Leyes estatales sobre retenciones de emergencia para la estabilización de la salud mental

El conjunto completo de datos de LawAtlas, el texto de la ley y el informe, el libro de códigos y el protocolo de investigación están disponibles para uso público en http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. El sitio web de LawAtlas incluye una función de «contacto», y se anima a la gente a ponerse en contacto con respecto a los errores encontrados o las actualizaciones necesarias.

Discusión

Todos los estados y el Distrito de Columbia prevén la hospitalización temporal e involuntaria de las personas que sufren enfermedades mentales agudas. La legitimidad y el valor de estas intervenciones dependen de varios factores: los criterios legales y su aplicación, la exactitud del proceso para desencadenar una retención de emergencia, el grado en que la intervención facilita (o interfiere) el acceso a la atención, y la relación de las retenciones y los procedimientos de retención con los resultados de salud y tratamiento. Hay pocas investigaciones destinadas a medir estos factores. Este estudio de las leyes de salud mental sienta las bases para realizar estudios que evalúen cómo se utilizan las leyes de retenciones de emergencia y para valorar el impacto de las leyes en la atención, la seguridad de la comunidad y el sistema de tratamiento.

Los resultados del estudio demuestran la diversidad de criterios que justifican las retenciones según las leyes estatales. En general, la legislación actual refleja el criterio establecido en el caso O’Connor contra Donaldson, según el cual no se puede obligar a las personas a someterse a tratamiento a menos que corran el riesgo de sufrir daños graves o de perjudicar gravemente a otra persona (12). En un principio, muchos estados definían la peligrosidad de forma bastante estricta en las leyes de internamiento estatales. Sin embargo, con el paso del tiempo, la preocupación por la falta de tratamiento ha llevado a algunos responsables políticos a pedir un criterio menos estricto para el internamiento involuntario en general, como «carecer de capacidad para consentir el tratamiento», basándose en la suposición de que cuanto más tiempo pasen las personas sin tratamiento después de un primer episodio de psicosis, peor será su enfermedad (12). Los datos presentados aquí documentan la expansión de los criterios de retención de emergencia fuera de la norma de peligro. Diecinueve estados permiten las retenciones de emergencia cuando una persona está «gravemente discapacitada» o es incapaz de satisfacer sus necesidades básicas, lo que permite la hospitalización de emergencia de personas que no representan un peligro inmediato para sí mismas. La mayoría de estos criterios adicionales son coherentes con la norma de O’Connor, pero las cuestiones jurídicas y clínicas siguen sin respuesta. Un estudio sobre las decisiones de internamiento tomadas en las salas de urgencias de los hospitales generales de California sugiere que los médicos generalmente se adhieren a los criterios legales en sus decisiones (13), pero no hay ninguna investigación sobre cómo se están aplicando los criterios y si los criterios disponibles están influyendo en la incidencia o la idoneidad de las retenciones de emergencia (y el internamiento a más largo plazo).

Tampoco se sabe si los criterios tienen un impacto en el acceso futuro al tratamiento. Las retenciones de urgencia se aplican en un entorno de deficiencias crónicas en la capacidad de tratamiento. Dado que hay muchas más personas que cumplen los criterios para una retención psiquiátrica que espacio para alojarlas en centros psiquiátricos de corta duración (14-16), es cierto que no se puede contar con el proceso de retención (o justificarlo) como una puerta de entrada fiable al tratamiento. La falta de capacidad de hospitalización a corto plazo invita a preguntarse si las disposiciones legales de las leyes de retención involuntaria de muchos estados pueden aplicarse en estas condiciones.

Las leyes de retención de emergencia también pueden influir en la seguridad de la comunidad. Los estados difieren en cuanto a quién puede iniciar una retención, con agentes de policía, profesionales de la salud mental capacitados, jueces y legos entre las opciones. Quién puede tomar la decisión de retener a alguien puede, a su vez, dar lugar a diferentes interpretaciones sobre si una persona constituye un peligro para sí misma o para los demás. No se ha evaluado objetivamente el efecto de estas diferencias en la incidencia de las retenciones, el proceso de retención o los resultados de las mismas. Otras lagunas de conocimiento se refieren a los procedimientos necesarios y a los derechos de las personas sometidas a retención. Las investigaciones disponibles sugieren que si las personas creen que han sido tratadas de forma justa y que se les ha dado voz, su satisfacción y su voluntad de cumplir con el tratamiento pueden aumentar (17-19), pero el efecto comparativo sobre la seguridad pública está en gran medida inexplorado.

La eficacia de la retención de emergencia como herramienta para estabilizar los síntomas agudos de la enfermedad mental también se desconoce en gran medida. Lo ideal es que un paciente sometido a una retención de emergencia sea dado de alta con una estrategia de cuidados a largo plazo. Desafortunadamente, muchos pacientes en retención de emergencia son dados de alta sin una estrategia de atención de salud mental o carecen de los recursos para seguir el plan aconsejado y se encuentran en un ciclo de atención de crisis (20). Las leyes de retención de emergencia no exigen la aplicación de una estrategia de tratamiento a largo plazo y, sorprendentemente, Alabama, Arkansas, Colorado y Utah no exigen que una persona en retención de emergencia sea vista por un profesional de la salud. En particular, Pensilvania no requiere una evaluación por parte de un profesional de la salud, sino que exige que un médico certifique el tratamiento, que debe basarse en una evaluación antes o durante la hospitalización.

La dificultad de medir estos estatutos de una manera científicamente válida ha presentado durante mucho tiempo una barrera para la evaluación rigurosa de la política de retención de emergencia y, más ampliamente, del compromiso civil involuntario. Esta investigación proporciona una base de datos de código abierto, que se actualiza regularmente, para capturar la variación de estas leyes en los distintos estados. El protocolo y el esquema de codificación pueden utilizarse para crear datos longitudinales que faciliten diseños cuasi-experimentales con capacidad para apoyar inferencias causales creíbles (21). La base de datos facilita la futura investigación científica que explora esta miríada de variaciones documentadas de gran importancia, aunque actualmente no se han investigado.

El uso óptimo de las leyes de internamiento involuntario implica el equilibrio de preocupaciones que compiten entre sí: el bienestar de los adultos con enfermedades mentales incapacitantes, los derechos civiles de dichos adultos, la preocupación del público por la seguridad, el alto coste directo de los servicios psiquiátricos de internamiento agudo y el coste indirecto y diferido (quizás incluso mayor) de no proporcionar dichos servicios de forma oportuna a las personas que los necesitan. Encontrar ese equilibrio puede implicar políticas públicas y sobrecargar los recursos en la interfaz de la salud conductual, la aplicación de la ley, los tribunales civiles y los sistemas de justicia penal. El hecho de que las características de las leyes estatales pertinentes varíen de un estado a otro, de manera que parecería requerir soluciones políticas y reformas legislativas correspondientemente diferentes, constituye un argumento de peso para llevar a cabo una investigación comparativa estatal más sólida sobre la eficacia y la equidad de las prácticas de internamiento de urgencia y sus fundamentos jurídicos. La base de datos legal descrita aquí hace que dicha investigación sea posible, factible e imperativa.

Este estudio se centró en los estatutos estatales que dictan las normas explícitas que regulan la ley de internamiento de emergencia. Una limitación notable de este estudio es que sólo consideró las leyes de retención de emergencia y no abordó la relación entre los criterios de la ley de retención de emergencia y los criterios estatutarios para el internamiento involuntario a largo plazo. Estamos desarrollando una base de datos para codificar los estatutos de internamiento involuntario más allá de los criterios de retención de emergencia, lo que hará posible este tipo de análisis en el futuro. Los protocolos de los hospitales y las prácticas locales de aplicación de la ley también tienen un efecto significativo en la realización de una retención de emergencia (7). Los casos judiciales relacionados con las normas de retención de urgencia pueden informar, o incluso controlar, cómo se aplican las normas legales. Entender el impacto de la ley estatal en las prácticas locales es un área clave de investigación futura. Con el fin de trazar las tendencias, el equipo de investigación creó categorías que necesariamente perdieron algunas distinciones más finas en la ley; para abordar esta limitación, la base de datos incluye un protocolo detallado que captura los supuestos que los codificadores implantaron durante la fase de investigación.

Conclusiones

Los acontecimientos recientes, como los tiroteos masivos, ponen de relieve la necesidad de atención de salud mental tanto aguda como a largo plazo, especialmente como un medio para prevenir la escalada del daño durante las crisis de salud mental. Los retenes de emergencia pueden ser uno de los portales a través de los cuales las personas con enfermedades mentales no tratadas reciben servicios de salud mental estabilizadores y consistentes. Este estudio pone de relieve la variabilidad de la legislación estatal y la gran falta de investigación sobre las variaciones en la legislación y la práctica que influyen en la incidencia y los resultados de las retenciones de urgencia. Además, este artículo ilustra los métodos mediante los cuales se pueden crear conjuntos de datos legales exhaustivos y sistemáticos.