La FDA aprueba un nuevo fármaco oral para la AR de moderada a grave
Las personas con artritis reumatoide (AR) de moderada a grave que no han respondido bien a uno o más medicamentos inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) tienen ahora una nueva opción. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó recientemente baricitinib (Olumiant), una píldora que se toma una vez al día.
Baricitinib es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) dirigido que bloquea la Janus quinasa (JAK), un grupo de enzimas que permiten que las señales inflamatorias se activen dentro de una célula. Es el segundo fármaco de esta clase que sale al mercado para el tratamiento de la AR; tofacitinib (Xeljanz) fue el primero, aprobado en 2012.
«No es un biológico, sino una ‘pequeña molécula’, o agente oral dirigido, que es muy eficaz para tratar los signos y síntomas de la AR», explica el doctor Paul Howard, reumatólogo de Scottsdale (Arizona). Se espera que sea significativamente más barato que los medicamentos biológicos.
Preocupaciones de seguridad
El fabricante de baricitinib, Eli Lilly and Company, había solicitado la aprobación tanto para una dosis de 2 mg como para una de 4 mg, pero la FDA lo aprobó a finales de mayo de 2018 solo en una dosis de 2 miligramos (mg). La agencia expresó su preocupación por los casos de trombosis venosa profunda (TVP) en los ensayos clínicos en pacientes que tomaban la dosis de 4 mg. La TVP es un coágulo de sangre que se forma en una vena profunda, generalmente en la pierna. Puede causar hinchazón, enrojecimiento y dolor, y puede desprenderse y desplazarse al pulmón, lo que puede ser mortal.
Donald Miller, PharmD, profesor de práctica farmacéutica en la Universidad Estatal de Dakota del Norte, en Fargo, formaba parte del Comité Asesor sobre Artritis de la FDA cuando éste examinó la solicitud de Eli Lilly para baricitinib a finales de abril. Votó a favor de la aprobación de la dosis de 2 mg y en contra de la aprobación de la dosis de 4 mg.
«No había suficientes pacientes con ninguna de las dos dosis para estar seguros de la tasa real de trombosis venosa profunda, pero la mejor conclusión a la que pudimos llegar es que la dosis de 2 mg proporcionaba la mayor parte de la eficacia de la dosis de 4 mg y probablemente menos riesgo de trombosis venosa profunda», explica Miller.
Baricitinib llevará una advertencia en caja sobre el riesgo de trombosis (coágulos sanguíneos), así como de infecciones graves y tumores malignos. Su principal competidor, tofacitinib (también aprobado en la dosis más baja de las dos que solicitó), lleva una advertencia en el recuadro similar, menos la advertencia de trombosis.
«Es un riesgo potencial importante que los médicos deben conocer, y vamos a educar a los médicos al respecto», dice el doctor Pete Salzmann, vicepresidente de inmunología de Eli Lilly. «Los reumatólogos saben muy bien cómo reconocer tanto a los pacientes con mayor riesgo de trombosis como cómo vigilarlos de forma continua. Nos tomamos muy en serio esa educación»
El Dr. Salzmann dice que la dosis de 4 mg está aprobada en otros países, y Eli Lilly seguirá intentando que se apruebe también aquí. «Estamos trabajando con la FDA para definir una vía para la potencial aprobación de los 4 mg en los Estados Unidos», dice.
Los expertos dicen que el mercado global de baricitinib podría ser pequeño, porque fue aprobado para pacientes a los que les ha fallado al menos un inhibidor del TNF, pero el Dr. Salzmann dice que esos pacientes necesitan opciones. «Este es un grupo que los médicos nos dicen que tiene la mayor necesidad insatisfecha. Aquellos a los que les han fallado los anti-TNF son los que más dificultades tienen para conseguir un buen resultado clínico», afirma el Dr. Salzmann.
Factor de conveniencia
Una de las ventajas del uso de este fármaco es que se toma por vía oral una vez al día; en cambio, los inhibidores del TNF y otros biológicos se inyectan o infunden hasta una vez a la semana. Los inhibidores de la JAK, incluido el baricitinib, «son activos por vía oral, no inyectables, lo cual es una opción muy agradable», dice el doctor David Pisetsky, reumatólogo y profesor de medicina del Centro Médico de la Universidad de Duke en Durham, Carolina del Norte. «Hay muchos pacientes que no quieren inyecciones o infusiones, por lo que hay una comodidad con una píldora de un día que muchos agradecerían.»
El precio será probablemente otro punto de venta. Eli Lilly dice que el coste anual de bariticinib será de 24.930 dólares -el Dr. Salzmann dice que eso es un 60 por ciento menos que el principal inhibidor del TNF. Pero el precio final que paga un consumidor depende de muchos factores, incluida la cobertura del seguro.
En cuanto a la eficacia, el Dr. Salzmann dice que en los estudios se observaron mejoras de los síntomas ya en una semana. «El alivio rápido de los síntomas, sobre todo en el caso de los pacientes a los que les han fallado una o más terapias, es algo que les inquieta y entusiasma. Eso es un beneficio», afirma.
Comparación de medicamentos
No se han realizado estudios cara a cara que comparen baricitinib con tofacitinib. Aunque ambos son inhibidores de JAK, el Dr. Pisetsky dice que tienen diferencias.
«Hay una serie de enzimas en la familia JAK que son inhibidas por los inhibidores de JAK. Estos dos medicamentos inhiben una enzima en común, pero cada uno inhibe otra enzima que es diferente», explica. «No está del todo claro si estas diferencias para la AR supondrían una gran diferencia en la eficacia. ¿Hay pacientes que responderán a un inhibidor de la JAK más que a otro? El tiempo lo dirá.»
La FDA dice que los pacientes no deben combinar baricitinib con otros inhibidores de JAK, biológicos o inmunosupresores fuertes como los DMARDs azatioprina y ciclosporina, aunque puede combinarse con metotrexato y algunos otros DMARDs.
Eli Lilly dice que lanzará baricitinib en Estados Unidos este mes.
Autor: Jennifer Davis