Ocho características clave de la atención posconmoción cerebral
El aumento de la concienciación, el reconocimiento y el diagnóstico de la conmoción cerebral en los últimos años ha dado lugar a una epidemia percibida. Aunque la gran mayoría de los pacientes con conmoción cerebral se recuperan espontáneamente con relativa rapidez, para los que tienen síntomas persistentes, sigue habiendo confusión en cuanto a las estrategias de gestión adecuadas. Los pacientes y los médicos tienen que navegar por una sobreabundancia de información sobre la conmoción cerebral y los tratamientos relacionados, muchos de los cuales no están basados en la evidencia. Además, a menudo no está claro qué tratamientos son los más apropiados para la constelación de síntomas de conmoción cerebral. Por lo tanto, se requiere una educación basada en la evidencia, así como opciones de tratamiento y gestión para facilitar la recuperación.
Las conmociones cerebrales han recibido una considerable cobertura mediática, especialmente en relación con el deporte. La proliferación de información, tanto corroborada como no corroborada, ha magnificado la ansiedad y la preocupación de los pacientes y sus familias. Además, no toda la información proporcionada al público y a los pacientes por los medios de comunicación y otras fuentes refleja los datos más actuales sobre el diagnóstico y el tratamiento (por ejemplo, períodos prolongados de reposo).
Utilizando una metodología rigurosa, la Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) revisó, evaluó y sintetizó la evidencia sobre las conmociones cerebrales en guías de práctica clínica para las poblaciones de conmociones cerebrales pediátricas y adultas.1 Mediante un proceso de creación de consenso con una amplia gama de partes interesadas (médicos, pacientes, familias y expertos en políticas), la ONF ha desarrollado normas para la atención posterior a la conmoción cerebral (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).
Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan una recuperación prolongada de la conmoción cerebral, muchas personas conocen o han oído hablar de alguien que ha sufrido efectos significativos a largo plazo relacionados con los efectos directos o secundarios de la conmoción cerebral. Es importante que los pacientes y las familias reciban información clara y precisa de proveedores médicos de confianza y clínicos con experiencia y formación en la atención de conmociones cerebrales. Los pacientes y sus cuidadores/familias deben recibir información sobre el diagnóstico, los cuidados posteriores a la lesión durante las etapas tempranas y posteriores de la recuperación, y sobre los recursos útiles que apoyan la recuperación y proporcionan tranquilidad.
La etapa aguda
En la etapa aguda, todo paciente que se sospeche que tiene una conmoción cerebral debe ser evaluado por profesionales médicos cualificados y autorizados para proporcionar este diagnóstico clínico. Una conmoción cerebral es una lesión cerebral traumática leve. Este diagnóstico sólo puede ser realizado por personas cualificadas y autorizadas para ello; otros profesionales sanitarios pueden sospechar una conmoción cerebral pero no pueden diagnosticarla. Siguiendo las reglas médicas, los neuropsicólogos también pueden evaluar y diagnosticar conmociones cerebrales, especialmente en pacientes con síntomas persistentes.
Es importante que se realice una evaluación médica inicial para descartar formas más graves de lesiones cerebrales traumáticas y de la columna vertebral u otras condiciones médicas y neurológicas que pueden presentarse con síntomas similares a los de una conmoción cerebral. El diagnóstico de conmoción cerebral puede hacerse (o descartarse) tras realizar una evaluación exhaustiva del paciente con una presunta conmoción cerebral. Esta evaluación médica incluye:
– Una historia clínica
– La identificación de los posibles factores de riesgo que pueden influir en la duración de la recuperación
– Una revisión de los síntomas actuales
– Una exploración física con el uso basado en la evidencia de pruebas diagnósticas complementarias según esté indicado (p. ej., tomografía computarizada, resonancia magnética)
Cambio importante en la práctica
La mayoría de los individuos que experimentan conmociones cerebrales se recuperarán completamente y podrán volver a sus respectivas actividades diarias en un plazo de 3 a 4 semanas. Investigaciones recientes han descubierto que después de una conmoción cerebral los pacientes no deben permanecer en una habitación oscura sin ningún tipo de estimulación hasta que se sientan mejor, ya que esto no facilita la recuperación. Esto supone un cambio respecto a lo que ha sido una práctica aceptada. Después de una conmoción cerebral, es importante guardar un reposo relativo durante las primeras 24 a 72 horas, seguido de una reintroducción gradual de la actividad física y cognitiva hasta un nivel que sea tolerado por el paciente. Dependiendo de la gravedad y de los síntomas, los pacientes progresarán a diferentes ritmos. Esto es válido para las actividades diarias regulares, la escuela/trabajo y el ejercicio a niveles subumbrales.
Estar activo y tener cierta estimulación es parte del proceso de curación. Esto no debe incluir la vuelta a los deportes de contacto u otras actividades en las que exista un alto riesgo de volver a lesionarse. La reanudación de dichas actividades debe realizarse en consulta con el profesional que ha realizado el diagnóstico y el equipo de atención interdisciplinar. La evidencia indica que las actividades físicas y cognitivas deben iniciarse a niveles inferiores a los que desencadenarían los síntomas (subumbral).
Factores de riesgo
Es importante evaluar los factores de riesgo del paciente para una recuperación prolongada, tras una conmoción cerebral. La presencia de uno o más factores de riesgo debe ser identificada en los planes de atención y en las derivaciones. Estos factores de riesgo incluyen:
– Puntuación alta en la Escala de Síntomas Postconmoción Cerebral (PCSS; > 40), o el Cuestionario de Posconmoción Cerebral de Rivermead2-4
– Antecedentes de conmoción cerebral5-8
– Cefalea y migraña postraumática persistente7,9
– Depresión/ansiedad7,8,10-14
– Síntomas/signos de anomalías vestíbulo-oculares (problemas para mantener la estabilidad visual durante los movimientos de la cabeza) y de dificultades cognitivas (problemas de percepción, memoria, juicio y razonamiento)5,6,14-17
– Historia previa a la lesión de alteraciones del sueño y/o cambios posteriores a la lesión en los patrones de sueño, dificultad para dormir10,18,19
– Aumento de los síntomas con la vuelta a la escuela, al trabajo o al ejercicio16
– Regreso a una actividad deportiva de contacto/riesgo de contacto12,20
Las pacientes con conmoción cerebral de sexo femenino parecen tener un mayor riesgo de recuperación prolongada y esto debe considerarse junto con los otros factores de riesgo a la hora de determinar si se requiere atención multidisciplinar.3,9,10
Evaluación de seguimiento
Una o dos semanas después de una conmoción cerebral, es necesario realizar una evaluación de seguimiento con un proveedor de atención primaria o un médico que tenga experiencia en el manejo de conmociones cerebrales, que incluya:
– Corroboración del diagnóstico de conmoción cerebral y/o reevaluación basada en los síntomas observados
– Identificación de los síntomas en curso que pueden requerir una intervención si persisten más allá de 3 o 4 semanas, o la identificación de los factores de riesgo para una recuperación prolongada (es decir, alta puntuación de síntomas post-conmoción cerebral, historia de conmoción cerebral previa, síntomas de migraña o del estado de ánimo)
– Consideraciones para el diagnóstico por imagen y derivaciones para consultas médicas y clínicas adicionales
– Recursos educativos adicionales, como información escrita o tutoriales en vídeo, en relación con las estrategias de gestión de los síntomas y la tranquilidad
Cuidados interdisciplinarios
Algunos pacientes necesitarán cuidados interdisciplinarios para ayudar a gestionar su atención postconmoción cerebral. La atención posconcusión requiere la integración de la atención interdisciplinaria para proporcionar servicios para la constelación de síntomas que pueden presentarse (físicos, cognitivos y/o emocionales). Los pacientes que experimentan síntomas persistentes, así como los que corren el riesgo de una recuperación retardada, pueden beneficiarse de una derivación a una clínica de conmociones cerebrales que tenga acceso a profesionales médicos y clínicos con formación autorizada en lesiones cerebrales (por ejemplo, medicina deportiva, neuropsicología, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia atlética, terapia del habla y del lenguaje, neurología, neurocirugía y medicina de rehabilitación). Los pacientes necesitan tener acceso a una atención interdisciplinaria coordinada y oportuna que incluya al proveedor de atención primaria.
Una clínica de conmociones cerebrales consiste en un equipo interdisciplinario con tres o más disciplinas diferentes de proveedores de atención médica regulada. Ningún proveedor o disciplina puede manejar y tratar todos los síntomas persistentes de la conmoción cerebral. Las funciones básicas requeridas para manejar los síntomas posteriores a la conmoción cerebral incluyen:
– Diagnóstico y acceso a los servicios médicos
– Opciones de tratamiento físico
– Evaluación y tratamiento cognitivo
– Evaluación y tratamiento de las condiciones emocionales
– Integración funcional
– Educación
– Coordinación de la atención
Investigación clínica
Puede ser difícil para un clínico ocupado mantenerse al tanto de la investigación clínica y evaluar la credibilidad de la nueva investigación. Dado que los conocimientos cambian continuamente, es importante mantenerse al día, lo que puede hacerse mediante el uso de guías de práctica clínica. En concussionsontario.org se pueden encontrar dos ejemplos de guías actuales: la Guía para la Conmoción Cerebral Pediátrica, y la Segunda Edición de las Guías para la Conmoción Cerebral/Lesión Cerebral Traumática Leve y Síntomas Persistentes; la tercera edición se publicará en otoño de 2017).
El Dr. Marshall agradece a Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences and McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation, y a los miembros de los grupos de trabajo sobre normas de conmoción cerebral.
Lectura adicional
1. Guías de práctica clínica del VA/DoD: Manejo de la conmoción cerebral-lesión cerebral traumática leve (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Consultado el 3 de octubre de 2017.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlín, Alemania: Octubre 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Consultado el 28 de septiembre de 2017.
3. Parachute. Guía canadiense sobre conmoción cerebral en el deporte; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Consultado el 28 de septiembre de 2017.