Orientación sobre la procalcitonina (PCT) | Medicina Interna | Centro Médico de la Universidad de Nebraska

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Antecedentes:

Hasta el 50% del uso de antimicrobianos en el ámbito hospitalario es innecesario o inapropiado.1 Por ejemplo, los virus suelen ser la causa de la bronquitis aguda pero, a pesar de ello, se prescriben antibióticos a un 80% de los pacientes.2 Asimismo, la duración del tratamiento de la mayoría de las infecciones no se ha estudiado suficientemente y es probable que la duración del tratamiento sea inadecuada.3 El uso adecuado de los antimicrobianos es esencial porque se asocian a daños en los pacientes, como la toxicidad de los fármacos, el aumento de la resistencia a los mismos y los daños colaterales, como la diarrea asociada a Clostridium diffiicile.4-6 La procalcitonina se ha evaluado como un biomarcador para ayudar al clínico en el diagnóstico y el tratamiento de la infección bacteriana. La procalcitonina se ha estudiado más a fondo en el caso de las infecciones del tracto respiratorio inferior y la sepsis, y su uso se asocia con una disminución del uso de antimicrobianos sin que empeoren los resultados clínicos.7-13

¿Qué es la procalcitonina?14-16

La procalcitonina (PCT) es un precursor de 116 aminoácidos de la calcitonina que, en circunstancias normales, es producida por las células C del tiroides. Las concentraciones séricas de PCT son normalmente <0,05 ng/mL, pero en circunstancias de inflamación sistémica, en particular la infección bacteriana, la PCT es producida en grandes cantidades por muchos tejidos del cuerpo. Es detectable en un plazo de 2 a 4 horas y alcanza su punto máximo en un plazo de 6 a 24 horas (a diferencia de la PCR, que comienza a aumentar después de 12 a 24 horas y alcanza su punto máximo a las 48 horas). 14-16 La producción de PCT no se ve afectada por la neutropenia u otros estados inmunosupresores. Los niveles de PCT son paralelos a la gravedad de la lesión inflamatoria o de la infección, lo que significa que las personas con una enfermedad más grave tienen niveles más altos. Además, la procalcitonina tiene cierta utilidad como indicador pronóstico, ya que las concentraciones séricas más elevadas están relacionadas con el riesgo de mortalidad.

La PCT tiene algunas ventajas sobre otros biomarcadores de uso clínico habitual, como la proteína C reactiva (PCR) y el recuento de glóbulos blancos. Las ventajas de la PCT sobre otros marcadores más antiguos incluyen: la especificidad para la infección bacteriana (frente a la inflamación en general), la rapidez de su aumento después de un insulto (6 horas), el rápido descenso con el control inmunológico en la infección (vida media de 24 horas), la excelente correlación con la gravedad de la enfermedad (niveles más altos en los enfermos más graves), y la falta de impacto de los estados antiinflamatorios e inmunosupresores en la producción.

¿Cuáles son las situaciones clínicas en las que la PCT puede ser útil?

  • Diferenciación de la infección bacteriana frente a la vírica del tracto respiratorio
  • Determinación de la duración del tratamiento antibiótico en las infecciones respiratorias
  • Diagnóstico, estratificación del riesgo y monitorización de la sepsis y el shock séptico
  • Monitoreo de la respuesta a la terapia antibacteriana
  • Diagnóstico de la infección sistémica secundaria postoperatoria, postrasplante de órganos y en quemaduras graves, fallo multiorgánico, y traumatismos graves
  • Diagnóstico de bacteriemia y sepsis en adultos y niños (incluidos los neonatos)
  • Diferenciar la meningitis bacteriana de la vírica
  • Diagnóstico de la afectación renal en infecciones pediátricas infecciones del tracto urinario
  • Diagnóstico de infección bacteriana en pacientes neutropénicos
  • Diagnóstico de artritis séptica

¿Cuál es el papel propuesto para la procalcitonina en Nebraska Medicine?

La procalcitonina puede utilizarse en Nebraska Medicine para ayudar a los clínicos en el diagnóstico de la infección y para apoyar las decisiones de la terapia antimicrobiana. Las decisiones relativas a la terapia antimicrobiana NO deben basarse únicamente en las concentraciones séricas de procalcitonina; la procalcitonina debe situarse en el contexto clínico de cada escenario del paciente teniendo en cuenta el lugar de la posible infección, la probabilidad de infección bacteriana, la gravedad de la enfermedad y cualquier otro dato clínico pertinente. Debe tenerse en cuenta que los niveles de PCT pueden no elevarse con infecciones localizadas (osteomielitis, absceso localizado, etc.) y una PCT negativa no debe considerarse para descartar una infección localizada.

Infección del tracto respiratorio inferior (neumonía, exacerbación de EPOC, bronquitis)

Excelente evidencia apoya el uso de la PCT para ayudar a los médicos en la gestión de antibióticos en LRTI incluyendo neumonía, exacerbaciones de bronquitis crónica, y otras infecciones variadas del tracto respiratorio inferior (bronquitis, exacerbación de asma, etc.). Un meta-análisis de 8 estudios con 3431 pacientes encontró que el uso de la PCT en la IVR resultó en una disminución del 31% en las prescripciones de antibióticos y una disminución en la duración de los antibióticos de 1,3 días.17

Uso recomendado: En base a esta evidencia se sugiere que a los pacientes considerados en riesgo de IVR bacteriana o a los que se les inicien antibióticos se les mida el valor de la PCT al ingreso y cada 2-3 días posteriormente. La interpretación de los valores se indica a continuación en los algoritmos 1 y 2.

Algoritmo 1: Valor de la PCT inicial de la IVRI

Algoritmo de uso inicial de antibióticos de la IVRI

Algoritmo 2: Algoritmo de seguimiento del valor de la PCT de la LRTI

Algoritmo de seguimiento de la PCT de la LRTI

Sepsis (SIRS, sepsis, sepsis grave, shock séptico)

Se han realizado varios ensayos aleatorios que evalúan la utilidad de los niveles de la PCT para guiar el tratamiento antibiótico. Éstos se han resumido en 3 revisiones sistemáticas/meta-análisis independientes que muestran una disminución de la exposición a los antimicrobianos del 19-38% sin que se produzcan aumentos en la mortalidad, la duración de la estancia o la recaída/infección persistente.18-20 La mayoría de los estudios en sepsis han evaluado el uso de la PCT para suspender los antibióticos, aunque un gran ensayo utilizó los niveles de PCT para ayudar en la decisión de iniciar el tratamiento.7 Debido a la escasez de datos, la decisión de iniciar el tratamiento en la UCI debe basarse en la gravedad de la enfermedad y en la evaluación clínica de la probabilidad de infección, y la PCT debe utilizarse como complemento para ayudar a tomar la decisión de iniciar los antibióticos. Existen pruebas mucho más rigurosas que apoyan el uso de la PCT para suspender los antibióticos.

Los niveles de PCT que no disminuyen o que aumentan son fuertes indicadores de pronóstico negativo de la falta de control de la infección por el sistema inmunitario del huésped y/o los antibióticos. Por lo general, se ha recomendado que se inicien más procedimientos de diagnóstico/imagen o antibióticos de más amplio espectro en función de un valor creciente. Un gran ensayo publicado recientemente pone en duda esta práctica. Este ensayo utilizó valores de PCT de >1 µg/L como «alerta» para sugerir la ampliación del tratamiento y la realización de más pruebas de imagen.21 No encontró ningún beneficio en cuanto a la mortalidad y se asoció con un aumento de la duración de la estancia en la UCI y en el respirador. No está claro qué procesos deben iniciarse a partir de un aumento de la PCT, pero no se recomienda la ampliación rutinaria de la terapia. Recomendamos una reevaluación cuidadosa del paciente en busca de otros focos/fuentes de infección o evidencia de patógenos resistentes y que las decisiones relativas a las intervenciones adicionales se tomen en base a esta evaluación.

Uso recomendado: En base a la información anterior, se recomienda que a los pacientes ingresados en la UCI con presunta sepsis/shock séptico/etc. se les extraiga la PCT al ingreso y que se repita la PCT en los 2 días siguientes. Las decisiones relativas a la terapia antibiótica pueden tomarse basándose en la dinámica de la PCT, los datos de los cultivos y los datos clínicos específicos del paciente. Se pueden extraer más valores de PCT a discreción del médico.

Algoritmo 3: Valor inicial de la PCT en sepsis

Algoritmo de uso inicial de antibióticos en sepsis

Algoritmo 4: Seguimiento de la PCT de la sepsis

Seguimiento del uso de antibióticos de la PCT de la sepsis

Cómo se pedirá y notificará la procalcitonina:

La procalcitonina estará disponible las 24 horas del día y se ejecutará según sea necesario. Los resultados de las órdenes de estado estarán disponibles en 90 minutos, mientras que los resultados de las pruebas rutinarias estarán disponibles durante el mismo turno (normalmente entre 2 y 4 horas). Un valor de = 0,1 µg/L se marcará como elevado. La interpretación debe basarse en el contexto clínico y en los algoritmos disponibles en el sitio web de administración de antimicrobianos. El comentario específico incluido en el informe del laboratorio se incluye a continuación:

Normal: <0,1 ng/mL (lactantes >72 horas – adultos)

Sospecha de infección del tracto respiratorio inferior:

0,1 – 0,25 ng/mL – Baja probabilidad de infección bacteriana; se desaconsejan los antibióticos. >0,25 ng/mL – Mayor probabilidad de infección bacteriana; se recomienda el uso de antibióticos.

Sospecha de sepsis: considere encarecidamente el inicio de antibióticos en todos los pacientes inestables.
0,1 – 0,5 ng/mL – Baja probabilidad de sepsis; se desaconseja el uso de antibióticos.
>0,5 ng/mL – Mayor probabilidad de sepsis; se recomienda el uso de antibióticos.
>2,0 ng/mL – Alto riesgo de sepsis/shock séptico; se recomienda encarecidamente el uso de antibióticos.

Las decisiones sobre el uso de antibióticos no deben basarse únicamente en los niveles de procalcitonina. Si se administran antibióticos, debe repetirse la prueba de procalcitonina cada 2 ó 3 días para considerar el cese temprano de los antibióticos. La PCT es un biomarcador dinámico y es más útil cuando se analizan las tendencias a lo largo del tiempo en compañía de otros datos clínicos. La interpretación debe basarse en el contexto clínico y en los algoritmos disponibles en el sitio web de administración de antimicrobianos.

Interpretación general de la PCT:

Sepsis: Los niveles de PCT de >2,0 µg/L predicen sepsis y los niveles de >10 µg/L indican un probable shock séptico. La sensibilidad y especificidad de la PCT para el diagnóstico de sepsis ha variado según la población y las enfermedades subyacentes. Se ha demostrado que los niveles más altos de PCT se asocian a un peor pronóstico, pero en general no se han sumado a sistemas de puntuación clínica bien validados como APACHE o SAPS.

Niños con fiebre en urgencias: en los estudios se ha encontrado que valores de PCT de >2,0 µg/L hacen mucho más probable una infección grave, mientras que valores de <0,5 µg/L hacen mucho menos probable una infección grave. Los valores entre 0,5 y 2,0 µg/L son equívocos y generalmente no son útiles. Considere la posibilidad de repetir en 6-12 horas en lugar de iniciar la terapia en función del juicio clínico. Las decisiones sobre la administración de antibióticos en pacientes recién nacidos deben basarse en el juicio clínico.

Meningitis bacteriana: Los niveles de <0,5 µg/L hacen que la meningitis bacteriana sea muy poco probable. La mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana tienen niveles de PCT mucho más elevados (>5 µg/L).

Afectación renal en infecciones urinarias pediátricas: Los valores de PCT de >0,5 µg/L tienen una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 80-90% para la afectación renal en pacientes pediátricos con ITU.

¿Cuáles son las limitaciones de la procalcitonina?

Los resultados falsos positivos y falsos negativos pueden ocurrir con cualquier prueba y el contexto clínico debe guiar la interpretación de los resultados de la PCT.

Situaciones en las que las elevaciones de PCT pueden deberse a una causa no bacteriana:

  • Newborns (<48-72 hours; after 72 interpret levels as usual)
  • Massive stress (severe trauma, surgery, cardiac shock, burns)
    • In absence of infection PCT levels trend down after inciting event
  • Treatment with agents which stimulate cytokines (OKT3, anti-lymphocyte globulins, alemtuzumab, IL-2, granulocyte transfusion)
  • Malaria and some fungal infections
  • Prolonged, severe cardiogenic shock or organ perfusion abnormalities
  • Some forms of vasculitis and acute graft vs. host disease
  • Paraneoplastic syndromes due to medullary thyroid and small cell lung cancer
  • Significantly compromised renal function, especially ESRD/hemodialysis

Key Principles of PCT Interpretation:

Clinicians should consider the increased cost associated with the use of additional tests. El coste de la PCT es aproximadamente el doble que el de la PCR, pero proporciona un mayor valor clínico en el manejo global del paciente, especialmente cuando se utiliza para determinar el cese de los antibióticos. Un análisis de coste-beneficio del uso de la PCT en la UCI descubrió que el ahorro de costes o el aumento del coste de la atención dependía de la frecuencia con la que se utilizaba la PCT y del coste de los antibióticos que se suspendían.19 Cualquier ahorro de costes mediante el uso de la PCT se realizará a través de la disminución del uso de antibióticos y, presumiblemente, de la disminución de las complicaciones del uso de antibióticos (infección por C. difficile, toxicidad de los fármacos, etc.)

Interpretar en el contexto clínico del paciente. Por ejemplo, a los pacientes con shock séptico no se les deben suspender los antibióticos basándose en una PCT normal. Los pacientes con elevaciones leves de la PCT que no presentan signos o síntomas de infección pueden ser vigilados estrechamente.

  • Se prefieren las mediciones seriadas y proporcionan información más útil. Por ejemplo, los pacientes que se encuentran en las primeras fases de la infección pueden tener un valor de PCT normal. Los pacientes que tienen niveles de PCT persistentemente normales es poco probable que tengan una infección bacteriana. Los pacientes con otros eventos inflamatorios, como una cirugía mayor, que tienen niveles de PCT que disminuyen constantemente, a menudo no necesitan antibióticos.
  • Considere la dinámica de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con un traumatismo grave sin infección deberían tener niveles de PCT que disminuyan de forma constante. También los pacientes con PCT en aumento sugieren que hay una falta de control de la infección. También los pacientes con infecciones graves (neumonía bacteriémica) generalmente tardarán más en normalizar los niveles de PCT.
  • Tenga en cuenta las condiciones que pueden afectar a los niveles de PCT. Por ejemplo, se espera que un paciente con peritonitis que vuelve al quirófano para un lavado tenga un aumento transitorio del valor de la PCT en el postoperatorio, pero debería seguir una tendencia a la baja si la infección está adecuadamente controlada.
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