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Introducción

La anemia en el recién nacido es el problema hematológico más común. Inmediatamente después del nacimiento, todos los bebés experimentan universalmente una disminución de la hemoglobina (Hb) que da lugar a diversos grados de anemia. La gravedad final y la rapidez con la que se desarrolla esta anemia están determinadas por una combinación de múltiples procesos fisiológicos y no fisiológicos. Los bebés prematuros son especialmente vulnerables a estos procesos por dos razones. En primer lugar, la gravedad de la disminución postnatal del desarrollo de la Hb es más pronunciada en los lactantes menos maduros, lo que les sitúa en mayor riesgo de desarrollar una anemia clínicamente significativa. En segundo lugar, como grupo, los recién nacidos prematuros son especialmente propensos a desarrollar desequilibrios electrolíticos y ácido-básicos, así como enfermedades infecciosas, cuyo diagnóstico y tratamiento requiere una evaluación de laboratorio frecuente, lo que supone una pérdida de flebotomía significativa. Es la combinación de procesos fisiológicos regulados por el desarrollo (anemia del prematuro) junto con procesos patológicos e iatrogénicos concomitantes lo que contribuye a la anemia progresiva que experimentan prácticamente todos los recién nacidos prematuros.

Las causas de la anemia en los recién nacidos pueden ser prenatales, natales o postnatales. Normalmente el diagnóstico será sencillo si se aborda de forma sistemática. El objetivo de esta revisión es discutir la fisiología, las causas, la presentación clínica y el enfoque de la anemia neonatal.

Fisiología

El proceso de hematopoyesis comienza ya en la tercera semana de gestación en el saco vitelino. A partir de las 11-12 semanas de gestación, el hígado es el órgano de hematopoyesis . El cambio de la eritropoyesis de la médula ósea ocurre alrededor de las 30 semanas de vida intrauterina & al nacer, la eritropoyesis de la médula es el sitio principal para la producción de células sanguíneas.

En el útero, la saturación de oxígeno en la sangre de la aorta es de alrededor del 45%, los niveles de eritropoyetina son altos, y la producción de glóbulos rojos es rápida. Poco después del nacimiento, la saturación de oxígeno sube al 95%, lo que reduce la producción de glóbulos rojos mediada por la eritropoyetina. La eritropoyetina será indetectable a los 3 días del nacimiento, con una reducción del recuento de reticulocitos y, por tanto, de los niveles de hemoglobina.

Al nacer, los niveles de hemoglobina son de 14,9 g/dl-23,7 g/dl en los bebés a término y de 19,1 g/dl-22,1 g/dl en los prematuros. La hemoglobina desciende rápidamente a 9,5-11 g/dl a las 9-11 semanas del periodo postnatal en los bebés a término y a 6,5-9 g/dl a las 4-8 semanas en los bebés prematuros. Tras alcanzar este nadir, la médula del bebé inicia su eritropoyesis. El hierro liberado por la descomposición de estos glóbulos rojos se almacena en el hígado, que a su vez se utiliza para la eritropoyesis. Por lo general, los bebés a término tienen suficientes reservas de hierro hasta los 5 meses de edad para la eritropoyesis activa, después de lo cual es necesario complementar el hierro con alimentos complementarios ricos en hierro. Los bebés prematuros necesitan suplementos de hierro desde las 2 ó 3 semanas de edad postnatal y hasta el primer año de vida. Al mismo tiempo, se produce un aumento del 2,3 difosfoglicerato en los glóbulos rojos, ya que la hemoglobina adulta (HbA) sustituye lentamente a la hemoglobina fetal (HbF) durante la primera mitad de la infancia. La HbA tiene muy poca afinidad por el oxígeno en comparación con la HbF, por lo que incluso con la disminución de los niveles de hemoglobina, el suministro de oxígeno a los tejidos aumenta.

Los bebés prematuros tienen problemas añadidos como, un mal estado general, una menor vida útil de los glóbulos rojos (35-40 días frente a los 60-70 días de los bebés a término), un aumento de las pérdidas por flebotomía, una tasa de crecimiento acelerada, escasas reservas de hierro y una respuesta inadecuada de la médula ósea, lo que les hace correr el riesgo de exponerse a transfusiones repetidas. En general, incluso los neonatos a término con hemoglobina normal al nacer habrán agotado sus reservas de hierro cuando hayan duplicado su peso al nacer.

La influencia del pinzamiento del cordón umbilical

La otra influencia importante en la concentración de hemoglobina al nacer es el momento del pinzamiento del cordón y la posición del bebé en el momento del pinzamiento. En los bebés a término, los vasos de la placenta contienen unos 100 ml de sangre al nacer. Se calcula que el 25% de la sangre de la placenta se transfunde en los primeros 15 segundos y el 50% (es decir, 50 ml en un bebé a término) al final del primer minuto. La diferencia en la concentración de hemoglobina en el bebé entre el pinzamiento temprano y el tardío del cordón umbilical es de unos 3 g/dl . Los bebés mantenidos por debajo del nivel de la placenta siguen ganando sangre hasta el pinzamiento del cordón y tienen niveles de hemoglobina más altos que los mantenidos por encima del nivel de la placenta, que pueden perder sangre en la placenta hasta el pinzamiento del cordón.

Causas

  1. Disminución de la producción de glóbulos rojos
    Anemia de Diamond-Blackfan
    Infección congénita, p. ej. citomegalovirus, rubéola
    Anemia diseritropoyética congénita
    Síndrome de Pearson
    Leucemia congénita
    Supresión inducida por fármacos
  2. Aumento de la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)
    Alloinmune: enfermedad hemolítica del recién nacido (Rh, ABO, Kell, otras)
    Autoinmune, p.p. ej. hemólisis materna autoinmune
    Trastornos de la membrana de los glóbulos rojos, p. ej. esferocitosis hereditaria
    Deficiencias enzimáticas de los glóbulos rojos, p. ej. deficiencia de piruvato quinasa, deficiencia de G6PD
    Algunas hemoglobinopatías, p. ej.p. ej., α-talasemia mayor, enfermedad HbH
    Infección, p. ej., bacteriana, sífilis, malaria, citomegalovirus,
    Toxoplasma, herpes simplex
    Macro/microangiopatía, p. ej. hemangioma cavernoso, coagulación intravascular diseminada
    Galactosemia, deficiencia de vitamina E
  3. Pérdida de sangre
    Hemorragia oculta antes o alrededor del nacimiento, por ejemplo, de gemelo a gemelo, fetomaterna, rotura de vasa previa, desprendimiento de placenta, placenta previa, rotura del cordón
    Hemorragia interna, por ejemplo, intracraneal, subaponeurótica.p. ej. intracraneal, subaponeurótica, intraperitoneal, rotura de hígado/bazo, hemorragia suprarrenal, ECN
    Iatrogénica: debido a la toma frecuente de muestras de sangre
  4. Anemia de la prematuridad
    Deterioro de la producción de glóbulos rojos más reducción de la vida útil de los mismos

Manifestaciones clínicas

Una historia prenatal detallada que incluya los registros de los informes ecológicos prenatales aporta mucha información. La transfusión gemelo-gemelo puede ser muy bien diagnosticada prenatalmente. La obtención de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media proporciona una estimación indirecta de la anemia, así como una guía para el tratamiento prenatal. Deben recogerse los detalles del parto, la presentación, el parto instrumental, las lesiones en el parto, los accidentes del cordón umbilical y otros detalles.

Los antecedentes familiares de anemia, colelitiasis, esplenectomía, ictericia inexplicable pueden apuntar a una posible anemia hemolítica. Debe comprobarse cualquier medicación administrada al bebé.

La presentación puede variar desde ser asintomática hasta la hidropesía y la insuficiencia cardíaca congestiva. La anemia crónica puede presentarse como palidez sin mucha angustia mientras que la pérdida aguda de sangre se presenta en shock en presencia de valores normales de Hb. La taquicardia inexplicable, el requerimiento de oxígeno, la ictericia no conjugada prolongada, el no aumento de peso adecuado son síntomas muy inespecíficos. La presencia de hepatoesplenomegalia puede apuntar a una ictericia hemolítica o a infecciones congénitas. Las infecciones congénitas además pueden presentar coriorretinitis, neumonitis, artrosis, RCIU, etc. Congenital anemia syndromes will have skeletal abnormalities.

Evaluation

  • Complete hemogram including, haemoglobin levels, retic count, peripheral smear study, red blood cell count, RBC indices should be evaluated. The values must be interpreted in the background of normal range (Table 1 and 2) (capillary sample Hct is 2.7%-3.9% higher than venous) . Hb value of less than 14 gms% in the first week of life is considered anemia in newborn period .

    • Table 1. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn

    Age Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Mcv (μ3) Reticulocytes (%)

    Gestational (wk)
    18-20* 11.5 +/- 0.8 36 +/-3 134 +/-8.8 N/a
    21-22* 12.3 +/- 0.9 39 +/- 3 130 +/-6.2 N/a
    23-25* 12.4 +/- 0.8 39 +/-2 126 +/-6.2 N/a
    26-27 19.0 +/-2.5 62 +/-8 132 +/-14.4 9.6 +/-3.2
    28-29 19.3 +/-1.8 60 +/-7 131 +/-13.5 7.5 +/-2.5
    30-31 19.1 +/-2.2 60 +/-8 127 +/-12.7 5.8 +/- 2.0
    32-33 18.5 +/-2.0 60 +/-8 123 +/-15.7 5.0 +/-1.9
    34-35 19.6 +/-2.1 61 +/-7 122 +/-10.0 3.9 +/-1.6
    36-37 19.2 +/-1.7 64 +/-7 121 +/-12.5 4.2 +/-1.8
    38-40 19.3 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4

    Postnatal (days)
    1 19.0 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4
    2 19.0 +/-1.9 60 +/-6 115 +/-7.0 3.2 +/-1.3
    3 18.7 +/-3.4 62 +/-9 116 +/-5.3 2.8 +/-1.7
    4 18.6 +/-2.1 57 +/-8 114 +/-7.5 1.8 +/-1.1
    5 17.6 +/-1.1 57 +/-7 114 +/-8.9 1.2 +/-0.2
    6 17.4 +/-2.2 54 +/-7 113 +/-10.0 0.6 +/-0.2
    7 17.9 +/-2.5 56 +/-9 118 +/-11.2 0.5 +/-0.4
    Postnatal (wk)
    1-2 17.3 +/-2.3 54 +/-8 112 +/-19.0 0.5 +/-0.3
    2-3 15.6 +/-2.6 46 +/-7 111 +/-8.2 0.8 +/-0.6
    3-4 14.2 +/-2.1 43 +/-6 105 +/-7.5 0.6 +/-0.3
    4-5 12.7 +/-1.6 36 +/-5 101 +/-8.1 0.9 +/-0.8
    5-6 11.9 +/-1.5 36 +/-6 102 +/-10.2 1.0 +/-0.7
    6-7 12.0 +/-1.5 36 +/-5 105 +/-12.0 1.2 +/-0.7
    7-8 11.1 +/-1.1 33 +/-4 100 +/-13.0 1.5 +/-0.7
    8-9 10.7 +/-0.9 31 +/-3 93 +/-12.0 1.8 +/-1.0
    9-10 11.2 +/-0.9 32 +/-3 91 +/-9.3 1.2 +/-0.6
    10-11 11.4 +/-0.9 34 +/-2 91 +/-7.7 1.2 +/-0.7
    11-12 11.3 +/-0.9 33 +/-3 88 +/-7.9 0.7 +/-0.3
    12-14 11.9 37 86.8 0.9

    Table 2. Effects of early erythropoietin therapy

    Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) Respiratory support and/or symptoms Transfusion volume
    ≤35 ≤11 Infants requiring moderate or significant mechanical ventilation (mean arterial pressure >8 cm h2o and fio2>0.4) 15 ml/kg prbcs* over 2-4 hr
    ≤30 ≤10 Infants requiring minimal respiratory support (any mechanical ventilation or endotracheal/nasal continuous positive airway pressure >6 cm h2o and fio2 ≤0.4) 15 ml/kg prbcs over 2-4 hr
    ≤25 ≤8 Infants not requiring mechanical ventilation but who are receiving supplemental o2 or cpap with an fio2 ≤0.4 and in whom 1 or more of the following is present:

    • ≤24 hr of tachycardia (heart rate >180 beats/min) or tachypnea (respiratory rate >80 breaths/min)
    • An increased oxygen requirement from the previous 48 hr, defined as a ≥4-fold increase in nasal canula flow (i.e., from 0.25 to 1 l/min) or an increase in nasal cpap ≥20% from the previous 48 hr (i.e., 5 to 6 cm h2o)
    • Weight gain <10 g/kg/day over the previous 4 days while infant is receiving ≥100 kcal/kg/day
    • An increase in episodes of apnea and bradycardia (>9 episodes in a 24-hr period or ≥2 episodes in 24 hr requiring bag and mask ventilation) while infant is receiving therapeutic doses of methylxanthines
    • Undergoing surgery
    		 20 ml/kg prbcs over 2-4 hr (divide into 2 10-ml/kg volumes if infant is fluid sensitive)
    ≤20 ≤7 Asymptomatic and an absolute reticulocyte count <100,000 células/l 20 ml/kg prbcs durante 2-4 horas (2 volúmenes de 10 ml/kg)
  • Los valores de VMC serán más en el periodo neonatal (105-125fl vs. 75-90fl en los niños). Un valor inferior a 95fl se considera microcítico. La HCM también es mayor hasta las 8-10 semanas de edad postnatal (35-38 pg vs. 30-33 pg). La hipocromía es cuando la HCM es inferior a 34 pg . Microcítica e hipocrómica se ve comúnmente con la hemólisis crónica, la pérdida de sangre o trastornos de la talasemia ( y γ talasemia).
  • Los recuentos de reticulocitos en los niños y adultos son del 1%-2%. En los bebés a término, los recuentos de reticulocitos son del 3% al 7%, y descienden al 1% al final de la primera semana de vida. Los bebés prematuros tendrán un número ligeramente mayor (6%-10%) que también persiste hasta las 2-3 semanas de vida.
  • Los glóbulos rojos nucleados también son marcadores de hemólisis en ausencia de asfixia. Normalmente no son detectables en la circulación periférica más allá de la primera semana de vida en los bebés a término, aunque en los bebés prematuros pueden persistir hasta las 4 semanas.
  • Examen de frotis periférico – busque la evidencia de hemólisis, esferocitosis, eliptocitos otro tamaño y forma de los glóbulos rojos. La disminución de células indica una condición hipoplásica/aplásica que puede ser una anemia aplásica primaria o secundaria. La presencia de células anormales puede indicar leucemias congénitas.
  • Prueba de antiglobulina directa (DAT)/prueba de Coomb directa (DCT): detecta la presencia de glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos. Es positivo en los casos de isoinmunización por incompatibilidad Rh y en menor proporción de isoinmunización por ABO, Kell u otras incompatibilidades de grupos sanguíneos menores.
  • Prueba enzimática para la deficiencia de G6PD, deficiencias de piruvato quinasa.
  • La electroforesis de hemoglobina requiere experiencia para su interpretación, ya que la hemoglobina fetal predominante (HbF) será sustituida por la hemoglobina adulta (HbA) durante el período neonatal temprano.
  • Prueba de Kleihauer-Betke o por métodos de citometría de flujo: pueden detectarse células fetales en la sangre materna en los casos de transfusiones feto-maternales.
  • La infección viral congénita por parvo puede diagnosticarse por el método de la PCR.
  • Debe considerarse la realización de estudios de imagen para detectar hemorragias ocultas en los órganos cuando la historia y los exámenes clínicos lo sugieran.
  • Los síndromes congénitos como la anemia de Diamond Blackfan, el síndrome de Pearson, la anemia diseritropoyética congénita, pueden requerir el examen de la médula ósea y otras pruebas específicas.

      • Manejo

      La opción de tratamiento ampliamente practicada para la anemia en los bebés es la transfusión de glóbulos rojos empaquetados. Existen directrices para las transfusiones en los neonatos. Muchos ensayos han comparado los beneficios y los resultados adversos del enfoque «restringido» frente al «liberal» para la transfusión.

      Transfusión de glóbulos rojos

      Los glóbulos rojos empaquetados son el producto de elección para la transfusión cuando está indicado. Se recomienda la transfusión de 10-15 ml/kg de PRBC en un periodo de 3-4 horas. Cada 3 ml/kg de PRBC transfundido eleva los niveles de Hb en 1 gm%. En los casos de shock hemorrágico, puede considerarse la posibilidad de realizar transfusiones de sangre completa si se dispone de ella. En un pequeño estudio de 30 transfusiones en 13 lactantes (peso al nacer 500-1500 g), en el que se compararon 10 frente a 20 ml/kg, se observó que el uso de un volumen mayor (20 ml/kg) da lugar a una mayor Hb postransfusional sin efectos respiratorios negativos . La sangre actualmente disponible en la mayoría de los bancos de sangre es de Citrato-Fosfato-Dextrosa (CPD), o CPD-adenina (CPDA-1) o adenina-salina (AS-3) con una vida media de 21, 35 & 42 días respectivamente. La sangre vieja tiene más potasio junto con niveles reducidos de 2, 3 – DPG. La sangre fresca dentro de 4-5 días es deseable. La designación de una única donación de glóbulos rojos preservados AS-3 para su uso por un neonato es una forma eficaz de limitar la exposición del donante y los riesgos asociados a la transfusión.

      Filtración de leucocitos – todos los donantes deben ser examinados y asegurarse de que están libres de infección por CMV. Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de adquirir infecciones relacionadas con la transfusión, en particular el CMV, ya que carecen de inmunidad. La forma eficaz de reducir el riesgo de transmisión del CMV es utilizar filtros de leucocitos.

      Irradiación- el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es mayor en los bebés prematuros. Se debe asegurar que todas las transfusiones a los bebés prematuros deben ser irradiadas. La vida media de los glóbulos rojos irradiados se reduce en 4-5 días y puede haber riesgo de hipercalemia. En la actualidad no se recomienda el uso de glóbulos rojos irradiados en las transfusiones a bebés a término.

      Además, varios estudios recientes han encontrado un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN) en los recién nacidos después de las transfusiones de glóbulos rojos, lo que se conoce como «ECN asociada a la transfusión», aunque sigue siendo controvertido si la ECN asociada a la transfusión refleja una relación causal entre las transfusiones de sangre y el desarrollo de la ECN o sólo una asociación indirecta. La lesión pulmonar relacionada con la transfusión, la dificultad respiratoria aguda con infiltraciones pulmonares, es una complicación bien conocida en la medicina transfusional de adultos. También se ha reconocido en niños, pero apenas se ha descrito en neonatos.

      Una reciente revisión Cochrane evaluó los resultados de cuatro ensayos controlados aleatorios con un total de 614 lactantes, comparando umbrales de transfusión más bajos (restrictivos) frente a más altos (liberales) en lactantes prematuros. En este metaanálisis, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad o la morbilidad neonatal grave, ni en el resultado del neurodesarrollo a largo plazo entre los dos grupos.

      Eritropoyetina- (rHuEPO)

      Muchos estudios han demostrado que los prematuros tratados con rHuEPO tendrán menos número de transfusiones y, por tanto, menos riesgo de problemas asociados a las transfusiones. Hay estudios que comparan el tratamiento temprano (<7 días) con el tratamiento tardío con rEPO. La rHuEPO no reduce el número de transfusiones requeridas por los bebés prematuros en la vida neonatal temprana, mientras que la necesidad tardía de transfusiones puede reducirse significativamente. Además, la dosis requerida puede ser mayor, hasta 250-300 UI/kg, tres veces a la semana; también requiere un suplemento de hierro de 2-3 mg/kg/día. También preocupa el aumento de la incidencia de ROP en los bebés prematuros tratados con rHuEPO en los primeros años de vida.

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