Nefrolitiasis

noviembre 8, 2021admin

I. Lo que todo médico debe saber

Los cálculos compuestos por fosfato de calcio u oxalato de calcio constituyen el 85-90% de los cálculos renales en Estados Unidos. La precipitación del calcio en la orina causa estos cálculos, y los cálculos se han relacionado con la hipercalciuria, las dietas altas en sal, la obesidad, la hipertensión, la diabetes, los factores genéticos y los factores ambientales. Los cálculos de ácido úrico, cistina y estruvita se producen con mayor frecuencia en quienes tienen enfermedades subyacentes o factores de riesgo.

Más del 50% de los pacientes con cálculos renales tienen un familiar de primer grado con cálculos renales. Los estudios de gemelos demuestran que la genética altera significativamente el riesgo de una persona.

II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene nefrolitiasis?

El diagnóstico definitivo de la nefrolitiasis requiere que se vea un cálculo renal en las imágenes o que se identifique en la orina al orinar. Si nunca se aísla un cálculo para su análisis, no hay factores de riesgo que apunten a etiologías alternativas, y si la radiología es consistente (en términos de radiodensidad del cálculo), la mayoría de los primeros cálculos renales idiopáticos son cálculos a base de calcio.

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones

Los pacientes que tienen un dolor que se asemeja a un cólico renal deben tener una historia clínica completa, con atención a los factores de riesgo y pistas para cualquier patología subyacente o predisposición a la enfermedad renal (que se enumeran a continuación). Establecer si el paciente ha tenido previamente episodios de cólico renal ayudará a determinar si se trata de una nefrolitiasis recurrente o por primera vez. Es importante indagar sobre los antecedentes de dolor de costado misterioso o síntomas similares a los del cólico renal que pueden no haber sido reconocidos como tales.

Los factores de riesgo predisponentes para la nefrolitiasis que deben investigarse incluyen:

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Los cálculos en la unión ureteropélvica pueden causar dolor profundo en el flanco sin irradiación a la pelvis; el dolor puede ser secundario a la distensión capsular renal. Los cálculos en la pelvis renal pueden tener asociadas vagas molestias en el ángulo costovertebral, o pueden ser asintomáticos. Los cálculos alojados en el uréter suelen provocar un espasmo ureteral, que clásicamente causa un dolor cólico profundo en el costado que se irradia al costado ipsilateral o al abdomen, a menudo asociado a náuseas y/o vómitos. Alternativamente, el dolor puede ser de naturaleza constante. La mayoría de los pacientes experimentan hematuria microscópica o macroscópica debido a la irritación del uréter o de la pelvis renal.El dolor del cólico renal suele comenzar por la noche o a primera hora de la mañana, a veces despertando a la persona que lo padece del sueño, y aumentando su intensidad a lo largo de 30 minutos a 6 horas. La fase de máxima intensidad suele durar sólo unas horas, durante las cuales el paciente puede acudir a urgencias, aunque esta etapa puede durar hasta 12 horas. El dolor suele remitir súbitamente cuando el cálculo pasa a la vejiga, dejando de irritar los uréteres. Sin embargo, el tiempo medio de expulsión de los cálculos puede ser del orden de días; los estudios han demostrado un tiempo medio de expulsión de los cálculos de 8 días para los cálculos de 2 mm y de 22 días para los cálculos de 4-6 mm.

Tipos de cálculos

Los cálculos de calcio idiopáticos suelen aparecer por primera vez cuando el paciente tiene entre 20 y 50 años. Los cálculos de ácido úrico suelen empezar después de los 50 años, aunque pueden empezar en cualquier momento si se asocian a una neoplasia, a enfermedades del recambio celular o en niños con trastornos genéticos que afectan al metabolismo de las purinas. Los cálculos de cistina tienen una edad media de aparición de 12 años, ya que los trastornos metabólicos heredados causan la mayoría de estos cálculos.

B. Historia Parte 2: Prevalencia

Los cálculos renales son cada vez más frecuentes entre la población estadounidense. En los últimos 30 años, la prevalencia ha aumentado del 3,8% de la población en 1980 a una prevalencia actual del 8,8%, es decir, uno de cada once residentes en EE.UU. (tomado de datos de 2007-2010). El riesgo de desarrollar un cálculo renal a lo largo de la vida es del 10,6% para los hombres y del 7,1% para las mujeres en EE.UU. Los caucásicos no hispanos, los hombres y las personas con diabetes y obesidad registran tasas más altas de cálculos renales que las mujeres, los negros, los hispanos o las personas más sanas.

A nivel mundial, la prevalencia parece estar aumentando desde 1970, lo que puede ser secundario a los cambios en la dieta hacia una mayor ingesta de sodio, el aumento de la ingesta de proteínas animales y el aumento de la ingesta de jarabe de maíz de alta fructosa que promueve la obesidad, un factor de riesgo conocido para la nefrolitiasis. Las tasas de prevalencia más altas registradas en todo el mundo han sido las de los trabajadores del uranio en el este de Tennessee (18,5%) y las de los adultos del norte de Tailandia (16,9%).

C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden simular una nefrolitiasis

El cólico renal puede simular otras afecciones. Considerar la localización del dolor implicado puede ayudar a elaborar un diagnóstico diferencial.

Los cálculos localizados cerca o en la pelvis renal suelen causar dolor lumbar o en el flanco, que puede ser similar al dolor de la colecistitis, la colangitis o el cólico biliar en el lado derecho, o la enfermedad de úlcera péptica o la pancreatitis aguda en el lado izquierdo. El dolor en el flanco con hematuria y sensibilidad en el ángulo costovertebral también es preocupante en el caso de la pielonefritis, y no es raro que estos problemas coexistan.

Los cálculos en el uréter medio provocan un dolor que se irradia en sentido anterior y caudales y pueden confundirse con diverticulitis o dolor nervioso radicular por compresión vertebral en cualquiera de los lados, o con apendicitis cuando está en el derecho. En los pacientes de edad avanzada que presentan un dolor medioabdominal poco claro, debe considerarse la posibilidad de un aneurisma de aorta abdominal. Los cálculos en el uréter distal pueden causar dolor que se irradia a la ingle, los testículos o los labios mayores si el cálculo irrita los nervios ilioinguinales o genitofemorales. Esto puede simular una enfermedad inflamatoria pélvica, infecciones del tracto urinario, epididimitis u otras enfermedades testiculares.

Una vez que el cálculo llega a la vejiga, el episodio doloroso del paciente generalmente se resuelve rápidamente, entre 30 minutos y varias horas, aunque ocasionalmente, si hay un cálculo grande en la vejiga, el paciente describirá retención posicional con la micción, ya que el cálculo crea una obstrucción uretral.Si el cólico renal sigue siendo altamente sospechoso, se deben realizar más antecedentes, imágenes y pruebas de laboratorio para evaluar posibles cálculos de fosfato de calcio, oxalato de calcio, cisteína, ácido úrico o estruvita.

D. Hallazgos de la exploración física

En general, la historia, las pruebas de laboratorio y las imágenes son más útiles que la exploración física para diagnosticar la nefrolitiasis. Sin embargo, cabe destacar algunos puntos clave.

Los signos vitales durante un episodio de cólico renal pueden indicar hipertensión y taquicardia, pero los pacientes no deben estar febriles. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Durante el cólico renal, los análisis iniciales deben incluir un recuento sanguíneo completo (para evaluar la infección), análisis químico del suero (para evaluar la deshidratación, las alteraciones de los vómitos o el deterioro de la función renal) y análisis de orina. El análisis de orina de la primera orina AM puede evaluar el pH (>7,0 indica un organismo que divide la urea, asociado a cálculos de estruvita) y hematuria, piuria o signos de infección. Centrifugar la orina en busca de sedimentos, comprobando la presencia de cristales para diferenciar el oxalato de calcio, la cisteína y los cristales de ácido úrico.

Además del panel químico básico, a los formadores de cálculos por primera vez se les debe evaluar el calcio y el fósforo séricos para detectar la acidosis tubular renal (bicarbonato sérico bajo con pH urinario elevado), el hiperparatiroidismo y la hiperfosfaturia.

Posiblemente lo más importante es localizar una red de malla y pedir al paciente que orine en una red de malla, atrapando cualquier piedra que pueda pasar durante el episodio. Un análisis de cálculos realizado en un cálculo excretado al orinar (atrapado en una red de malla, por ejemplo) proporcionaría datos definitivos que ayudarían a determinar el tratamiento. A veces, los cristales del sedimento del análisis de orina también pueden proporcionar esta información diagnóstica.

Si el paciente tiene cálculos renales recurrentes, o se identifica un cálculo no basado en el calcio, o el paciente está muy interesado se deben completar más pruebas metabólicas. Esto debería incluir la evaluación de la sobresaturación de la orina con una recogida de orina de 24 horas para medir el volumen de orina, el pH, el calcio, el oxalato, el ácido úrico, el citrato, el sodio, el potasio y la creatinina (los valores normales se indican a continuación). Estas pruebas pueden sugerir la probabilidad de recurrencia. Sin embargo, las pruebas para detectar enfermedades sistémicas deben guiarse por la historia, los hallazgos físicos o las pruebas de laboratorio iniciales anormales (enumeradas a continuación).

Exámenes de sangre que pueden ser útiles para evaluar la nefrolitiasis (rangos normales):

Calcio (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Una tomografía computarizada (TC) sin contraste del abdomen tiene >95% de sensibilidad y especificidad para detectar no sólo los cálculos renales, sino su tamaño, número y localización si el paciente tiene síntomas continuos. El TAC puede diferenciar los cálculos de ácido úrico de los de calcio basándose en la radiodensidad, puede visualizar todos los tipos de cálculos renales y puede identificar la hidronefrosis. Para reducir las dosis de radiación en los formadores de cálculos recurrentes que pueden recibir múltiples TC, algunos centros ofrecen un protocolo de TC de baja dosis de radiación (TC de protocolo de cálculos de baja dosis) para la detección de cálculos.

La radiografía de película plana de riñones/uréteres/vejiga (KUB) es una prueba excelente para los cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio, sin embargo, los cálculos de ácido úrico y cisteína son radiotransparentes y no se muestran. Los cálculos de estruvita pueden ser radiolúcidos o radiopacos. La sensibilidad y la especificidad globales de las radiografías simples para diagnosticar cálculos renales son del 45-59% (sensibilidad) y del 71-77% (especificidad) respectivamente. Puede ser una prueba valiosa para el seguimiento de cálculos radiopacos conocidos, especialmente porque minimiza la radiación en comparación con la TC y es barata, pero no permite descartar la nefrolitiasis si no se ve ningún cálculo.

La ecografía renal tiene una sensibilidad global del 70% y una especificidad del 94% para detectar cálculos renales. Es menos útil cuando se evalúa el uréter superior, la localización más probable de los cálculos sintomáticos. La prueba elimina la radiación, por lo que puede ser útil como prueba de cribado de primera línea, para el seguimiento de cálculos radiopacos cuando se conoce su localización o para evaluar a las pacientes embarazadas. Tiene una buena sensibilidad para evaluar la hidronefrosis.

F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desaprovechadas» asociadas a este diagnóstico

Si un paciente tiene un único cálculo de calcio idiopático aislado sin más cálculos en la radiografía simple/tomografía computarizada, sin antecedentes de cálculos anteriores y sin factores de riesgo preocupantes (el paciente tiene un riñón, el paciente tiene marcadas anomalías electrolíticas), no se requiere ninguna otra evaluación más allá de la evaluación básica de sangre y orina sugerida anteriormente.

III. Manejo predeterminado

El manejo incluirá la evaluación de las complicaciones de emergencia de la nefrolitiasis en primer lugar, y luego el tratamiento del dolor y la consideración de medicamentos adicionales que puedan utilizarse para la terapia expulsiva activa. Se debe consultar a Urología en los casos complicados, como un cálculo más grande (mayor o igual a 6 mm) que tiene menos probabilidades de salir espontáneamente, una infección del tracto urinario con obstrucción y cuando el paciente necesitará un seguimiento rápido. Se puede considerar el ingreso en los casos complicados (ver Manejo inmediato). Por último, la prevención de la nefrolitiasis debe abordarse antes del alta.

A. Manejo inmediato

Evaluar las complicaciones de emergencia de la nefrolitiasis. Urología debe participar en la atención si se presenta alguna de estas complicaciones:

Infección del tracto urinario – a menudo asociada a la nefrolitiasis. Considerar la posibilidad de administrar antibióticos si los pacientes tienen signos o síntomas de una infección del tracto urinario, como análisis de orina anormales, fiebre, leucocitosis. Recoger un cultivo de orina antes del uso de antibióticos, sabiendo que si la infección es proximal a un cálculo obstructivo el cultivo no siempre será positivo.
Obstrucción del flujo de salida renal por cálculos o pionefrosis – aunque existe un debate sobre si los líquidos intravenosos pueden perjudicar a un riñón obstruido al aumentar la presión de precarga, si el estado de volumen es bajo (lo que suele ocurrir si el paciente ha tenido náuseas o vómitos), los líquidos intravenosos y la prevención de la deshidratación son fundamentales para perfundir un riñón obstruido.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Dolor moderado o intenso

En estos casos se pueden utilizar opiáceos parenterales u orales, AINE y antieméticos solos o combinados. Al dosificar los narcóticos parenterales, recuerde que el cólico renal es una de las afecciones humanas más dolorosas, y también que la sobredosis provoca depresión respiratoria, sedación, estreñimiento y náuseas/vómitos.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

El ketorolaco es el único AINE intravenoso aprobado para su uso; existen formas intranasales u orales de ketorolaco aunque están menos estudiadas para el cólico renal. El ketorolaco proporciona un alivio eficaz del dolor con menos sedación que los opiáceos, aunque puede presentar mayores riesgos en pacientes con úlcera péptica, insuficiencia renal o hemorragia gastrointestinal.

Ketorolaco: dosis inicial de 30-60 mg IM o 30 mg IV, seguida de 30 mg IV o IM cada 6-8 horas. Bajar a 15 mg para pts >65 años.

La morfina es una opción común (la meperidina causa más náuseas/vómitos y está contraindicada en presencia de deterioro de la función renal).

Morfina: Dosis estándar – 10 mg/70 kg cada 4 horas SQ o IM, o dosis de 4-10 mg IV en pequeños incrementos para evitar la depresión respiratoria.

Metoclopramida

La metroclopramida es el único antiemético que se ha estudiado para el cólico renal y, por tanto, es una elección común. Convenientemente, este medicamento funciona tanto para el alivio del dolor como para ser un antiemético en estos pacientes. Sin embargo, no es un ansiolítico ni un sedante. Otras opciones no tan estudiadas son la prometazina, la proclorperazina o la hidroxizina.

Metoclopramida: 10 mg IV o IM q 4-6 horas. Inicio del efecto en 3 minutos IV, 15 minutos IM.

Terapia adicional para el manejo del dolor

Terapia antidiurética – La desmopresina ha demostrado tener una eficacia dramática en el cólico renal. Los estudios mostraron un efecto dramático en el dolor de los receptores. En un estudio de 126 pacientes con cólico renal agudo, el 50% tuvo un alivio completo del dolor 30 minutos después de recibir DDAVP y no requirió ningún medicamento analgésico. La medicación tiene un inicio rápido y no se observaron efectos adversos en este estudio. Se cree que actúa reduciendo la presión intraureteral, pero también puede relajar la musculatura pélvica y ureteral. Puede administrarse en forma de aerosol nasal o de inyección (la dosis habitual es de 40 mcg por vía nasal o de 1 ml por vía intravenosa).

Terapia médica de expulsión y alternativas

El tamaño del cálculo renal da una indicación de si pasará con éxito a través del uréter sin más intervención. Los estudios demuestran que los cálculos de 4 mm o menos tienen una tasa de paso espontáneo del 95%, especialmente en el uréter distal, mientras que los mayores de 8 mm sólo tienen una tasa de paso espontáneo del 20%. A pesar de estas estadísticas, la forma del cálculo y la anatomía renal del paciente también ayudan a predecir el éxito del paso espontáneo de un cálculo a través del uréter.

Para los cálculos de 3 a 10 mm de tamaño, los urólogos suelen recomendar una terapia médica activa de expulsión (MET), o medicamentos adicionales que pueden aumentar la tasa de paso de los cálculos hasta en un 65%. Los medicamentos de esta lista incluyen los bloqueadores de los canales de calcio, que han demostrado relajar el músculo liso ureteral, y los antagonistas adrenérgicos alfa 1, que han demostrado relajar la musculatura ureteral y del tracto urinario inferior. No se debe llevar a cabo la MET durante más de 10-14 días, y todos los pacientes deben tener programado un seguimiento urológico rápido en caso de que esta terapia no tenga éxito.

Un régimen ambulatorio típico para un paciente con un cálculo de tamaño intermedio podría incluir:

1-2 comprimidos de narcóticos/acetaminofén q 4-6 hrs prn dolor

600-800 mg de ibuprofeno q8 hrs

30 mg de nifedipino ER diario O 0.4 mg de tamsulosina al día O 4 mg de terazosina al día

Embarazo y cálculos renales

El acetaminofén y la observación es el tratamiento de elección para el dolor leve a moderado en mujeres embarazadas. También se pueden utilizar opioides. Son de clase C en el embarazo, y como atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden deprimir el sistema respiratorio deben evitarse si están cerca del parto.

B. Consejos de la exploración física para guiar el manejo.

Los niveles de dolor de los pacientes deben correlacionarse con el paso del cálculo renal. El dolor suele resolverse en un plazo breve (de 30 minutos a 2 horas) tras la expulsión del cálculo.

C. Pruebas de laboratorio para controlar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.

Las pruebas de laboratorio no están indicadas para confirmar que un paciente se ha recuperado de la nefrolitiasis. Sin embargo, el diagnóstico por imagen puede ser útil (véase la sección de diagnóstico por imagen más arriba). La mayoría de los pacientes no necesitan más que las pruebas de laboratorio básicas mencionadas anteriormente. Sin embargo, ciertas anomalías de laboratorio pueden sugerir tratamientos específicos – ver más abajo.

D. Manejo a largo plazo.

Si este es el primer cálculo renal idiopático del paciente, debe recibir un tratamiento conservador. Un enfoque gradual para la prevención de nuevos cálculos renales es apropiado.

Todos los pacientes con un cálculo renal deben aumentar su ingesta de líquidos a 2,5 L/día – especialmente haciendo hincapié en el agua, porque los líquidos con alto contenido de azúcar o sodio podrían hacer que los cálculos de calcio se precipiten con más frecuencia. Los ensayos han demostrado que el aumento de la ingesta de líquidos dio lugar a unas tasas de recurrencia notablemente inferiores en los casos de primera formación de cálculos de calcio idiopáticos.
Dieta: Se ha demostrado que el sodio, el azúcar y las proteínas animales exacerban la formación de cálculos de calcio. Unas pautas dietéticas adaptadas pueden prevenir el desarrollo de más cálculos:
Cálculos de calcio: limitar la ingesta de sodio, consumir una cantidad adecuada de calcio en la dieta (1.000-1.200 mg al día, y no es aconsejable tomar pastillas de calcio ya que éstas pueden aumentar la precipitación del calcio).

Cálculos de calcio con bajo nivel de citrato urinario: aumentar la ingesta de frutas y verduras y limitar las proteínas animales no lácteas.

Cálculos de calcio con ácido úrico alto O cálculos de ácido úrico: limitar la ingesta de proteínas animales no lácteas.

Cálculos de oxalato de calcio con oxalato alto en la orina: limitar los alimentos ricos en oxalato (espinacas, chocolate, almendras, trigo sarraceno), pero mantener el consumo normal de calcio.

Si un paciente no sigue las recomendaciones dietéticas y de hidratación, es probable que tenga ataques repetidos en el futuro. Tasas de recurrencia si no se trata: El 45% de los pacientes tendrá otro ataque en un plazo de 5 años, el 50% en un plazo de 10 años y el 75% en un plazo de 20 años.

Los pacientes que tienen recurrencia, o que no pueden seguir las recomendaciones dietéticas o de hidratación, pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico.

Los cálculos recurrentes de calcio con o sin hipercalciuria primaria: los diuréticos tiazídicos son un pilar del tratamiento; se ha demostrado en varios ensayos controlados aleatorios que disminuyen la recurrencia de los cálculos de calcio. Pueden estimular la reabsorción renal de calcio y están relacionados con el aumento de la densidad mineral ósea. Las opciones incluyen uno de estos agentes: Hidroclorotiazida 12,5-25 mg/día (la dosis bid más eficaz); indapamida 1,25-2,5 mg/día; clortalidona 12,5-50 mg/día; administrar con suplemento de potasio o espironolactona o amilorida para aumentar la retención de potasio.
Cálculos de calcio recurrentes con hipocitraturia: debido a que el citrato inhibe la cristalización del oxalato de calcio y del fosfato de calcio, un citrato urinario bajo puede ser un factor de riesgo para los cálculos de calcio. La sustitución del citrato de potasio es un método para prevenir los cálculos de calcio, y puede funcionar incluso si el citrato urinario es normal. Lamentablemente, el aumento del pH urinario con la administración de suplementos de citrato puede sobresaturar paradójicamente el fosfato cálcico en la orina, por lo que los pacientes deben hacer hincapié en la ingesta adecuada de líquidos si utilizan este tratamiento. Dispensar citrato de potasio 20-30 mEq, tomado de 2 a 3 veces/día.
Los cálculos de oxalato de calcio: El reemplazo de magnesio actúa formando complejos con el oxalato, reduciendo así la formación de cristales de oxalato de calcio. Se han realizado pocos ensayos controlados aleatorios sobre el magnesio en este contexto; puede ser útil en situaciones de baja excreción de magnesio en la orina. También existen algunos datos sobre el uso de piridoxina, o vitamina B6, que ha demostrado en ensayos no aleatorios que reduce el oxalato urinario y la formación de cálculos. Por último, los pacientes con hiperuricosuria y calcio urinario normal deberían considerar el tratamiento diario con alopurinol.
Los cálculos de ácido úrico: La estrategia principal es la alcalinización de la orina (objetivo de pH urinario 6,5-7,46), que puede lograrse con citrato de potasio 20-30 mEq, tomado 3 veces/día (dosis inicial – titulada hasta el objetivo) o bicarbonato sódico 1300 mg bid. Vigilar estrechamente los niveles de potasio en los pacientes que reciben citrato de potasio. Para los pacientes cuya orina no se alcaliniza fácilmente, puede administrarse alopurinol 300 mg/día como tratamiento de segunda línea para reducir la producción endógena de ácido úrico; la dosis debe ajustarse a la baja en caso de TFGe baja
Los cálculos de cistina: Los tratamientos incluyen la dilución, la alcalinización de la orina con citrato de potasio, los fármacos tiólicos y la terapia de quelación. Inicialmente, los pacientes deben empezar con una hidratación agresiva, que incluya despertarse al menos una vez por la noche para beber agua, y tomar 10-20 mEq de citrato urinario para mantener el pH de la orina mayor o igual a 7. Si los cálculos reaparecen, deben considerarse terapias adicionales como la alfa-mercaptopropionilglicina.
Los cálculos de estruvita: A menudo se manejan quirúrgicamente debido al tamaño. Los regímenes de antibióticos a largo plazo en dosis bajas pueden ayudar a eliminar los fragmentos postoperatorios. Puede ofrecerse ácido acetohidroxámico (AHA) para reducir el crecimiento y la formación de cálculos una vez agotadas las opciones quirúrgicas.

Los clínicos deben obtener una muestra de orina de 24 horas en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento, ya sea dietético o médico, para evaluar la respuesta a la terapia.

Después de esto, debe realizarse al menos una evaluación anual de una muestra de orina de 24 horas para controlar el riesgo.

E. Errores comunes y efectos secundarios del tratamiento.

Del quince al veinte por ciento de los pacientes requerirán un tratamiento adicional por parte de la urología para los cálculos renales que no se resuelven. En ocasiones, la urología optará por un manejo definitivo inicialmente basado en la obstrucción, el tamaño del cálculo o la infección. El tipo de intervención se decide en parte en función del tamaño del cálculo, entre otros factores:

Los cálculos ureterales no mayores de 1 cm en el uréter proximal – la terapia de primera línea es la litotricia extracorpórea por ondas de choque, con nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia como alternativas.
Los cálculos ureterales de más de 2 cm, o un cálculo obstructivo – nefrolitotomía percutánea, extracción de cálculos abierta o laparoscópica.

IV. Manejo con comorbilidades.

Para las complicaciones, los hospitalistas pueden y deben involucrar a urólogos, dietistas, farmacéuticos (para monitorizar los niveles de FGe en alopurinol, HCTZ), y/o enfermeras (asesoramiento para el estilo de vida, dieta) para mejorar el cuidado de los pacientes. Hay más recursos disponibles en la sección de guías de práctica clínica del sitio web de la Asociación Americana de Urología: www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.