Emboli:
- Mesenteric arterial emboli.
- Cholesterol emboli.
- Decreased cardiac output or arrhythmias.
- Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
- Trauma.
- Strangulated hernia or volvulus.
- Drugs:
- Digitalis.
- Oestrogens.
- Antihypertensive drugs.
- Cocaine and methamfetamine.
- Vasopressin.
- Phenylephrine.
- Pseudoephedrine.
- Immunosuppressive agents.
- Psychotropic agents.
- Surgery:
- Cardiac bypass.
- Aortic dissection and repair.
- Aortoiliac reconstruction.
- Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
- Gynaecological operations.
- Vasculitis:
- Systemic lupus erythematosus.
- Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
- Thromboangiitis obliterans.
- Rheumatoid vasculitis.
- Sickle cell disease.
- Disorders of coagulation:
- Protein C deficiency.
- Protein S deficiency.
- Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
- Activated protein C resistance.
- Antithrombin III deficiency.
- Long-distance running.
- Colonoscopia o enema de bario.
- Idiopatía.
- La presencia de acidosis metabólica puede ser una pista.
- La colonoscopia puede mostrar una mucosa azul e inflamada que no muestra sangrado de contacto y que ahorra el recto.
- La radiografía de abdomen puede mostrar un segmento anormal perfilado con gas. Sin embargo, los hallazgos pueden ser inespecíficos durante 12-18 horas después del inicio.
- El enema de bario muestra una «impresión del pulgar» en la fase inicial que puede durar varios días. A continuación, la mucosa puede volver a la normalidad o evolucionar hacia la ulceración con un aspecto similar al de la colitis ulcerosa segmentaria o la enfermedad de Crohn. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
- Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.
- Dysentery.
- Acute diverticular disease of the colon.
- Acute inflammatory bowel disease.
- Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.
- The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
- Broad-spectrum antibiotics are recommended.
- If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
- El aumento de la sensibilidad abdominal con sensibilidad de guardia y de rebote, la fiebre, la hemorragia incontrolable y el íleo paralítico indican un posible infarto de colon (enfermedad grave) y requieren una laparotomía urgente y la extirpación de la parte necrótica del colon.
Cuidados quirúrgicos
Los procedimientos de revascularización endovascular pueden tener un papel con la oclusión arterial parcial.
Pronóstico
Incluso en las mejores manos, el resultado es pobre. Si se omite el diagnóstico, la tasa de mortalidad es del 90%. Con tratamiento, la tasa de mortalidad sigue siendo del 50-90%. Los supervivientes de una cirugía intestinal extensa se enfrentan a una discapacidad considerable.
Isquemia mesentérica crónica
Se trata de una enfermedad aterosclerótica crónica de los vasos que irrigan el intestino. También se conoce como angina intestinal. Suele afectar a las tres arterias mesentéricas principales.
Epidemiología
La isquemia mesentérica crónica tiene una incidencia muy baja, representando menos de 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios por dolor abdominal. Los pacientes son típicamente mujeres y tienen entre 50 y 70 años de edad. Suelen tener otras manifestaciones coexistentes de enfermedad aterosclerótica.
Factores predisponentes
En general, está causada por factores que predisponen a la aterosclerosis -por ejemplo, tabaquismo, hipertensión, diabetes mellitus e hiperlipidemia.
Presentación
La presentación de los distintos tipos es similar, con cólicos de moderados a severos o dolor constante y mal localizado.
La historia es típicamente de pérdida de peso, dolor postprandial (‘angina intestinal’) y miedo a comer. Suele haber antecedentes de enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio o enfermedad vascular cerebral. Otros síntomas inespecíficos pueden ser náuseas, vómitos o irregularidad intestinal.
El examen puede mostrar una vaga sensibilidad abdominal desproporcionada a la gravedad del dolor, un soplo abdominal y signos de enfermedad cardiovascular generalizada.
Differential diagnosis
Investigations
Management
Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Estos pacientes tienen una mortalidad a cinco años del 40%, y la mayoría de las muertes se atribuyen a infarto de miocardio o muerte cardiovascular.
La isquemia mesentérica crónica (IMC) sintomática es una indicación de revascularización abierta o endovascular, ya que los pacientes con IMC sintomática no tratada tienen una tasa de mortalidad a cinco años que se acerca al 100%.
La nutrición es importante en la evaluación preoperatoria, ya que los pacientes suelen estar desnutridos en el momento del diagnóstico; la nutrición parenteral total puede ser necesaria tanto antes como después de la operación. El enfoque óptimo de la revascularización depende en gran medida de la anatomía y el estado preoperatorio del paciente. La insuficiencia renal es una complicación postoperatoria común.
Pronóstico
Para la mayoría de los pacientes la calidad de vida es pobre. El miedo constante al dolor abdominal que puede producirse al ingerir alimentos conduce a una importante pérdida de peso. El estado de desnutrición suele provocar otros problemas metabólicos y endocrinos, como la osteoporosis y la facilidad de aparición de hematomas.
Colitis isquémica
Se produce por un compromiso de la circulación sanguínea que irriga el colon. Las ramas marginales de las arterias cólica media (territorio mesentérico superior) y cólica izquierda (territorio mesentérico inferior) irrigan los segmentos transverso y descendente del colon y, con una cuenca arterial y linfática existente cerca de la flexura esplénica, apoyada por una arcada vascular adicional, esta parte del colon está en riesgo. Además, el flujo sanguíneo puede verse alterado por la distensión del colon con colitis isquémica que se produce en el segmento del intestino inmediatamente proximal a una obstrucción (ulceración estercorácea) o pseudoobstrucción. La colitis isquémica también puede estar causada por una oclusión venosa.
Epidemiología
La incidencia de colitis isquémica ha aumentado de 6,1 casos/100 000 personas-año en 1976-80 a 22,9/100 000 en 2005-09. Es posible que muchos casos leves no se declaren. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.
Predisposing factors
Presentación
La afección puede ser difícil de diagnosticar, con síntomas inespecíficos de un «abdomen agudo», como el dolor abdominal de inicio agudo. El dolor se localiza con mayor frecuencia en la fosa ilíaca izquierda. A menudo se producen náuseas y vómitos y, en los últimos estadios, movimientos sueltos que contienen sangre oscura. Puede encontrarse una marcada sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda, pero la presencia de peritonitis sugiere una isquemia de espesor total, una perforación o un diagnóstico alternativo. El inicio agudo de los síntomas es un factor de distinción útil entre la colitis isquémica y la colitis inflamatoria o infecciosa, en la que el dolor abdominal suele tener un inicio más insidioso. Los síntomas de la colitis isquémica se manifiestan en cuestión de horas y, a diferencia de la colitis infecciosa o inflamatoria, continúan empeorando con la inestabilidad sistémica.
El diagnóstico puede ser de exclusión y debe tenerse siempre presente en los pacientes que presentan dolor abdominal de causa indeterminada. En pacientes jóvenes suele asociarse a la toma de la píldora anticonceptiva, el abuso de cocaína o metanfetamina, el uso de pseudoefedrina, la anemia de células falciformes y las coagulopatías hereditarias.
Investigaciones
Differential diagnosis
Management
Medical care
Surgical care
Pronóstico
Depende de la localización y la extensión de la enfermedad, de las enfermedades coexistentes y de si el estado del paciente requiere o no una cirugía de urgencia. La gravedad de la CI y la mortalidad global es mayor en la enfermedad del lado derecho, pero la mortalidad global es de alrededor del 22%.