LASIK Complications
by Riccardo Vinciguerra, MD on October 12, 2020.
LASIK complications can be categorized to intraoperative and postoperative complications:
The intraoperative complication rate has been reported between 0.7-6.6%, most commonly microkeratome-related, either mechanical or femtosecond (FS) Laser.
Flap Buttonhole
caused by buckling of the cornea during flap creation, occurs predominantly in steep corneas. Otros factores de riesgo son la pérdida de succión, cuchilla defectuosa, avance anormal de la cuchilla.
Manejo: No realizar ablación láser, volver a cortar el colgajo y ablacionar un mínimo de 3 meses después.
Capuchón libre
Causado por la inadecuación del tejido capturado en el anillo de succión, ocurre predominantemente en córneas planas. Para evitar el free cap, utilizar un anillo más grande y elegir una bisagra de colgajo más grande.
Manejo: Realizar la ablación con láser, orientar correctamente el capuchón y volver a colocarlo en el lecho, dejar secar al aire durante 3-5 minutos.
Colgajos incompletos, cortos o irregulares
Causados por una succión inadecuada o un mal funcionamiento del microqueratomo.
Manejo: No manipular el colgajo, no realizar ablación con láser, colocar una lente de contacto vendada y volver a cortar el colgajo y ablacionar al menos 3 meses después.
Perforación corneal
Es una complicación rara pero devastadora. Se ha reportado en modelos más antiguos de microqueratomos mecánicos cuando no estaba bien montado o la placa de profundidad no estaba bien colocada. También puede ocurrir durante la ablación con láser en córneas extremadamente finas.
Manejo: Desactivar inmediatamente la succión, retirar el microqueratomo y reparar la perforación de forma estéril.
Ruptura vertical de gas
Se produce durante la creación de un flap con láser FS, lo que provoca el escape de burbujas de gas desde el plano de disección hacia el espacio subepitelial. La causa es desconocida pero un colgajo fino o una rotura focal en la capa de Bowman pueden considerar.
Manejo: Levantar el colgajo con precaución y realizar la ablación con láser.
Burbujas de gas en la cámara anterior
Se produce durante la creación del colgajo con láser FS, lo que provoca el escape de burbujas de gas desde el plano de disección a la malla trabecular y luego a la cámara anterior. Las burbujas de la cámara anterior pueden interferir con el seguimiento de la pupila, pero normalmente son autolimitadas y se resuelven en un corto período de tiempo.
Defecto epitelial corneal
Los factores de riesgo de erosión epitelial durante el LASIK incluyen la edad avanzada, el traumatismo corneal previo, la diabetes mellitus, la distrofia de la membrana basal epitelial (EBMD) y el tipo de microqueratomo. También puede producirse en el microqueratomo láser FS con una incidencia reducida. El defecto epitelial puede predisponer a un retraso en la cicatrización, queratitis lamelar difusa (DLK), ingurgitación epitelial, estrías del colgajo y queratitis infecciosa.
Prevención: limitar los medicamentos tóxicos tópicos, minimizar el uso de anestésicos tópicos, uso frecuente de gotas lubricantes, inspección preoperatoria de la hoja y mantenimiento meticuloso del microqueratomo.
Manejo: Utilizar lentes de contacto blandas con vendaje para el defecto más grande (>1 mm), lubricantes tópicos hasta que se establezca la reepitelización.
Sangrado limbal
Se produce en dos ocasiones: presencia de pannus corneal como es común en los portadores de lentes de contacto, utilizar un tamaño o posición inadecuada del anillo de succión resultando en el paso de la cuchilla sobre los vasos limbales o conjuntivales.
Manejo: Aplicar una suave presión sobre los vasos rezumantes con una esponja seca directamente o empujando un pliegue de conjuntiva sobre los alimentadores limbales con una esponja seca. Retirar la sangre en la zona de ablación. Después de volver a colocar el colgajo, se puede utilizar fenilefrina al 2,5% para constreñir los vasos sanguíneos.
Residuos de la superficie
Las fuentes incluyen las secreciones de las glándulas de meibomio, las partículas de la esponja, la charla de los guantes, el fragmento metálico de la cuchilla, los glóbulos rojos, las células epiteliales y los restos de la película lagrimal.
Prevención: Utilizar un espéculo de aspiración, operar en un entorno libre de pelusas, cubrir las pestañas y los párpados.
Manejo: Sólo si se produce una reacción inflamatoria provocada por los restos, entonces levantar el colgajo, irrigar y eliminar los restos manualmente. Por lo demás son bien tolerados.
Sobrecorrección y subcorrección
La subcorrección es la complicación más común después del LASIK primario. La sobrecorrección se observa sobre todo después del retratamiento. Ambas están relacionadas con el algoritmo de ablación, el nomograma, la edad y la cantidad de error de refracción.
Aberraciones visuales
El 20% de los pacientes informará de algún tipo de cambio visual. Algunos pacientes pueden sufrir cambios visuales como deslumbramiento, halo o patrones de estrellas alrededor de las luces, neblina y disminución de la sensibilidad al contraste. La FDA informa de que las alteraciones visuales tienden a estabilizarse entre tres y seis meses después del procedimiento.
Plegado del colgajo o estrías
Los factores de riesgo de los pliegues del colgajo incluyen la irrigación excesiva del colgajo durante el LASIK, el mal reposicionamiento del colgajo al final del procedimiento, los colgajos finos, la ablación profunda y altamente miope con desajuste del colgajo-cama. Los pliegues del colgajo pueden clasificarse en macro y microestrías.
Macroestrías
Las macroestrías son pliegues estromales de grosor completo, que se producen debido a la mala posición del colgajo o a su deslizamiento.
Manejo: Realizar reflotamiento y reposicionamiento inmediato. Después de 24 horas, es necesario reflotar, desepitelizar, hidratar, acariciar y suturar.
Microestrías
Las microestrías son pliegues finos en la capa de Bowman, se producen por desajuste del colgajo al nuevo lecho y suelen ser visualmente insignificantes.
Manejo: Observación con lubricación agresiva, si es visualmente significativo realizar reflotamiento, acariciar y suturar.
Dislocación del colgajo
Los factores de riesgo son apretar excesivamente el párpado, frotar el ojo, ojo seco excesivo, presencia de abrasión epitelial, mal reposicionamiento intraoperatorio, irrigación excesiva del colgajo y trauma.
Prevención: Comprobar la adhesión del colgajo al final del procedimiento, Recordar al paciente que no apriete ni se frote los ojos y que lleve el protector durante las primeras 24 horas y cada noche durante la primera semana.
Manejo: Reposicionar el colgajo, Suturar el colgajo en caso de que el pliegue sea persistente y utilizar lubricantes.
Ojo seco y sensación de córnea
El ojo seco es uno de los efectos secundarios más comunes del LASIK en el 60-70% de todos los pacientes con diferentes grados debido a la denervación corneal.
Prevención: Realice un examen exhaustivo antes de la operación para descubrir el síndrome del ojo seco y trátelo de forma agresiva con lubricación tópica, ciclosporina A y tratamiento sistémico con tetraciclinas orales, y ácidos grasos omega-3 orales.
Manejo: síndrome de ojo seco leve: uso frecuente de lágrimas artificiales no conservadas, y geles.Síndrome de ojo seco severo: ciclosporina A tópica, corticoide tópico, tetraciclinas orales, ácidos grasos omega-3 orales, y oclusión puntual.
Queratitis lamelar difusa (DLK)
Ver la discusión en la sección Queratitis lamelar difusa.
Queratitis estromal inducida por presión (PISK)
La PISK es una opacidad de la interfase de aparición tardía similar a la DLK con una hendidura de líquido visible en la interfase como resultado de una PIO elevada debido a un tratamiento prolongado con corticosteroides.
Manejo: reducción rápida o cese de los corticosteroides y uso de medicación antiglaucoma para reducir la PIO.
Queratitis tóxica central (CTK)
Ver la discusión en la sección Queratitis tóxica central.
Queratitis infecciosa
La infección bajo el colgajo del LASIK es una de las complicaciones que más amenazan la visión. Los organismos más comunes son las bacterias grampositivas seguidas de las micobacterias atípicas.
Síntomas: disminución de la visión, dolor, fotofobia y enrojecimiento
Diagnóstico diferencial: DLK que suele observarse en las primeras 24 horas y suele comenzar en la periferia de la aleta
Prevención: Esterilización adecuada del instrumental, tratamiento preoperatorio de la blefaritis, uso de técnica quirúrgica estéril, profilaxis antibiótica postoperatoria.
Manejo: Levantar el colgajo, cultivar la interfase e irrigar con antibióticos. Iniciar tratamiento empírico fortificado que incluya vancomicina (50 mg/ml), tobramicina (14 mg/ml) o gatifloxacina, moxifloxacina.
Micobacterias atípicas: claritromicina tópica (10 mg/ml), claritromicina oral (500 mg bid), y amikacina tópica (8 mg/ml)Queratitis fúngica: Natamicina (50 mg/ml), anfotricina (1,5 mg/ml).
Incremento epitelial
Los factores de riesgo son la mala adherencia de los bordes del colgajo, abrasiones epiteliales en el margen del colgajo, colgajo de ojal, tapón libre, ablación en el borde del lecho estromal, irregularidad epitelial en el borde del colgajo, introducción de células epiteliales durante el corte, o inserción de instrumental, irrigación inadecuada, RK previa, reoperación.
Se reconocen dos tipos de crecimiento epitelial: perlas epiteliales aisladas en la interfase y hoja epitelial que crece en la interfase desde la periferia.
Síntomas: reducción de la visión, astigmatismo irregular y riesgo de fusión del estroma.
Prevención: Evitar la abrasión epitelial, eliminar las células epiteliales y los restos de la interfase y evitar una zona de ablación amplia.
Manejo: No hay tratamiento para los nidos aislados asintomáticos, de lo contrario levantar el colgajo y raspar tanto la parte inferior como el lecho estromal y luego reposicionar el colgajo.
Ectasia
Ver la discusión en la sección de Ectasia Post Lasik.
Complicaciones raras
La neuropatía óptica isquémica, el desprendimiento de retina, la hemorragia vítrea y el desprendimiento vítreo posterior, son complicaciones potenciales pero muy raras del LASIK, que ocurren en menos del 0,1% de los pacientes.
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