Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Aproximadamente del 25% al 30% de la población pediátrica y adulta está colonizada por S. aureus. Se pueden colonizar múltiples zonas del cuerpo, siendo las narinas anteriores las más densamente colonizadas. Otros lugares del cuerpo colonizados son la piel, el perineo, la axila, el recto y la vagina. La garganta puede estar colonizada en bebés y niños pequeños. Algunos niños y adultos pueden permanecer colonizados durante años. Las personas colonizadas por vía nasal suelen tener el organismo en las manos, por lo que pueden ser una fuente de transmisión a otras personas. Los trabajadores sanitarios colonizados por SARM son una fuente conocida de transmisión a los pacientes pediátricos y adultos. La colonización de las fosas nasales o de la piel es un factor de riesgo de infección tras una intervención quirúrgica o para los pacientes que reciben hemodiálisis. Los pacientes que tienen SARM suelen evolucionar peor que los pacientes infectados por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.

Los investigadores de un estudio publicado recientemente describen la importancia de la enfermedad por SARM en Estados Unidos. Klevens y sus colegas evaluaron la incidencia y la distribución de la enfermedad invasiva por SARM en nueve comunidades estadounidenses en 2005. Los casos observados de SARM invasivo (definidos como el aislamiento de SARM de un lugar del cuerpo normalmente estéril) fueron 8.987, lo que equivale a una tasa de incidencia de 31,8 por 100.000. Las personas de 65 años o más tuvieron la tasa de incidencia más alta (127,7 por 100.000). Las tasas de incidencia para la población pediátrica incluyeron (por 100.000): menores de 1 año, 23,1; de 1 año, 3,8; de 2 a 4 años, 2,4; y de 5 a 17 años, 1,4. La tasa de incidencia total de la enfermedad invasiva por SARM (31,8 por 100.000) es mayor que las tasas de incidencia combinadas de la enfermedad causada por el neumococo, el estreptococo del grupo A, el meningococo y el Haemophilus influenzae en 2005. La mayoría de los casos se debieron a SARM asociado a la atención sanitaria (85%), el 58,4% fueron de origen comunitario y el 26% de origen hospitalario. El SARM de origen comunitario representó el 13,7% del total. Los factores de riesgo más comúnmente identificados para la infección de inicio comunitario y hospitalario fueron los antecedentes de hospitalización o cirugía, la residencia de larga duración y la infección o colonización por SARM. Así, aunque la mayoría de los casos de SARM invasivo se produjeron en pacientes con factores de riesgo conocidos, la enfermedad también se produjo en aquellos sin factores de riesgo establecidos.

Las medidas para reducir la transmisión del SARM y el riesgo de infección suelen ser difíciles de aplicar.

Estrategias para reducir la transmisión del SARM, la infección

Estas estrategias incluyen el lavado frecuente de las manos, la limpieza adecuada de las heridas y no compartir artículos personales (por ejemplo, toallas o maquinillas de afeitar). Se han publicado estrategias para aplicar en los entornos sanitarios. Las estrategias para reducir el riesgo de infección y enfermedad en el entorno comunitario son menos claras y no están bien definidas.

La descolonización del SARM es una estrategia que se ha evaluado. Los estudios publicados sobre los métodos de descolonización del SARM han evaluado su papel en la reducción de la colonización del SARM, la prevención de la infección y el control de los brotes. La mayoría de los estudios han evaluado a la población adulta, y relativamente pocos han incluido a los niños.

Se han publicado varios estudios sobre métodos para controlar la infección y la transmisión de brotes de SARM en guarderías o unidades de cuidados intensivos neonatales.

Se han estudiado diferentes agentes para descolonizar el SARM de los individuos. Las fosas nasales son el sitio más frecuentemente evaluado para la descolonización. Algunos estudios también han intentado descolonizar otras zonas del cuerpo. Los agentes aplicados tópicamente son los más comúnmente evaluados, aunque algunos estudios han evaluado adicionalmente los antibióticos sistémicos como medio para descolonizar el SARM. Los lavados o baños corporales con antisépticos tópicos, como la clorhexidina o la lejía, se han recomendado como tratamiento para la descolonización del SARM extranasal. Estos métodos no han sido bien evaluados (es decir, hay pocos ensayos controlados publicados), y el beneficio de su uso no está claro. Aunque los antibióticos sistémicos pueden ofrecer ventajas sobre la aplicación tópica de antibióticos sólo en las narices, esto debe equilibrarse con el riesgo de efectos adversos sistémicos y de resistencia.

La mupirocina (Bactroban Pomada Nasal, GlaxoSmithKline) es el agente tópico más frecuentemente evaluado. Está etiquetado para su uso en pacientes de 12 años o más y en trabajadores sanitarios para reducir el riesgo de infección y la transmisión durante los brotes institucionales. La mupirocina es el antibiótico tópico de elección para la descolonización, ya que es muy eficaz para este uso; se puede esperar la descolonización del SARM de las narices anteriores en el 90% al 100% de los individuos.

La mupirocina ha demostrado ser más eficaz que la bacitracina de aplicación tópica e igual de eficaz que algunos regímenes sistémicos.

Es importante diferenciar el término «descolonización» de «erradicación», ya que es probable que la descolonización del SARM sea de corta duración (con el uso único de mupirocina). Pocos estudios han evaluado la capacidad de la mupirocina para producir una descolonización a largo plazo (un año o más) del SARM. En la evaluación de la descolonización de los trabajadores sanitarios, los estudios han demostrado que menos del 50% permanecían libres de portadores nasales de SARM al cabo de un año.

La resistencia a la mupirocina, aunque no es común, se ha notificado en estudios cuando se utiliza para la descolonización o la prevención de la infección. Se ha identificado un gen que codifica la resistencia de alto nivel a la mupirocina. Aunque la mupirocina puede ser muy eficaz en la eliminación a corto plazo de la colonización nasal por SARM, no se recomienda su uso de forma rutinaria.

Los CDC no recomiendan el uso rutinario de mupirocina para la descolonización. El uso de la mupirocina debe limitarse al uso en brotes u otras situaciones de alta prevalencia. El uso generalizado de la mupirocina se ve compensado por la necesidad de realizar cultivos de vigilancia para identificar a los candidatos a la descolonización, la probabilidad de recolonización y el potencial de resistencia. Los trabajadores sanitarios identificados como fuente de transmisión de SARM deben ser tratados con mupirocina. Los trabajadores sanitarios colonizados por SARM, pero que no han sido vinculados epidemiológicamente a la transmisión, no requieren tratamiento.

Aunque la mupirocina nasal puede resultar eficazmente en la descolonización transitoria del SARM, la reducción del riesgo de infección y enfermedad es de suma importancia. Los investigadores de varios estudios (todos en la población adulta) han evaluado el efecto de la descolonización sobre la infección. Laupland y Conly revisaron recientemente la literatura sobre la capacidad de la mupirocina para prevenir la infección por descolonización del SARM aplicada por vía nasal. Se evaluaron 16 ensayos controlados. Las tasas de infección en general en estos estudios no se redujeron con la mupirocina. Sin embargo, se demostró cierta evidencia de reducción de la infección en poblaciones seleccionadas.

En pacientes quirúrgicos colonizados por SARM, la mupirocina redujo significativamente las infecciones nosocomiales debidas a S. aureus. La aplicación mensual (cursos de cinco días) de mupirocina en pacientes que reciben diálisis peritoneal ambulatoria continua dio lugar a una reducción de la infección en el lugar del catéter debida a S. aureus, aunque las tasas de infección en general no se redujeron (lo que implica que otros organismos pueden sustituir como patógenos infectantes).

En un pequeño estudio de adultos con colonización nasal por SARM se administró mupirocina mensualmente (cursos de cinco días) en un intento de reducir las infecciones cutáneas recurrentes. La mupirocina fue eficaz para este uso, en comparación con el placebo. Los investigadores de esta revisión de la literatura concluyeron que el uso rutinario de la mupirocina para prevenir la infección no está respaldado por la literatura actual. Entre los individuos con mayor probabilidad de beneficiarse de la mupirocina se encuentran aquellos con altas tasas de colonización nasal por SARM que experimentan una enfermedad aguda (por ejemplo, pacientes quirúrgicos o con traumatismos craneales).

Conclusiones

Como el SARM se reconoce cada vez más como una causa de morbilidad significativa en los entornos sanitarios y en la comunidad, es importante considerar el papel de las estrategias de descolonización. La mupirocina, el agente más ampliamente estudiado, puede ser eficaz para reducir la portación nasal del SARM y reducir la transmisión durante situaciones epidémicas. Cuando se utiliza para la descolonización del SARM, la duración de la descolonización no ha sido bien evaluada, y algunas pruebas indican que las tasas de recolonización son altas.

El papel de la mupirocina para reducir realmente la infección por SARM no ha sido claramente demostrado por estudios controlados. Existen algunas pruebas de que subgrupos específicos de pacientes pueden beneficiarse del uso de mupirocina. El papel de la mupirocina en la población pediátrica endémica para prevenir la infección está menos claro. Aunque el uso de mupirocina puede tener un papel beneficioso en algunos pacientes y trabajadores sanitarios para controlar la infección por SARM, el uso de prácticas adicionales de control de la infección son muy importantes y no se pueden subestimar.

Para más información:

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, es profesor de Práctica Farmacéutica en la Facultad de Farmacia de la Universidad Drake y especialista clínico en el Hospital Infantil Blank, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Infecciones invasivas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en Estados Unidos. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. Resistencia a los antimicrobianos: No es sólo para los hospitales. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Tratamiento de la colonización por Staphylococcus aureus y profilaxis de la infección con mupirocina intranasal tópica: una revisión basada en la evidencia. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Descolonización de Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.