Oftalmopatía de Graves
US Pharm. 2011;36(4):20-28
La glándula tiroides facilita el crecimiento y la maduración normales. Esto se logra a través del mantenimiento de un nivel de metabolismo en los tejidos que es óptimo para la función normal.1 El hipertiroidismo se refiere a un estado de disponibilidad excesiva de la hormona tiroidea para los tejidos periféricos y se caracteriza por el hipermetabolismo y los niveles séricos elevados de hormonas tiroideas libres.2,3 Se estima que entre el 10% y el 17% de todos los pacientes hipertiroideos son mayores de 60 años.2 En los pacientes hipertiroideos de edad avanzada con fibrilación auricular, existe un riesgo de embolización sistémica y de accidente cerebrovascular, especialmente en los que tienen una enfermedad cardíaca comórbida.2 La presentación clínica del hipertiroidismo puede ser dramática o sutil, con muchos síntomas y signos comunes similares a los del exceso adrenérgico, como nerviosismo, palpitaciones, aumento de la sudoración, hipersensibilidad al calor, pérdida de peso, fatiga, aumento de las deposiciones y temblores.3 El diagnóstico de esta enfermedad se realiza clínicamente y con pruebas de la función tiroidea. El tratamiento se basa en la causa del trastorno.
En los ancianos, sin embargo, el inicio del hipertiroidismo puede presentarse de forma atípica. Denominado hipertiroidismo apático o enmascarado, los síntomas se asemejan a la depresión o a la demencia (TABLA 1).2,3 Este es especialmente el caso del bocio nodular tóxico; el bocio multinodular tóxico es más común en la población geriátrica y se ha notificado en aproximadamente el 50% de los pacientes mayores con hipertiroidismo.2,3 Los ancianos son más propensos a experimentar fibrilación auricular, síncope, alteración del sensorio, insuficiencia cardíaca y debilidad.3,4 Algunos pacientes ancianos con hipertiroidismo apático presentan pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos y estreñimiento, en lugar de los signos y síntomas gastrointestinales clásicos del hipertiroidismo, como pérdida de peso con aumento del apetito y tránsito intestinal rápido (es decir, defecación frecuente).2 En un estudio, se observó que la pérdida de peso era un hallazgo diagnóstico importante en el 80% de los pacientes mayores de 70 años; los expertos indican que debe descartarse el hipertiroidismo como causa de la pérdida de peso en los ancianos antes de realizar evaluaciones amplias para detectar enfermedades gastrointestinales o neoplasias ocultas.2
La mayoría de los pacientes de edad avanzada no presentan temblores ni exoftalmos, una protrusión anormal del ojo.3 Los signos oculares que se observan en los ancianos se deben en gran medida a una estimulación adrenérgica excesiva e incluyen mirada fija, retraso de los párpados, retracción de los párpados e inyección conjuntival leve. Los síntomas y signos de hipertiroidismo en los ancianos pueden afectar a un solo sistema orgánico y suelen remitir con un tratamiento exitoso.3
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graves (bocio difuso tóxico), que lleva el nombre de Robert J. Graves, MD, es la causa más común de hipertiroidismo.3,5,6 En los ancianos, la enfermedad de Graves es una causa común de hipertiroidismo, pero otras etiologías son más frecuentes.2 Se clasifica como un trastorno tiroideo autoinmune en el que las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides se unen a los receptores de tirotropina y los activan; como consecuencia, la glándula tiroidea crece y los folículos tiroideos sintetizan más hormona tiroidea.6,7 La enfermedad de Graves se caracteriza por hipertiroidismo (debido a los autoanticuerpos circulantes) y uno o más de los siguientes síntomas: bocio, exoftalmos y dermopatía infiltrativa (también denominada mixedema pretibial) (TABLA 2).3,6 Se cree que esta enfermedad puede representar un elemento de procesos autoinmunes más extensos que conducen a la disfunción de múltiples órganos en algunos pacientes.6 La enfermedad de Graves se asocia a otras afecciones, como la anemia perniciosa, el vitíligo, la diabetes mellitus de tipo 1, la insuficiencia suprarrenal autoinmune, la esclerosis sistémica, la miastenia gravis, el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.8
Las mujeres tienen siete veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Graves que los hombres y el desarrollo de la enfermedad suele producirse después de los 20 años; otros factores de riesgo son el estrés, el embarazo y el tabaco.9
Oftalmopatía infiltrativa
La oftalmopatía infiltrativa es un sello distintivo de la enfermedad de Graves y un desarrollo grave que es responsable del exoftalmos que se observa en este trastorno.3,6 Las manifestaciones oculares pueden ocurrir años antes, en el momento o después del descubrimiento del hipertiroidismo y se denominan oftalmopatía de Graves. Aproximadamente entre el 25% y el 30% de los pacientes con enfermedad de Graves presentan evidencia clínica de oftalmopatía de Graves.6
Aunque se desconoce la causa de esta oftalmopatía, su mecanismo propuesto es el desarrollo de una inflamación autoinmune retrobulbar secundaria a la liberación de citoquinas, el engrosamiento de los músculos extraoculares y la hinchazón del contenido orbitario.2 Esta afección consta de dos fases: La fase inflamatoria, marcada por el edema y el depósito de glicosaminoglicano en los músculos extraoculares, y la fase fibrótica, que es una fase de convalecencia.6 Característicamente, los pacientes experimentan irritación, lagrimeo, dolor orbitario, fotofobia, aumento del tejido retro-orbital y exoftalmos; la infiltración linfocítica de los músculos extraoculares causa debilidad de los músculos oculares que a menudo conduce a la diplopía (visión doble).3 La oftalmopatía de Graves mejora espontáneamente en el 64% de los pacientes.6
Se indica un examen oftalmológico completo si el paciente está sintomático; esto incluye un examen de la retina y un examen con lámpara de hendidura realizado por un oftalmólogo.6 Para seguir clínicamente el curso de la oftalmopatía, es necesario medir los campos de diplopía, las fisuras de los párpados, la amplitud de los músculos extraoculares, la agudeza visual y la proptosis (abultamiento) para una evaluación cuantitativa.6 La inyección conjuntival y la quemosis (edema) son signos de irritación corneal o conjuntival.6 La consulta con un oftalmólogo puede ser necesaria para la proptosis unilateral o bilateral, para trabajar otras etiologías de los hallazgos oculares además de la enfermedad de Graves, y para el seguimiento de la agudeza visual, la prevención de la enfermedad corneal y la función de los músculos oculares.6 El curso de esta enfermedad es de progresión gradual durante muchos años en aproximadamente el 10% al 20% de los pacientes, seguido de estabilidad clínica; el empeoramiento progresivo, con deterioro visual en algunos, se observa en aproximadamente el 2% al 5% de los pacientes.6
Tratamiento
Se recomienda que la oftalmopatía de Graves sea tratada en colaboración por un endocrinólogo y un oftalmólogo. El tratamiento puede requerir corticosteroides, radiación orbital y cirugía.3 Aunque la corrección del hipertiroidismo es importante para la oftalmopatía, los farmacéuticos deben tener en cuenta que los fármacos antitiroideos (Ej, metimazol, propiltiouracilo ) y la tiroidectomía no influyen en el curso de la oftalmopatía; el tratamiento con radioyodo puede exacerbar la oftalmopatía preexistente, pero esto puede evitarse mediante el tratamiento con glucocorticoides.6
Ablación tiroidea: A largo plazo, la ablación del tiroides (es decir, con yodo radiactivo I131) puede ser beneficiosa para la oftalmopatía debido a la disminución de los antígenos que comparten el tiroides y la órbita en las reacciones autoinmunes; se considera el agente de elección para la enfermedad de Graves.6,10 En general, se observa una mejora de la oftalmopatía con el tratamiento del hipertiroidismo; sin embargo, debe evitarse el hipotiroidismo porque empeora la oftalmopatía.6
Medidas terapéuticas locales: Las gafas de sol, los parches oculares, las lágrimas artificiales y las pomadas, el encintado nocturno de los ojos, los prismas y la elevación de la cabeza por la noche tienen la capacidad de controlar los síntomas y los signos en la oftalmopatía de leve a moderada.6
Glucocorticoides: Como indica la evidencia actual, los glucocorticoides son la única clase de terapia farmacológica que, ya sea sola o combinada con otras terapias, tiene un papel inequívoco en el manejo de la oftalmopatía de Graves.3 Se ha demostrado que los glucocorticoides disminuyen la conversión de T4 a T3 y los niveles de hormonas tiroideas; sin embargo, el perfil de efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo lo hace poco atractivo para el tratamiento a largo plazo del hipertiroidismo de Graves.6 Aunque la prednisona se ha utilizado habitualmente en el tratamiento de la oftalmopatía de Graves, otros glucocorticoides a dosis equipotentes también pueden ser eficaces.6 El tratamiento de la enfermedad activa requiere 1) dosis altas de glucocorticoides11; 2) radioterapia orbitaria; 3) ambos; o 4) descompresión orbitaria.6 En los casos graves o progresivos, pueden introducirse glucocorticoides a la dosis habitual de 40 mg/día y deben continuarse hasta que se consiga una evidencia observable de mejoría y la estabilidad de la enfermedad; a continuación, se inicia una reducción de la dosis y se continúa durante 4 a 12 semanas.6 También se han descrito buenos resultados con la terapia de glucocorticoides de pulso a dosis altas.6
Radioterapia orbitaria: Con o sin glucocorticoides, puede probarse la radioterapia orbital si no hay respuesta a la terapia en la fase inflamatoria; esto no aumenta el riesgo de tumores inducidos por la radiación, cataratas y retinopatía (excepto en pacientes con diabetes con retinopatía posible o definida).6 Aunque se ha logrado el éxito con la cirugía con bisturí de rayos gamma en un número limitado de pacientes, son necesarios más estudios para validar esta modalidad.6
Tratamientos diversos y novedosos: Existe una utilidad limitada con la terapia diurética para el edema secundario a la congestión venosa de la órbita.6 La evaluación de tratamientos novedosos incluye análogos de la somatostatina o inmunoglobulinas intravenosas. Los estudios con octreotide LAR (de acción prolongada y repetible) indican un beneficio terapéutico conflictivo o marginal6,12,-14; se ha informado de que el infliximab ha tratado con éxito un caso de oftalmopatía de Graves que amenazaba la vista6,15; el rituximab puede agotar transitoriamente los linfocitos B y suprimir potencialmente la fase inflamatoria activa de la oftalmopatía de Graves.6,16 Un estudio piloto prospectivo multicéntrico en pacientes con oftalmopatía de Graves de reciente aparición sugiere que la inyección periocular de triamcinolona puede reducir la diplopía y el tamaño de los músculos extraoculares.6 Los síntomas y la proptosis en la fase inactiva de la oftalmopatía de Graves han mejorado con pentoxifilina, según un ensayo prospectivo y aleatorizado.6
Cirugía para la oftalmopatía
Generalmente, la cirugía se realiza en la fase fibrótica, cuando el paciente está eutiroideo.6 Se considera una opción terapéutica alternativa y segura en aquellos pacientes que presentan una oftalmopatía de moderada a grave, que no cumplen (o no toleran) los fármacos antitiroideos, o que rechazan o no pueden someterse a la terapia con yodo radiactivo.6 La tiroidectomía (es decir, casi total) tiene poco o ningún efecto sobre la evolución de la oftalmopatía.6 A menudo es necesario realizar una cirugía de los músculos extraoculares o de los párpados (es decir, rehabilitadora); la cirugía de párpados puede realizarse para mejorar la queratitis por exposición.6
Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico, caracterizado por un nivel bajo de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en pacientes con T4 y T3 libres en suero normales y con síntomas ausentes o mínimos de hipertiroidismo, es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo subclínico. Los individuos con TSH sérica <0,1 mU/L tienen 1) una mayor incidencia de fibrilación auricular, especialmente en las personas mayores; 2) reducción de la densidad mineral ósea; 3) aumento de las fracturas; y 4) mayor mortalidad.3 Los farmacéuticos deben tener en cuenta que muchos pacientes con hipertiroidismo subclínico están tomando L-tiroxina; una reducción de la dosis es el tratamiento más adecuado, a menos que el objetivo de la terapia sea atacar el cáncer de tiroides o los nódulos.3 La terapia está indicada para pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno (TSH sérica <0,1 mU/L), especialmente cuando hay evidencia de fibrilación auricular o reducción de la densidad mineral ósea. El yodo radiactivo I131 es el tratamiento habitual.3 En los pacientes con síntomas más leves, como el nerviosismo, se considera que merece la pena probar un tratamiento farmacológico antitiroideo (por ejemplo, el metimazol; se prefiere a la PTU, ya que puede administrarse una vez al día y tiene un mejor perfil de efectos secundarios).3
Conclusión
Los pacientes de edad avanzada suelen presentarse sin los signos y síntomas clásicos del hipertiroidismo. Los farmacéuticos deben conocer el hipertiroidismo apático en los ancianos y su comparación con el hipertiroidismo en adultos más jóvenes. La oftalmopatía infiltrativa, que causa exoftalmos -un sello distintivo de la enfermedad de Graves- debe reconocerse y tratarse como una evolución grave del trastorno.
1. Finkel R, Clark MA, Cubeddu LX, et al, eds. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:275-284.
2. Hershman JM, Hassani S, Samuels MH. Enfermedades de la tiroides. En: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al, eds. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2009:1287-1303.
3. Hipertiroidismo. Sección: Trastornos endocrinos. Tema: Trastornos de la tiroides. Merck Manuals.com. Revised June 2008.www.merckmanuals.com/professional/sec12/ch152/ch152e.html. Accessed March 18, 2011.
4. Monaghan MS, Kissinger JF, Archer J. Endocrine disorders: thyroid and adrenal conditions. En: Youngkin EQ, Sawin KJ, Kissinger JF, et al. Pharmacotherapeutics: A Primary Care Guide. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall; 2005:649-667.
5. Ellis H. Robert Graves: 1796-1852. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67(6):313.
6. Yeung SJ, Habra MA, Chiu AC. Graves’s disease. eMedicine from WebMD. Medscape.com. Actualizado: 26 de abril de 2010.http://emedicine.medscape.com/article/120619-print. Accessed March 18, 2011.
7. Dorland’s Pocket Medical Dictionary. 28th ed. New York, NY: Elsevier Saunders; 2009.
8. Cruz AA, Akaishi PM, Vargas MA, de Paula SA. Asociación entre la disfunción autoinmune tiroidea y las enfermedades autoinmunes no tiroideas. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(2):104-108.
9. Enfermedad de Grave.www.MayoClinic.com. 7 de julio de 2009.www.mayoclinic.com/health/graves-disease/DS00181. Consultado el 18 de marzo de 2011.
10. Sherman SI, Talbert RL. Trastornos de la tiroides. En: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2008:1243-1263.
11. Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, et al. Tratamiento con corticosteroides intravenosos en dosis altas para la oftalmopatía de Graves. J Endocrinol Invest. 2001;24:152-158.
12. Dickinson AJ, Vaidya B, Miller M, et al. Ensayo doble ciego, controlado con placebo de octreotida de acción prolongada (LAR) en la oftalmopatía asociada al tiroides. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(12):5910-5915.
13. Wemeau JL, Caron P, Beckers A, et al. Tratamiento con octreotida (formulación de liberación de acción prolongada) en pacientes con orbitopatía de Graves: resultados clínicos de un estudio de cuatro meses, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:841-848.
14. Stan MN, Garrity JA, Bradley EA, et al. Ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo de octreotida de liberación prolongada para el tratamiento de la oftalmopatía de Graves. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(12):4817-4824.
15. Durrani OM, Reuser TQ, Murray PI. Infliximab: un tratamiento novedoso para la oftalmopatía asociada al tiroides que amenaza la vista. Orbit. 2005;24(2):117-119.
16. Salvi M, Vannucchi G, Campi I, et al. Tratamiento de la enfermedad de Graves y la oftalmopatía asociada con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab: un estudio abierto. Eur J Endocrinol. 2007;156(1):33-40.