La estimulación de la raíz anterior del sacro mejora la función intestinal en sujetos con lesión medular
Es bien sabido que el vaciado intestinal en la defecación está reducido en sujetos con LME.8 9 Las razones de esto son el tiempo de tránsito colónico prolongado10 y, en algunos casos, la defecación anormal y los reflejos inhibitorios rectoanales que dependen de los segmentos espinales S2-S4.5, 9 El tratamiento conservador de la disfunción intestinal neurogénica suele incluir laxantes e irrigación transanal. Recientemente, se ha introducido la estimulación del nervio sacro en sujetos con LME incompleta.11 La irrigación colónica anterógrada a través de una apendicostomía reduce los síntomas intestinales y una colostomía puede ayudar a otros con síntomas graves o una función manual muy pobre. Sin embargo, se necesitan alternativas a un estoma para algunos de los sujetos que siguen teniendo síntomas graves a pesar del tratamiento estándar.
El presente estudio es el primero que describe los efectos a largo plazo del SRAA sobre la función intestinal en un grupo grande de sujetos con LME. Aunque se introdujo para el manejo de la disfunción de la vejiga, un número considerable de sujetos en nuestra cohorte utilizó el SARS como procedimiento de vaciado intestinal y reportó una tasa de satisfacción muy alta. Aquellos que no utilizaron el estimulador para el vaciado intestinal per se también podrían tener una función intestinal mejorada debido a que la estimulación aumentó los peristálticos en el colon distal y el recto. Curiosamente, el efecto del SRAA no parece disminuir con el tiempo, ya que la puntuación de la disfunción intestinal neurogénica no se asoció con el tiempo transcurrido desde la cirugía.
Muy pocos estudios se han centrado en los efectos del SRAA en la función intestinal. La razón es probablemente que el estimulador se desarrolló para el manejo de la vejiga.1 Se ha demostrado previamente que el SRAA estimula la motilidad colónica,12 reduce el tiempo de tránsito colónico y facilita la defecación.13 En otros estudios la frecuencia de defecación aumentó,14 el tiempo dedicado a la defecación disminuyó13 y el vaciado durante la defecación mejoró.15
El aumento de la frecuencia de defecación podría indicar un aumento de la actividad peristáltica en el colon izquierdo y el rectosigmoide. Es probable que las múltiples estimulaciones diarias del vaciado de la vejiga se sumen para promover el peristaltismo del colon izquierdo. En un modelo animal, el SDAF provocó contracciones colónicas y evacuación rectal durante la estimulación.16 El SDAF como parte del procedimiento del SDAF conducirá inevitablemente a la pérdida de los reflejos mediados por S2-S4. Sin embargo, la estimulación parece compensar esta desventaja. Otra preocupación con la estimulación de los nervios sacros es la activación simultánea de los músculos lisos de la pared rectal y del esfínter anal externo. Esto puede evitarse mediante la elección correcta de los parámetros de estimulación o quizás en el futuro con el uso de un bloqueo anodal selectivo de los nervios del esfínter anal externo.17 Estos resultados de informes anteriores están en consonancia con nuestros hallazgos que se suman a la evidencia existente de que el manejo del intestino con el SRAG es una estrategia factible.
El presente estudio es la mayor investigación hasta la fecha que examina los efectos del SRAG en la función intestinal en la LME De un total de 587 sujetos que se sometieron a cirugía, 277 pudieron ser evaluados. Existe un riesgo de sesgo de selección, ya que se podría especular que los respondedores son los más satisfechos con el estimulador. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la información de partida entre los dos grupos.
Para determinar si el SRAA mejora la disfunción intestinal neurogénica, se comparó en esta cohorte la disfunción intestinal prequirúrgica basada en el recuerdo con el estado en el momento de la investigación. Se eligió la puntuación de la disfunción intestinal neurogénica para la evaluación principal de los síntomas, ya que se ha construido y validado específicamente entre los sujetos con LME.4 El SARS dio lugar a una reducción significativa de la puntuación de la disfunción intestinal neurogénica, lo que corresponde a un cambio medio de la disfunción intestinal neurogénica grave a la moderada. El efecto se produjo en la mayoría de la cohorte de pacientes, que mejoró en uno o más grados, y en una serie de variables tras el SRAG. Así, la frecuencia de defecación aumentó, el consumo de tiempo para defecar disminuyó, así como el malestar durante la defecación. Esto estuvo en consonancia con un uso significativamente menor de laxantes, supositorios, evacuación digital y mini enemas. En consecuencia, una parte de los sujetos experimentó una mayor autonomía en el cuidado del intestino. Los cambios en la puntuación de la disfunción intestinal neurogénica se vieron respaldados por una mejora de la continencia y una reducción del estreñimiento cuando se evaluó mediante la puntuación de incontinencia fecal de St Marks y la puntuación de estreñimiento de Cleveland. La razón del menor impacto en estos dos últimos sistemas de puntuación podría ser que no están diseñados específicamente para la evaluación de la función intestinal neurógena. Todos los parámetros mencionados anteriormente apuntan hacia un acercamiento de la disfunción intestinal y el proceso de defecación a un individuo normal. Esto está en consonancia con hallazgos anteriores sobre el tema.
La fiabilidad de la mayoría de las preguntas del cuestionario utilizado ha sido probada en un estudio anterior. La fiabilidad entre evaluadores fue aceptable, con un 58% de las preguntas con un acuerdo aceptable o mejor.18 La validación se llevó a cabo a nivel internacional, sin embargo, no en alemán como en nuestro estudio. Además, el cuestionario se modificó y pasó de ser dirigido por el investigador a ser rellenado por el paciente. Los resultados de nuestro test-retest, sin embargo, indicaron que dicho uso era aceptable.
Independientemente de las modernas modalidades de tratamiento, la disfunción intestinal neurogénica sigue causando una severa reducción de la calidad de vida después de una LME. Esto debe llevar a la búsqueda de alternativas de tratamiento. El SARS se inventó hace más de tres décadas. Todavía no se ha extendido su uso. Se desconocen las razones de ello, pero probablemente influya la preocupación por la irreversibilidad de la SDAF, incluida la restricción de las posibles opciones de tratamiento futuro con neuromodulación. Entre ellas se encuentra la estimulación del nervio sacro, que disminuye la incontinencia fecal en sujetos con LME incompleta,19 pero no con LME completa. La estimulación del nervio pudendo en sujetos con cauda equina se investigó en un estudio reciente con resultados prometedores.20 Otras modalidades de tratamiento de interés son la estimulación del nervio tibial posterior, la estimulación del nervio genital dorsal y la estimulación magnética.19 Otros aspectos que pueden haber limitado el uso de la LME son una larga curva de aprendizaje para realizar el procedimiento quirúrgico, la selección de los sujetos, el conocimiento sobre la configuración del estimulador, la resolución de problemas cuando se producen errores y las complicaciones conocidas del procedimiento quirúrgico (fuga de líquido cefalorraquídeo e infección).
Este estudio tiene algunas limitaciones. El presente estudio fue retrospectivo y, por tanto, se basó en el recuerdo. Este diseño nos permitió analizar los datos de una gran cohorte de pacientes tratados, pero conlleva el riesgo de un sesgo significativo que incluye el sesgo de expectativa, el sesgo de recuerdo y el sesgo de deseabilidad. Los pacientes pueden haber sobrestimado la diferencia entre su función intestinal antes de la cirugía y en el seguimiento varios años después, ya que esperaban un efecto del tratamiento. Al rellenar de memoria la segunda parte del cuestionario, las respuestas podrían ser menos precisas, ya que el recuerdo podría sesgar la evaluación real. Por último, nuestros pacientes están todavía bajo el cuidado de la institución y pueden haber informado de las respuestas de acuerdo con las expectativas del investigador y de la institución. El diseño de nuestro estudio impidió la evaluación de tales sesgos. Sin embargo, para estimar si el sesgo de recuerdo era significativo, trazamos el cambio en la puntuación de la disfunción intestinal neurogénica contra el tiempo desde la lesión y no encontramos ninguna asociación estadísticamente significativa. El esquema de puntuación no equidistante para varios ítems dicotómicos y de opción múltiple puede haber sesgado los resultados de la disfunción intestinal neurogénica a pesar de la alta tasa de concordancia test-retest.
Aunque inicialmente se inventó para el manejo de la vejiga, nuestros resultados apoyan un efecto positivo simultáneo en la disfunción intestinal neurogénica. Por lo tanto, el SRAA tiene el potencial de ser uno de los pocos métodos de tratamiento que se dirigen a las disfunciones de múltiples órganos después de la LME. Las conclusiones de este estudio nos parecen alentadoras. Por lo tanto, los futuros estudios prospectivos controlados deben utilizar puntos finales válidos que abarquen tanto la disfunción vesical como la intestinal.