Nódulos tiroideos: Cuándo hacer una biopsia
El Dr. Vandermeer es profesor adjunto de radiología y el Dr. Wong-You-Cheong es profesor adjunto de radiología diagnóstica y director de ecografía del Departamento de Radiología Diagnóstica del Centro Médico de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD.
Los nódulos tiroideos son extremadamente comunes. En una serie postmortem frecuentemente citada, se encontraron nódulos en el 50% de la población estudiada.1 Los nódulos tiroideos son más prevalentes con el aumento de la edad, pero la mayoría de estos nódulos son indetectables mediante el examen físico.2 Los nódulos palpables ocurren en el 4% al 7% de la población; sin embargo, la ultrasonografía (US) de alta resolución revela nódulos tan pequeños como 2 mm en el 35% al 67% de la población general.3-6Afortunadamente, la gran mayoría de estos nódulos son benignos (adenomas y nódulos adenomatoides de bocio multinodular); aproximadamente entre el 2% y el 12% son malignos tras un examen más exhaustivo.4,7El reto diagnóstico consiste en diagnosticar de forma eficiente y eficaz a la minoría de pacientes con malignidad tiroidea, limitando al mismo tiempo la carga médica, emocional y económica que supone el abrumador exceso de pacientes con nódulos benignos.
La ultrasonografía de la glándula tiroidea ha surgido como una importante herramienta diagnóstica en este proceso. Se han establecido las características ecográficas de los nódulos tiroideos malignos y benignos, pero éstas tienen una especificidad y sensibilidad variables. Los nódulos con características altamente sospechosas (que se discutirán más adelante) deben ser sometidos a una aspiración con aguja fina (FNA) de diagnóstico antes de la cirugía. Sin embargo, no siempre es posible distinguir claramente entre los nódulos potencialmente malignos que requieren una biopsia por aspiración con aguja fina y los nódulos benignos «que no requieren tratamiento», debido a la considerable superposición de las características estadounidenses de la enfermedad tiroidea nodular benigna y maligna. Este artículo revisará la epidemiología del cáncer de tiroides, el papel de la ecografía en la selección de los nódulos tiroideos para la biopsia, y las áreas de controversia continua donde los estudios de investigación específicos pueden aclarar aún más este complejo tema en el futuro.
Contexto clínico del cáncer de tiroides
Hay 4 tipos principales de cáncer de tiroides: papilar, folicular, medular y anaplásico. El carcinoma papilar representa la mayoría, el 80%, y el folicular es el segundo tipo más común, comprendiendo del 10% al 20% de los casos. Los subtipos medular y anaplásico son raros, siendo el carcinoma medular responsable del 3% al 5% y el anaplásico del 1% al 2% de los cánceres de tiroides.8,9 Los pacientes con cánceres papilares y foliculares tienden a presentar cánceres bien diferenciados que a menudo evolucionan bien después del tratamiento, a pesar de la presencia de metástasis a los ganglios linfáticos cervicales en el 20% al 50% de los casos.10 Son de crecimiento lento y tienen un buen pronóstico con tasas de mortalidad y recurrencia muy bajas a los 30 años. La tasa de supervivencia a los 30 años para el cáncer papilar es de aproximadamente el 95%.11 De hecho, los informes de autopsias han mostrado una alta tasa de cáncer de tiroides clínicamente oculto con tumores papilares pequeños e incidentales encontrados hasta en el 13% de la población estadounidense y en el 35% de la población de algunos países europeos.12,13
En contraste, el diagnóstico clínico de cáncer de tiroides es relativamente raro, constituyendo sólo el 1% de los nuevos diagnósticos de cáncer cada año.14La discrepancia entre el cáncer de tiroides oculto y la enfermedad diagnosticada clínicamente apoya la existencia reconocida desde hace tiempo de una forma subclínica de cáncer de tiroides.15La incidencia de la enfermedad clínica ha aumentado rápidamente durante las últimas tres décadas, pasando de una tasa de 3,6 por 100.000 en 1973 a 8,7 por 100.000 en 2002.15 Resulta interesante que este aumento se deba predominantemente a un espectacular incremento en el diagnóstico de pequeños cánceres papilares, y que la tasa de mortalidad por cáncer de tiroides no se haya visto afectada durante el mismo período, permaneciendo estable en aproximadamente 0,5 muertes por 100.000. Estos resultados sugieren que el aumento de la incidencia refleja más probablemente una mejor detección de la enfermedad subclínica a medida que el uso de la ecografía tiroidea se ha generalizado, en lugar de un aumento en la verdadera ocurrencia de la enfermedad.
La ecografía en la evaluación de los nódulos tiroideos palpables y encontrados incidentalmente
Un nódulo tiroideo es una lesión discreta dentro de la glándula tiroidea que se distingue ecográficamente del parénquima restante. Los nódulos tiroideos pueden presentarse como un hallazgo palpable en la exploración física; sin embargo, cada vez se descubren más como hallazgos incidentales en estudios de imagen no relacionados, como la tomografía computarizada (TC) del cuello o del tórax, la resonancia magnética (RM) cervical o la ecografía carotídea o paratiroidea (Figura 1). Los nódulos palpables han sido tradicionalmente evaluados clínicamente mediante la determinación de factores de riesgo de cáncer de tiroides, como la irradiación del cuello y los antecedentes familiares, seguidos de pruebas de función tiroidea. Si el nódulo no es hiperfuncionante, el diagnóstico citológico se realiza mediante una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) realizada por un endocrinólogo, generalmente sin guía por imágenes. Sin embargo, como se ha demostrado que la ecografía es más sensible que la exploración física, los pacientes con nódulos palpables suelen ser evaluados también por ecografía como primer paso.16,17La evaluación ecográfica tiene la ventaja de poder caracterizar el nódulo que se presenta, evaluar el resto de la tiroides en busca de otros nódulos no palpables (a menudo múltiples) (Figura 2), y puede utilizarse para guiar las biopsias percutáneas (Figura 3).18 Como consecuencia del uso cada vez mayor de las imágenes diagnósticas, en particular la ecografía, nos encontramos en medio de una epidemia de nódulos tiroideos.
La detección ecográfica de los nódulos tiroideos, y por tanto del cáncer de tiroides, en un tamaño más pequeño y en un estadio presumiblemente más temprano, plantea la cuestión de la relevancia clínica de los cánceres de tiroides pequeños y de la disminución de la morbilidad y la mortalidad del paciente. No se han realizado estudios que demuestren una ventaja clínica o terapéutica al detectar un cáncer de tiroides de menor tamaño.La respuesta a esta pregunta es difícil de determinar debido a las consideraciones éticas y a la imposibilidad de realizar un estudio con el manejo no operativo de los nódulos con citología positiva.
A la inversa, es poco práctico biopsiar cada nódulo tiroideo encontrado incidentalmente y todos los nódulos adicionales no palpables encontrados por US en casi la mitad de los pacientes con un nódulo palpable.18Además del coste económico de la ecografía tiroidea y de las biopsias por aspiración con aguja fina de estos cientos de millones de nódulos, el diagnóstico de cáncer de tiroides aumentaría drásticamente, con los costes económicos y la morbilidad adicionales asociados a la cirugía, sus complicaciones y cualquier posible terapia adyuvante. Estas cuestiones ponen de manifiesto la necesidad de un enfoque práctico, rentable y seguro para el tratamiento de los nódulos tiroideos. En la actualidad, la ecografía es la modalidad de imagen más eficaz utilizada para evaluar los nódulos antes de la PAF o la cirugía.
¿Qué nódulos deben biopsiarse?
La incidencia global de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos seleccionados para la PAF es de entre el 9% y el 13%, independientemente del número de nódulos presentes y de si el nódulo es apalpable o un hallazgo incidental no palpable.19La evaluación ecográfica desempeña un papel importante en la selección de los nódulos que deben biopsiarse. Muchos estudios han tratado de definir las características ecográficas que pueden distinguir los nódulos benignos de los malignos. Sin embargo, esto ha resultado ser un objetivo difícil de alcanzar. Aunque hay características ecográficas definidas que han demostrado estar asociadas con la malignidad de la tiroides, varias de estas características se ven de forma variable, y otras muestran una gran superposición con las características ecográficas de los nódulos benignos. La selección de los nódulos que se van a biopsiar implica incorporar un conocimiento de estas características ecográficas, los patrones clásicos que se observan en condiciones específicas y las recomendaciones generales formuladas por la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido que abordan la cuestión de cuándo realizar una biopsia. Además, no debe subestimarse la importancia del contexto clínico.
Características ecográficas
Cuando están presentes, los focos ecogénicos finos y sin sombra que representan microcalcificaciones son altamente indicativos de cáncer papilar de tiroides, con una especificidad del 95% (Figuras 4 y 5).20,21 Sin embargo, este hallazgo tiene una baja sensibilidad (29% a 59%), ya que la microcalcificación a menudo no está presente en los nódulos malignos.21-24Además, el cáncer de tiroides puede mostrar una variedad de otros tipos de calcificación, incluida la calcificación gruesa irregular (figura 6) y, rara vez, la calcificación periférica en forma de «cáscara de huevo» (figura 7), tipos de calcificación que se observan más comúnmente en los nódulos benignos (figura 8).20,24
La microcalcificación debe distinguirse del coloide inspirado que también puede aparecer como pequeños focos ecogénicos. A diferencia de la microcalcificación, la presencia de coloide es un indicador fiable de benignidad.25 La ecografía de alta frecuencia mostrará un artefacto de cola de cometa o de anillo (figuras 9 y 10) con el coloide, que no se observa con la microcalcificación.
Se han evaluado otras características de la ecografía por su capacidad para predecir la malignidad. Un borde hipoecoico o anecoico que rodea al nódulo, conocido como el signo del halo (figura 11), sugiere benignidad; sin embargo, este signo puede estar ausente en el 50% de los nódulos benignos y estar presente hasta en el 20% de los nódulos malignos.20La marcada hipoecogenicidad, un margen irregular, una forma más pequeña que ancha, una composición sólida, la ausencia de un halo y la vascularidad intranodular (figuras 1, 6 y 12) se han identificado como características sugestivas de malignidad.21,22,26-29Debido a las sensibilidades y especificidades variables, estos criterios tienen una utilidad diagnóstica limitada, y no se ha demostrado que ninguna característica tenga tanto una alta sensibilidad como un alto valor predictivo para el cáncer de tiroides.19 Las lesiones puramente quísticas (Figura 9) sin componentes sólidos o flujo interno se consideran generalmente benignas, aunque no están exentas de riesgo de malignidad. Existe un 14% de riesgo de cáncer, especialmente si el quiste reaparece después de la aspiración.30 Es importante señalar que no se ha demostrado que el tamaño y la multiplicidad de los nódulos afecten a la probabilidad de malignidad.21,22,29,31Aunque la tasa de cáncer por nódulo disminuye, esta reducción es proporcional al número de nódulos presentes, por lo que el riesgo global de malignidad por paciente no cambia en los pacientes con múltiples nódulos.29,31
Patrones clásicos
El conocimiento de varios patrones clásicos de entidades benignas y malignas específicas debería ayudar a guiar las decisiones de tratamiento. Basándose en su amplia experiencia en la clínica Mayo, Reading et al32 han propuesto un enfoque práctico orientado a patrones para la evaluación ecográfica de la enfermedad nodular tiroidea, describiendo 8 apariencias típicas de nódulos benignos y malignos comúnmente encontrados.Este enfoque puede clasificar el 50% de los nódulos tiroideos en las categorías de observación o de PAAF y no depende de si el nódulo es palpable o único.
Se han descrito cuatro patrones clásicos para los nódulos que necesitan una biopsia. El patrón más específico es un nódulo hipoecoico con microcalcificaciones, que tiene un valor predictivo positivo del 70% para el carcinoma papilar (figuras 4, 5 y 7).22,33,34 En segundo lugar, las calcificaciones gruesas en un nódulo hipoecoico (figuras 6 y 13) también indican la necesidad de una evaluación citológica, ya que estos nódulos pueden representar un carcinoma papilar o medular. En tercer lugar, los nódulos sólidos, ovoides y bien delimitados con un halo hipoecoico delgado (figuras 14 a 16) probablemente sean lesiones foliculares y justifiquen la PAF. Pueden tener una vascularidad central. Patológicamente, estas lesiones foliculares consisten en adenomas foliculares, carcinomas y nódulos celularesadenomatoides. Como no se pueden distinguir de forma fiable mediante la evaluación citológica, es necesario realizar una escisión quirúrgica para distinguir estas entidades. El cuarto patrón clásico es el de una masa sólida con sombra refractiva de los bordes, que se cree que se produce como resultado de la fibrosis. Puede haber microcalcificaciones internas.
También son útiles los 4 patrones clásicos de nódulos que no requieren biopsia. Los nódulos quísticos pequeños (<1 cm) son quistes benignos llenos de coloide y suelen ser múltiples (figura 2). Los focos internecogénicos con artefactos de cola de cometa representan cristales coloidales. Es importante visualizar el artefacto de cola de cometa con transductores de alta resolución. Un aspecto de «panal» en un nódulo que consiste en espacios quísticos internos con paredes ecogénicas delgadas es indicativo de un nódulo benigno hiperplásico (Figuras 10 y 17).Los focos de coloide con artefactos de anillo descendente apoyan este diagnóstico.En tercer lugar, un nódulo grande y predominantemente quístico es probablemente benigno (Figura 9). Sin embargo, hay que prestar mucha atención a los componentes sólidos para buscar microcalcificaciones, excrecencias papilares y un nódulo calcificado dentro de un quiste (figuras 18 y 19). La mezcla de nódulos sólidos y quísticos es el hallazgo más común en la ecografía tiroidea y a menudo son nódulos benignos hiperplásicos con degeneración y restos internos, así como fibrosis (Figuras 10, 17 y 20).Informes recientes indican que entre el 40% y el 53% de todos los nódulos benignos contienen componentes quísticos.26,35 La cantidad relativa de componentes sólidos frente a los quísticos se cita a menudo en la literatura, pero esto puede ser subjetivo. En general, cuanto más sólido es un nódulo, más probable es que sea neoplásico y que deba tomarse una muestra. Si se selecciona un nódulo mixto sólido y quístico para la biopsia, la aspiración debe dirigirse a los componentes sólidos o a las zonas con microcalcificaciones. Por último, un patrón de múltiples nódulos hipoecoicos pequeños y difusos con bandas interecogénicas (Figura 21) es indicativo de tiroiditis de Hashimoto y no requiere biopsia a menos que también haya una masa sólida focal.
Declaración de consenso de la Sociedad de Radiólogos en Ecografía
La Sociedad de Radiólogos en Ecografía (SRU) convocó una conferencia de consenso en 2005 para ordenar este complejo tema con el fin de definir recomendaciones generales sobre cómo manejar los nódulos tiroideos detectados por US. Un panel compuesto por radiólogos, endocrinólogos, cirujanos y citopatólogos revisó la literatura existente para definir las características que aumentan el riesgo de malignidad de un nódulo en particular sobre otro. Aunque el tamaño del nódulo no se correlaciona con el riesgo de malignidad, se utilizó un límite de tamaño para definir las recomendaciones de consenso en un intento de equilibrar la incertidumbre de si el diagnóstico de los cánceres pequeños conlleva una ventaja de mortalidad o morbilidad y para limitar el potencial de un número excesivo de biopsias.36 Basándose en estas consideraciones, las recomendaciones se aplican a los nódulos>de 1 cm de tamaño y se resumen en la Tabla 1.19 Las recomendaciones pretenden proporcionar al médico unas directrices generales y cierta flexibilidad en el proceso de selección, y no pretenden ser criterios absolutos e inflexibles.
Evaluación de los ganglios linfáticos
La evaluación de la linfadenopatía cervical es un componente integral de la evaluación ecográfica del cáncer de tiroides. El hallazgo de ganglios linfáticos sospechosos puede anular otras características de la ecografía y puede provocar la biopsia de los nódulos tiroideos. Algunos pacientes pueden presentar ganglios linfáticos agrandados secundarios a un cáncer de tiroides oculto. Los ganglios cervicales pequeños no son infrecuentes, y el reto diagnóstico es distinguir los ganglios reactivos de los malignos. La mayoría de los ganglios metastásicos se encuentran en la cadena yugular interna. Al igual que en la evaluación por imágenes de otros tumores malignos, el tamaño es importante.37 Utilizando un punto de corte de 7 mm para el diámetro del eje corto en el nivel 2 y de 6 mm en otros niveles, los investigadores informaron de una sensibilidad del 93%, una especificidad del 83% y una exactitud del 88,5% en la determinación por EE.UU. de las metástasis del carcinoma papilar de tiroides.38Además del tamaño, un ganglio redondo es más sospechoso que un ganglio elíptico (Figuras 22 y 23).
Las microcalcificaciones son altamente sugestivas de carcinoma papilar metastásico (Figuras 24 y 25) y pueden encontrarse en aproximadamente el 50% de los ganglios metastásicos.38El aumento de la ecogenicidad del ganglio en relación con el músculo adyacente (figura 26) y el cambio quístico interno (figura 27) también son sugerentes y se encuentran en el 86% y el 20% de los ganglios metastásicos, respectivamente.39,40 La microcalcificación y el cambio quístico no se observan en los ganglios linfáticos reactivos y son, por tanto, características más específicas. Otros signos útiles son la irregularidad del margen nodal y la pérdida del hilo graso ecogénico.41
Consideraciones clínicas
Es importante tener en cuenta el contexto clínico en el proceso de toma de decisiones a la hora de seleccionar los nódulos que se van a biopsiar. Los nódulos tiroideos en pacientes menores de 20 años y mayores de 70 años muestran una mayor incidencia de cáncer de tiroides, mientras que la proporción de nódulos malignos es el doble en los hombres que en las mujeres.42 Los pacientes con antecedentes de irradiación en el cuello, o con antecedentes familiares o personales de cáncer de tiroides, también tienen un mayor riesgo de enfermedad tiroidea nodular maligna.43 El cáncer de tiroides medular se asocia con la endocrineneoplasia múltiple, tipo II. Los hallazgos de la exploración física que hacen sospechar que se trata de una enfermedad maligna incluyen un nódulo firme, duro o fijo, un crecimiento rápido, un nódulo en el contexto de disfagia o ronquera, y linfadenopatía.44La decisión de realizar o no una biopsia de un nódulo tiroideo en particular debe basarse en las características del nódulo consideradas a la luz de las circunstancias clínicas individuales del paciente.
Áreas para una mayor investigación
Los autores han intentado definir los criterios estadounidenses para la evaluación de los nódulos tiroideos y también transmitir la complejidad del enigma clínico de cómo manejar los nódulos tiroideos. Este tema sigue repleto de preguntas para futuras investigaciones. ¿Cuál es la verdadera importancia clínica de los pequeños carcinomas papilares en términos de mejora de la mortalidad o la morbilidad asociada a la detección temprana? ¿Qué constituye un crecimiento sustancial a intervalos, especialmente en un nódulo que ha demostrado ser benigno en una biopsia previa? En un paciente con multiplenódulos, ¿cuáles y cuántos nódulos deben biopsiarse? Las respuestas a estas preguntas y los resultados de la investigación continua en esta área tienen un gran potencial para aclarar el proceso de selección de los nódulos tiroideos que deben ser biopsiados. Idealmente, las directrices futuras, y quizás las nuevas pruebas de diagnóstico, pueden ayudarnos a diagnosticar la minoría de pacientes con malignidad tiroidea dentro de la mayoría de masas benignas.
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